術(shù)前應(yīng)用艾司奧美拉唑?qū)ξ覆績?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相關(guān)出血的影響研究

易 健，桂 冠，張善金

（宜春市人民醫(yī)院，江西 336000）

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率為消化道惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。相關(guān)學(xué)者指出，癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療是降低癌癥患者病死率及提高生存率的重要策略，因而對早期胃癌、癌前病變以及良性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡診治對改善患者預(yù)后及提高生存質(zhì)量極為重要。近年來內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低的胃早癌、癌前病變及胃良性腫瘤治療中的應(yīng)用在我國正在逐漸得到普及和認(rèn)可［2-3］。但ESD切除范圍較大，相關(guān)性出血風(fēng)險較高，極大地影響患者的康復(fù)進程［4］。因此，臨床常于ESD術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低延遲性出血的風(fēng)險，但目前國內(nèi)關(guān)于術(shù)前使用PPI對ESD術(shù)中出血影響的報道仍然罕見［5］。基于此，本次選取132例于本院行ESD的患者作為研究對象，觀察術(shù)前應(yīng)用艾司奧美拉唑?qū)ξ窫SD相關(guān)性出血及術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的影響，為降低ESD術(shù)中出血風(fēng)險提供更多實踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2021年2月于本院行ESD的患者132例作為此次的研究對象，通過隨機數(shù)字表法將所有患者分為實驗組和對照組各66例。對照組男36例，女30例，年齡20～65歲，平均年齡（54.63±9.83）歲，其中早期胃癌18例，癌前病變31例，胃良性腫瘤17例；病灶平均面積（4.27±2.09）cm2；病灶部位：胃底13例，胃體31例，胃竇22例；病變形態(tài)：隆起型23例，平坦型29例，凹陷型14例。實驗組男39例，女27例，年齡29～63歲，平均年齡（56.28±9.21）歲，其中早期胃癌21例，癌前病變29例，胃良性腫瘤16例；病灶平均面積（4.66±2.18）cm2；病灶部位：胃底14例，胃體34例，胃竇18例；病變形態(tài)：隆起型21例，平坦型30例，凹陷型15例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。此次研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查確認(rèn)具有手術(shù)指征［6］：早期胃癌（局限于黏膜層SM1并排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；胃高級別上皮內(nèi)瘤變；廣基息肉（直徑大于2 cm）；黏膜下良性腫瘤。②患者及家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周內(nèi)服用過抗酸藥物；②合并重要臟器疾?。虎酆喜⒛δ苷系K；④有胃部手術(shù)史；⑤合并免疫功能障礙；⑥對研究所用藥物有過敏史；⑦合并意識障礙或有精神疾病史。

1.3 治療方法 兩組患者均行ESD治療：經(jīng)內(nèi)鏡確認(rèn)病變部位，并通過超聲探頭確定病灶深度后，以美藍(lán)或0.1%～0.4%靛胭脂對病灶部位進行染色，并延病灶外緣0.5 cm處進行電凝標(biāo)記。延標(biāo)記點外側(cè)向病變黏膜下多點注射生理鹽水和美藍(lán)的混合液，將病灶抬起使其與肌層分離。利用針式切開刀延標(biāo)記點繞病灶切開黏膜，配合末端絕緣手術(shù)刀進行切開并完整剝離病灶部位，剝離過程中需保持病灶部位始終與肌層分離。術(shù)中如見創(chuàng)面小血管滲血需及時進行電凝止血，預(yù)防遲發(fā)性出血和穿孔。ESD術(shù)后及術(shù)后3 d予以對照組患者注射用艾斯奧美拉唑鈉靜脈滴注，40 mg/次，2次/d，3 d后改為艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊口服治療，20 mg/次，1次/d，連續(xù)治療至術(shù)后28 d。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)前1 d予以患者注射用艾斯奧美拉唑鈉靜脈滴注，40 mg/次，2次/d，術(shù)后用藥方案同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中情況 記錄兩組患者術(shù)中急性出血情況及手術(shù)時間。術(shù)中急性出血是指經(jīng)內(nèi)鏡下初步止血后創(chuàng)面仍有滲血或噴射性出血，且維持1 min以上。

1.4.2 胃液pH值 于ESD術(shù)中抽取胃液檢測pH值，并于術(shù)后3 d和28 d復(fù)查胃鏡時抽取胃液檢測pH值。

1.4.3 延遲出血情況 依據(jù)患者大便性狀及隱血試驗判斷術(shù)后是否有延遲出血情況。

1.4.4 創(chuàng)面恢復(fù)情況 分別于術(shù)后3 d和28 d復(fù)查胃鏡，觀察患者手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)情況，計算創(chuàng)面縮小面積，并對手術(shù)創(chuàng)面進行Forrest分級［7］。Forrest分級標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級：創(chuàng)面有活動性的出血；Ⅱ級：創(chuàng)面有血管的顯露或者新鮮的血凝塊；Ⅲ級：創(chuàng)面完全停止出血，提示創(chuàng)面處在恢復(fù)愈合期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，進行χ2檢驗；等級資料進行秩和檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 實驗組患者平均手術(shù)時間為（76.52±18.69）min，對照組患者平均手術(shù)時間為（81.23±20.31）min，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組胃液pH值變化比較 術(shù)中實驗組患者胃液pH值高于對照組（P＜0.05），術(shù)后3 d和28 d兩組患者胃液pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者胃液pH值變化比較（±s）

