單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較

郭衛(wèi)東，張小平，鮑小明，閆 康，喬歡歡，趙海恩，董 鑫，廖 博

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西西安 710038）

腰椎間盤突出癥是一種最為常見的脊柱退行性疾病，當其引起的腰腿痛經(jīng)保守治療無效時，需行外科手術(shù)治療[1]。顯微鏡下椎板開窗髓核摘除術(shù)是最經(jīng)典的手術(shù)方案，然而，開放性椎板切除術(shù)可能導(dǎo)致小關(guān)節(jié)損傷較大，同時手術(shù)中對椎旁肌的剝離和牽引可導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌萎縮、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已被成熟應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥[3]。然而，經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)因其工作和視野通道同軸，手術(shù)效率及減壓范圍有限，尤其在巨大突出和游離脫垂的椎間盤突出病例中，經(jīng)常會出現(xiàn)手術(shù)失敗的案例[4]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy, UBE）通過在棘突同側(cè)分別建立觀察操作通道，觀察通道位于頭側(cè)顯露手術(shù)視野，工作通道位于尾側(cè)，應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)器械進行減壓。與顯微鏡下椎板開窗髓核摘除術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，而且可達到一致的手術(shù)效果；與單軸內(nèi)鏡相比，工作效率提高，且透視次數(shù)減少[5]。本研究對我科2018 年7 月-2020 年7 月采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡和顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥87 例患者進行回顧性分析，旨在明確UBE 治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點，為應(yīng)用該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究收集病例總數(shù)87 例，其中UBE 組42 例，顯 微 鏡 組45 例。UBE 組 男22 例，女20 例，年 齡（37.5±12.25）歲，術(shù)前CT 和MRI 顯示突出節(jié)段L3/49 例，L4/517 例，L5/S116 例，均 為 單 節(jié) 段。顯 微 鏡 組男23 例，女22 例，年齡（41.5±11.73）歲，術(shù)前CT 和MRI 顯示突出節(jié)段L3/47 例，L4/520 例，L5/S118 例，均為單節(jié)段。兩組患者年齡、性別及手術(shù)節(jié)段術(shù)前基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料的比較Tab. 1 Comparison of general data between UBE group and microscope group （n=87，±s）

表1 兩組一般資料的比較Tab. 1 Comparison of general data between UBE group and microscope group （n=87，±s）

組別UBE顯微鏡χ2/t P年齡(歲)37.5±12.25 41.5±1.73 t=-1.549 0.125性別男22 23 χ2=0.014 0.906女20 22手術(shù)節(jié)段L4/5 9 7 χ2=0.508 0.776 L4/5 17 20 L5/S1 16 18

納入標準：①臨床表現(xiàn)以下肢放射痛或麻木為主，伴或不伴腰痛及下肢感覺、肌力障礙；②影像學(xué)檢查表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎間盤突出，癥狀體征與影像學(xué)資料相符；③經(jīng)保守治療3月癥狀無緩解或者加重者，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）＞30%。

排除標準：①合并腰椎滑脫（Meyerding Ⅱ級及以上）及腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)；②既往有病變節(jié)段手術(shù)、感染、腫瘤等其他疾?。虎坌g(shù)前明確手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 UBE 組手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后取俯臥位，墊硅膠墊使腹部懸空，雙側(cè)上肢外展上舉放置于支臂板上，調(diào)整手術(shù)床角度使責任間隙垂直于地面。術(shù)前C 形臂透視體表定位，定位責任間隙。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。以責任間隙為中心，中線旁1 cm，距離責任椎間隙頭端1.5 cm 做一4 mm 縱形切口(觀察通道)，放置關(guān)節(jié)鏡(史賽克，直徑4 mm，30°)，距離責任椎椎間隙尾端1.5 cm 做一7 mm 縱形切口(工作通道)，放置手術(shù)器械(等離子射頻、磨鉆、椎板咬骨鉗等)。全層切開皮膚、皮下組織及筋膜，工作通道放置軟組織擴張管，鈍性分離椎板上下緣軟組織。觀察通道置入關(guān)節(jié)鏡，打開灌注系統(tǒng)(沖洗液為生理鹽水)。以棘突椎板交界處為解剖標志，用等離子射頻電刀沿棘突椎板交界處向外分離，完整顯露椎板窗后，用磨鉆及椎板咬骨鉗處理椎板上下邊緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，咬除部分黃韌帶，顯露神經(jīng)根硬膜，以神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊牽向中線，髓核鉗摘除髓核，神經(jīng)剝離子沿神經(jīng)根走形方向探查神經(jīng)根及硬膜囊松弛，硬膜囊搏動恢復(fù)，標志著減壓徹底后，撤除內(nèi)鏡及手術(shù)器械。兩切口各縫合1 針，無菌輔料包扎，術(shù)畢。對于術(shù)前影像學(xué)資料顯示的髓核脫出并向頭尾端游離，根據(jù)游離方向可適當擴大頭尾側(cè)椎板的咬除范圍，但應(yīng)避免過度向外側(cè)咬除上下關(guān)節(jié)突，以免導(dǎo)致術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的破壞。

