成人股骨頭無(wú)菌性壞死與交通事故因果關(guān)系分析

劉 磊 胡青青 張新才 牛晨凱

天津迪安司法鑒定中心，天津 300100

一、案例展開(kāi)

（一）簡(jiǎn)要案情

被鑒定人顧某，男，52歲。2018年10月30日駕駛二輪摩托車(chē)與小型面包車(chē)相撞，造成顧某受傷，兩車(chē)損壞的交通事故。2018年11月2日CT片示“腰4、5左側(cè)橫突、左側(cè)骶骨翼、左恥骨上支、股骨大結(jié)節(jié)骨折；左髖臼、左恥骨下支粉碎性骨折，左股骨頭、股骨頸骨折，左髖關(guān)節(jié)脫位”，后2018年11月30日于某醫(yī)院行“靜脈全麻麻醉下左髖臼陳舊粉碎骨折并脫位、股骨頸陳舊骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后康復(fù)出院。2021年2月19日X片示“左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死”。2020年4月30日于某鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，左髖關(guān)節(jié)處的傷殘等級(jí)鑒定為：左髖關(guān)節(jié)功能喪失25%以上，構(gòu)成十級(jí)傷殘。2021年10月22日某法院委托我中心對(duì)“顧某左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死與2018年10月30日交通事故受傷的因果關(guān)系”進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

2018年10月30日至2018年11月2日某醫(yī)院住院病歷記載：個(gè)人史：吸煙20年，日1包，少量飲酒。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。入院情況：患者主因車(chē)禍致多發(fā)外傷1小時(shí)入院。查體：左側(cè)骶部壓痛，左髖部壓痛，腫脹畸形。雙側(cè)Babinski征陰性。診療經(jīng)過(guò)：給予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)?；颊邆麆?shì)嚴(yán)重、情況復(fù)雜，我院多方會(huì)診建議患者轉(zhuǎn)院治療，家屬商議后決定轉(zhuǎn)院。出院診斷：1.創(chuàng)傷性休克；2.胸外傷，多發(fā)肋骨骨折，兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)血?dú)庑?，左?cè)皮下氣腫；3.肩胛骨骨折；4.骨盆骨折，左側(cè)恥骨上下支，坐骨及恥骨聯(lián)合骨折；5.左側(cè)股骨近端粉碎性骨折，左側(cè)髖骨粉碎性骨折，左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；6.第1腰椎及第3腰椎椎體壓縮性骨折，第1腰椎層面骨性椎管狹窄，第4、5腰椎橫突骨折，骶骨左側(cè)骨折；7.腹外傷，降結(jié)腸損傷，腹腔積液；8.左足皮裂傷，左內(nèi)外踝骨折。

2018年11月2日至2018年12月11日某醫(yī)院住院病歷記載：個(gè)人史：吸煙多年，平均1包/日，未戒煙。少量飲酒。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。入院情況：患者主因“胸背部、腰部、左髖部撞傷，疼痛，不敢用力呼吸，活動(dòng)受限3天”而入院。查體：左髖腫脹，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，左大粗隆處壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)拒動(dòng)。診療經(jīng)過(guò)：患者入院后予ICU監(jiān)護(hù)治療，2018年11月30日在靜脈全麻麻醉下行左髖臼陳舊粉碎骨折并脫位、股骨頸陳舊骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［術(shù)中見(jiàn)斷裂肌肉及破裂關(guān)節(jié)囊連帶左髖臼后壁粉碎骨折塊向上移位3cm，股骨頭游離脫出于髖臼外后側(cè)，有小部分缺損，清理髖臼細(xì)小粉碎骨折塊（連帶關(guān)節(jié)囊及髖臼關(guān)節(jié)面2*2cm），復(fù)位髖臼后壁骨折塊，用預(yù)彎通達(dá)不銹鋼骨盆重建鋼板及螺釘固定牢固，清理股骨頸骨折端瘢痕組織，解剖復(fù)位股骨頸骨折端后逆行穿入三枚導(dǎo)針，股骨頭部鉆孔減壓，復(fù)位股骨頭，以三枚空心釘順導(dǎo)針鉆入股骨頸。術(shù)中拍片，骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好］。術(shù)后抗炎消腫對(duì)癥治療。出院診斷：1.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑亍⑵は職饽[；2.雙肺挫傷；3.右肩胛骨閉合粉碎骨折；4.骨盆骨折，左髖骨粉碎骨折，左恥骨上下支、坐骨支、恥骨聯(lián)合骨折；5.左股骨近端閉合粉碎骨折并左髖脫位；6.腰1、3椎體骨折、腰4、5橫突骨折；7.左足踝外傷；8.低鈣血癥；9.左側(cè)額顳部硬膜下積液；10.左腎及部分腸管挫傷；11.左小腿肌間靜脈血栓；12.左額顳葉腦挫傷；13.雙側(cè)卵圓中心腦梗死；14.左側(cè)額顳部硬膜下積液。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