表1 兩組患者胃液pH值變化比較（±s）

與同組術(shù)中比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3 d比較，#P＜0.05；與對照組比較，a P＜0.05

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2.3 兩組出血情況比較 實驗組患者術(shù)中急性出血率為3.03%，低于對照組患者的12.12%（P＜0.05），兩組患者術(shù)后延遲出血率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)中急性出血經(jīng)內(nèi)經(jīng)止血后均已成功止血，無中斷手術(shù)病例；兩組術(shù)后延遲出血患者經(jīng)止血處理后大便性狀及隱血試驗均已恢復(fù)正常。

表2 兩組患者出血情況比較 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面情況比較 術(shù)后3 d，實驗組創(chuàng)面恢復(fù)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后28 d，兩組患者均為Ⅲ級創(chuàng)面（P＞0.05）；實驗組患者術(shù)后3 d創(chuàng)面面積小于對照組（P＜0.05），術(shù)后28 d兩組間創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3和表4。

表3 兩組患者術(shù)后3 d創(chuàng)面Forrest分級比較

表4 兩組術(shù)后3 d和28 d創(chuàng)面面積比較（±s）cm2

表4 兩組術(shù)后3 d和28 d創(chuàng)面面積比較（±s）cm2

與對照組比較，a P＜0.05

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3 討論

胃癌在我國的發(fā)病率極高，大部分早期胃癌行根治性治療后患者的5年生存期超過90%，而進展期胃癌手術(shù)切除后5年生存期仍低于30%［8］。因此對早期胃癌及癌前病變的及時治療是降低胃癌患者病死率的主要策略。近年來，ESD技術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，被廣泛地用于消化道早癌、癌前病變、癌前疾病和黏膜下腫瘤的臨床治療［9-10］。但因ESD一次性切除范圍較大，且多深達血管豐富的黏膜下層及基層，患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)性出血風(fēng)險較大，甚至出現(xiàn)失血性休克，威脅患者生命安全［11-12］。為預(yù)防臨ESD術(shù)后延遲出血，臨床多于術(shù)后予以患者PPI治療，但關(guān)于術(shù)前使用PPI對術(shù)中出血影響的相關(guān)研究較少［13］。

凝血機制的激活及血小板聚集過程均高度依賴機體環(huán)境的酸堿度，只有在pH值＞6時，血小板才可有效聚集為穩(wěn)定血栓。因胃酸影響，胃內(nèi)pH值較低，血小板難以正常聚集，且胃蛋白酶原大量轉(zhuǎn)化成胃蛋白酶，對新生血栓的溶解作用較強，導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)面難以及時止血［14-15］。ESD術(shù)中剝離面積較大，偶會損傷較粗的血管導(dǎo)致術(shù)中急性出血，且在胃內(nèi)酸性環(huán)境下難以及時止血，嚴(yán)重影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時間，甚至導(dǎo)致手術(shù)終止轉(zhuǎn)往外科止血。此次研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)中胃內(nèi)pH值明顯高于對照組，且術(shù)中出血率遠(yuǎn)低于對照組，說明術(shù)前使用艾司奧美拉唑能有效降低患者術(shù)中胃內(nèi)pH值，降低術(shù)中出血率。這是因為艾司奧美拉唑作為臨床常用的PPI制劑，可阻斷胃壁細(xì)胞內(nèi)H+-K+交換，抑制胃液生成，提升胃內(nèi)pH值，使血小板能有效聚集［16］。同時，當(dāng)胃內(nèi)pH值＞6時，胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化作用受到抑制，且胃蛋白酶活性喪失，有利于新生血栓的形成［17］。因此，在術(shù)前應(yīng)用艾司奧美拉唑使胃內(nèi)提前達到適宜的手術(shù)環(huán)境，可增強患者機體的凝血功能，在術(shù)中電切電凝過程中有效避免急性出血的發(fā)生。

PPI制劑對患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)也有較好的促進作用。本次研究顯示，術(shù)后3 d實驗組患者手術(shù)創(chuàng)面優(yōu)于對照組，術(shù)后28 d時兩組創(chuàng)面恢復(fù)情況無明顯差異，說明術(shù)前應(yīng)用艾司奧美拉唑能有效加快患者術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)。相較于術(shù)后用藥的患者，術(shù)前使用艾司奧美拉唑可提前抑制胃酸分泌，防止術(shù)后胃酸對手術(shù)創(chuàng)面的刺激損傷，加快創(chuàng)面恢復(fù)速度［18］。而術(shù)后使用艾司奧美拉唑的患者用藥后還需一定時間才能發(fā)揮藥效，因而在術(shù)后短期內(nèi)其手術(shù)創(chuàng)面的恢復(fù)不如術(shù)前用藥患者。但規(guī)范手術(shù)步驟、術(shù)中精細(xì)操作避免對重要血管造成不必要的損傷仍是降低ESD術(shù)中和術(shù)后相關(guān)出血風(fēng)險及加快創(chuàng)面恢復(fù)的主要手段。研究顯示，術(shù)前應(yīng)用艾司奧美拉唑可顯著降低術(shù)中急性出血風(fēng)險，而對術(shù)后延遲出血的預(yù)防效果與常規(guī)術(shù)后用藥方案差異并不明顯，但此僅為初步研究結(jié)果，部分結(jié)果可能存在一定偏差，仍需擴大研究樣本進行深入探討加以驗證。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用艾司奧美拉唑可提升患者ESD術(shù)中胃部酸堿度，降低術(shù)中相關(guān)性出血風(fēng)險，加快患者術(shù)后恢復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。