1.2.2 顯微鏡組手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后取俯臥位，墊硅膠墊使腹部懸空，雙側(cè)上肢外展上舉放置于支臂板上，調(diào)整手術(shù)床角度使責任間隙垂直于地面。術(shù)前C形臂透視體表定位，定位責任間隙。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。以責任間隙為中心，后正中做一2 cm 長縱行切口，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，骨膜下剝離椎旁肌肉，顯露椎板窗。顯微鏡下用椎板咬骨鉗切除部分椎板上下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶附著點，咬除黃韌帶，顯露神經(jīng)根硬膜，以神經(jīng)拉鉤保護神經(jīng)根及硬膜囊，髓核鉗摘除髓核，神經(jīng)剝離子探查松解神經(jīng)根及硬膜囊松弛度，硬膜囊搏動恢復(fù)，確認減壓充分。生理鹽水沖洗，放置引流，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 麻醉清醒后6 h 進食。術(shù)后給予消腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～5 d，圍手術(shù)期未使用抗生素。術(shù)后12 h 后可佩戴腰圍適當下地活動，避免久坐及腰部劇烈活動。術(shù)后佩戴腰圍4～6 周。

1.3 觀察指標

記錄患者基本信息、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等情況；分別記錄比較術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個月、術(shù)后12 個月患者的VAS 評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）及術(shù)后1 年改良MacNab 療效，評估手術(shù)效果及患者恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，術(shù)前后各時間點比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

87 例均順利完成手術(shù)，均獲隨訪，隨訪時間12～16 個 月[（13.3±1.18）個 月]。 UBE 組 手 術(shù) 時 間（57.12±6.35）min，術(shù)中出血量（29.31±3.62）mL；顯微 鏡 組 手 術(shù) 時 間（62.21±7.09）min，術(shù) 中 出 血 量（51.77±8.43）mL，UBE 組手術(shù)時間及術(shù)中出血量低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。兩組患者在術(shù)后3 d、1 個月、12 個月腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分、ODI 指數(shù)較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d 腰痛VAS 評分和術(shù)后1 個月ODI 指數(shù)，UBE 組低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他時間點隨訪腰痛VAS 評分、腿痛VAS評分和ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。末次隨訪改良MacNab 標準療效評定：UBE 組優(yōu)32 例，良7 例，可3 例，優(yōu)良率92.9%（39/42）；顯微鏡組優(yōu)31 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率91.1%（41/45）。UBE 組2例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂（破口＜5 mm），均未行硬膜縫合，術(shù)后無頭痛不適，無腦脊液漏；1 例術(shù)后出現(xiàn)類脊髓高壓反應(yīng)，麻醉復(fù)蘇后表現(xiàn)為會陰區(qū)疼痛，血壓170/100 mmHg，心率140 次/min，2 h 后癥狀自行緩解；2 例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根支配區(qū)麻木感，肌力正常,給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后，癥狀逐漸減輕,術(shù)后1 個月麻木感完全消失。顯微鏡組3 例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂（1 例術(shù)中行硬膜縫合），術(shù)后無頭痛不適，無腦脊液漏；1 例術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合；1例術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)根支配區(qū)麻木感，肌力正常，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，癥狀逐漸減輕，術(shù)后1個月麻木感完全消失。典型病例見圖1。

圖1 UBE 治療腰椎間盤突出癥的影像資料Fig.1 The imaging data of lumbar disc herniation in UBE group

表2 兩組患者手術(shù)時間及出血量比較Tab. 2 Comparison of operation time and estimated blood loss between UBE group and microscope group （n=87，±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間及出血量比較Tab. 2 Comparison of operation time and estimated blood loss between UBE group and microscope group （n=87，±s）

組別UBE 組顯微鏡組t P手術(shù)時間（min）57.12±6.35 62.21±7.09-3.518 0.001出血量（mL）29.31±3.62 51.77±8.43-15.944＜0.001

表3 兩組患者手術(shù)前后時間點VAS 評分和ODI 比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI between UBE group and microscope group before operation and each follow-up time point（n=87，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后時間點VAS 評分和ODI 比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI between UBE group and microscope group before operation and each follow-up time point（n=87，±s）

腰痛P腿痛P ODI P項目術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個月術(shù)后12個月術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個月術(shù)后12個月術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后12個月UBE 5.09±0.83 2.02±0.63 1.63±0.50 1.36±0.51＜0.001 7.11±0.77 1.72±0.64 1.45±0.52 1.27±0.46＜0.001 60.18±7.35 25.40±2.67 12.54±1.81 0.001顯微鏡5.64±0.92 3.63±0.92 2.01±0.66 1.54±0.52＜0.001 7.39±0.71 1.81±0.60 1.36±0.50 1.18±0.40＜0.001 56.90±6.41 30.02±2.97 13.54±1.96 0.014 P 0.161＜0.001 0.152 0.416 0.921 0.737 0.682 0.631 0.279 0.001 0.220