1.法醫(yī)學(xué)體格檢查

2021年11月12日對(duì)被鑒定人顧某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)體格檢查。

自訴：左下肢麻疼，腰疼。

檢查所見(jiàn)：被鑒定人拄雙拐入室，步態(tài)不穩(wěn)，神清語(yǔ)暢，問(wèn)答切題，查體合作。頭面部（-）。頸軟，胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，左上胸部可見(jiàn)2.0cm×1.0cm瘢痕，肋骨走形可，呼吸運(yùn)動(dòng)可。腹部（-）。左臀部可見(jiàn)26.0cm手術(shù)瘢痕，壓痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。雙下肢基本等長(zhǎng)。余常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。

2.法醫(yī)學(xué)閱片

2018年10月30日骨盆CT片示：腰4、5椎體左側(cè)橫突骨質(zhì)斷裂，左側(cè)骶骨翼骨質(zhì)斷裂、斷端移位，骨折線延續(xù)至左側(cè)骶骨角；左恥骨上下支及恥骨聯(lián)合處骨質(zhì)斷裂，斷端移位；左髖臼、股骨頭骨質(zhì)碎裂，股骨頸斷裂，股骨頭向后移位，脫出髖臼，股骨大結(jié)節(jié)可見(jiàn)裂隙影，有小骨片分離。提示：腰4、5左側(cè)橫突、左側(cè)骶骨翼骨折，左髖臼、左恥骨上下支及恥骨聯(lián)合處多發(fā)骨折，左股骨頭、股骨頸、股骨大結(jié)節(jié)骨折，左髖關(guān)節(jié)脫位（圖 1）。

圖1 2018年10月30日骨盆CT片（圖A、圖B）

2019年2月18日骨盆X線片示：左髖臼及左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，左側(cè)髖臼骨折處較對(duì)側(cè)凸出，左恥骨支骨折處對(duì)位不佳，左股骨頸骨折處對(duì)位對(duì)線尚可，骨折處可見(jiàn)骨痂形成（圖2）。

圖2 2019年2月18日骨盆X線片

2019年11月11日骨盆X線示：左髖臼及左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，左側(cè)髖臼骨折處較對(duì)側(cè)凸出，左恥骨支骨折處對(duì)位不佳，左股骨頸骨折處對(duì)位對(duì)線尚好，骨折處可見(jiàn)骨痂形成（圖3）。

圖3 2019年11月11日骨盆X線

2020年3月27日骨盆X線片示：右側(cè)股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常、骨質(zhì)密度正常，右髖關(guān)節(jié)間隙可。左髖臼及左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，左側(cè)髖臼骨折處較對(duì)側(cè)凸出，左恥骨支骨折處對(duì)位不佳，左股骨頸骨折處對(duì)位對(duì)線尚可，骨折處可見(jiàn)骨痂形成，左側(cè)股骨頭密度較對(duì)側(cè)稍不均（圖4）。

圖4 2020年3月27日骨盆X線片

2021年2月19日骨盆X線片示：右側(cè)股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常、骨質(zhì)密度正常，右髖關(guān)節(jié)間隙可。左髖臼及左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，骨折處可見(jiàn)骨痂形成。左側(cè)股骨頭密度不等，左側(cè)股骨頭大部分消失，左側(cè)股骨頸變短，左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，左側(cè)股骨干上移。提示：左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死（圖5）。

圖5 2021年2月19日骨盆X線片

2021年11月5日骨盆X線片示：右側(cè)股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常、骨質(zhì)密度正常，右髖關(guān)節(jié)間隙可。左髖臼及左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，骨折處可見(jiàn)骨痂形成；左側(cè)股骨頭變扁，左側(cè)股骨頭下方見(jiàn)弧形的透亮影，左側(cè)股骨頭見(jiàn)多發(fā)的小囊狀低密度影，左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄。提示：左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死（圖 6）。

圖6 2021年11月5日骨盆X線片

3.法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)