3 討 論

3.1 UBE 治療腰椎間盤突出癥的可行性

腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療方式中，顯微鏡下髓核摘除術(shù)作為一種標準手術(shù)方案被廣泛應(yīng)用，然而，因術(shù)中需要對椎旁肌的解剖顯露，術(shù)后腰痛和腰椎術(shù)后失敗綜合征發(fā)生率較高[6]。經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡技術(shù)存在術(shù)中透視較多、學(xué)習(xí)曲線陡峭、手術(shù)效率低及減壓范圍有限等缺點[7]。UBE 是開放脊柱手術(shù)和內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)的結(jié)合[8]，也可理解為在傳統(tǒng)手術(shù)理念的指導(dǎo)下進行的內(nèi)鏡手術(shù)，既可避免術(shù)中椎旁肌肉的剝離，又可不受限制使用傳統(tǒng)手術(shù)器械，近年在腰椎間盤突出的治療中應(yīng)用越來越廣。

3.2 UBE 治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢

UBE 借助內(nèi)鏡將視野拉入椎管，高清的攝像系統(tǒng)統(tǒng)能清晰地顯示硬膜囊、神經(jīng)、硬膜外靜脈叢，在充分減壓的同時，顯著降低神經(jīng)損傷的風險[9]。UBE 和顯微鏡下椎板開窗術(shù)相比，小關(guān)節(jié)的損傷率較低[10]，究其原因，UBE 可借助于內(nèi)鏡30°的可視角，在關(guān)節(jié)突下插入器械進行減壓操作，在保證充分減壓的同時，避免了過多的小關(guān)節(jié)切除。UBE 使用傳統(tǒng)手術(shù)器械進行手術(shù)，保證手術(shù)高效的同時，可以獲得與傳統(tǒng)手術(shù)一致的臨床效果[11-12]。UBE 與顯微鏡下髓核摘除術(shù)手術(shù)原理類似，因此，UBE 減壓技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對較淺[13]。MERTER 等[14]75 例前瞻性研究表明，UBE 和椎間孔鏡手術(shù)相比，輻射暴露量明顯較低。

本研究結(jié)果顯示，UBE 組手術(shù)時間及術(shù)中出血量低于顯微鏡組，術(shù)后3 d 腰痛VAS 評分和術(shù)后1 個月ODI 指數(shù)，UBE 組低于顯微鏡組，其原因可能與術(shù)中無需剝離椎旁肌肉、較少的去骨量和持續(xù)灌洗有關(guān)。UBE 技術(shù)和顯微鏡組末次隨訪時ODI 指數(shù)、改良MacNab 及手術(shù)并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異，表明UBE技術(shù)可達到與顯微鏡下髓核摘除術(shù)一致的臨床效果，值得進一步開展和推廣。

3.3 UBE 操作要點

①UBE 以上位椎體棘突與椎板下緣的交界處為減壓起始靶點，此位置位于多裂肌三角內(nèi)，有天然的脂肪間隙，可迅速創(chuàng)建出初始工作空間[15]；以棘突與椎板交界為解剖標志，可防止術(shù)者丟失空間感，避免“迷路”現(xiàn)象的發(fā)生。②UBE 術(shù)中借助30°內(nèi)鏡可視角，潛行減壓，避免關(guān)節(jié)過度破壞，防止小關(guān)節(jié)破壞過多導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)定[16]。③維持術(shù)野的清晰在UBE 術(shù)中極為關(guān)鍵，HONG 等[17]建議保持水壓在2.41 mmHg 和22.83 mmHg 之間，本課題組的經(jīng)驗是在手術(shù)中水流不暢時，不要單純通過擠壓鹽水袋或過度抬高鹽水高度增加水流速，而應(yīng)該檢查操作通道深筋膜是否完全切開，或通過拉鉤來保持水流通暢。另外，術(shù)中肌肉松弛程度過低及血壓過高會導(dǎo)致術(shù)野不清，建議深度肌松，盡量使收縮壓控制于90～110 mmHg。

3.4 UBE 常見的并發(fā)癥及預(yù)防

UBE 常見的并發(fā)癥包括硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等，并發(fā)癥平均發(fā)生率為6.7%（0～3.8%），其中最常見的并發(fā)癥是硬膜囊撕裂[18]。其原因可能與鹽水灌洗導(dǎo)致的硬膜囊褶皺有關(guān)，缺乏內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者早期可能會將硬膜囊褶皺處誤認為硬膜囊背側(cè)軟組織進行咬除。硬膜囊撕裂口較小時，無需修補；硬膜囊撕裂口較大時，借助于特殊的修補工具，在內(nèi)窺鏡下直接修補硬膜是可能的[19]，但技術(shù)要求很高。鏡下修補較困難時，建議盡快結(jié)束手術(shù)或改換為切開顯微鏡下手術(shù)，防止硬膜囊內(nèi)過度灌洗導(dǎo)致類脊髓高壓等并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，既具有內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，又具有開放手術(shù)器械靈活性高、減壓效率高的優(yōu)勢，可在臨床應(yīng)用及推廣。