被鑒定人顧某左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死與本次交通事故存在直接因果關(guān)系，建議外傷為完全作用。

二、討論

（一）被鑒定人顧某左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)病原因

股骨頭壞死全稱(chēng)股骨頭無(wú)菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而引起骨細(xì)胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變［1］。股骨頭壞死會(huì)引起患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙，是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病。影像學(xué)檢查對(duì)股骨頭缺血壞死的診斷具有重要意義，其中股骨頭壞死分期［以國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO）的5期標(biāo)準(zhǔn)分期］為：0期：活體組織檢查結(jié)果符合壞死，其余檢查正常；Ⅰ期：骨掃描和（或）磁共振陽(yáng)性；Ⅱ期：股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT無(wú)塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽(yáng)性，髖臼無(wú)變化；Ⅲ期：正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征；Ⅳ期：關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺［2］。股骨頭無(wú)菌性壞死是一個(gè)逐漸演變的過(guò)程，早期可以沒(méi)有明顯的臨床癥狀，常常是在復(fù)查原發(fā)損傷愈合情況時(shí)方才被發(fā)現(xiàn)；其最早出現(xiàn)的癥狀為髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的疼痛，表現(xiàn)為腹股溝中點(diǎn)下2cm處壓痛，髖內(nèi)收、外展痛，疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，可有跛行、行走困難，甚至扶拐行走；晚期則出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等［3］。

本案中，被鑒定人顧某于2018年10月30日發(fā)生交通事故受傷，受傷當(dāng)時(shí)影像片示左髖臼、左恥骨下支粉碎性骨折，左股骨頭、股骨頸骨折、左髖關(guān)節(jié)脫位等，臨床予行左髖臼陳舊粉碎骨折并脫位、股骨頸陳舊骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療。出院后多次影像片復(fù)查，2020年3月27日骨盆X線片示左髖臼及左股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定在位，左側(cè)股骨頭密度較對(duì)側(cè)稍不均。2021年2月19日和11月5日骨盆X線片示左側(cè)股骨頭變扁，左側(cè)股骨頭下方見(jiàn)弧形的透亮影，左側(cè)股骨頭見(jiàn)多發(fā)的小囊狀低密度影，左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，其影像學(xué)表現(xiàn)符合國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO）的5期標(biāo)準(zhǔn)分期中的第Ⅳ期表現(xiàn)。法醫(yī)學(xué)查體時(shí)被鑒定人顧某拄雙拐入室，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左髖疼痛明顯，其表現(xiàn)符合股骨頭無(wú)菌性壞死的臨床表現(xiàn)。

綜上，被鑒定人顧某左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死的診斷成立。

（二）交通事故與被鑒定人顧某左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死的關(guān)聯(lián)性

一般股骨頭壞死的原因有：1.外傷：外傷主要是指髖關(guān)節(jié)外傷，如髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭骨折、股骨頸骨折等，易發(fā)生股骨頭壞死，且出現(xiàn)股骨頭壞死的概率最高；2.長(zhǎng)期大量使用激素類(lèi)藥物，可造成骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈血管阻塞，使骨細(xì)胞、骨髓細(xì)胞逐漸發(fā)生壞死；3.風(fēng)濕；4.慢性酒精中毒；5.遺傳因素等。外傷造成股骨頭無(wú)菌性壞死占股骨頭壞死的75%～95%，絕大多數(shù)發(fā)生在外傷后1～5年，最早可在傷后2～3個(gè)月出現(xiàn)［1］。股骨頭壞死多數(shù)病例與外傷有關(guān)，主要是由于供應(yīng)股骨頭的血管受損所致，如因股骨頸骨折使供應(yīng)股骨頭的血管受損，股骨頭全部或部分失去血運(yùn)，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。其中因長(zhǎng)期應(yīng)用激素、骨質(zhì)疏松、酒精中毒等引起的股骨頭無(wú)菌性壞死一般為雙側(cè)。

本案中，被鑒定人顧某受傷當(dāng)日影像片示左股骨頭、股骨頸骨折、左髖關(guān)節(jié)脫位，具有發(fā)生左股骨頭壞死的損傷基礎(chǔ)，且其股骨頭壞死發(fā)生在損傷側(cè)，對(duì)側(cè)未見(jiàn)股骨頭壞死的征象，同時(shí)現(xiàn)有證據(jù)未發(fā)現(xiàn)被鑒定人顧某具有引起股骨頭壞死的其他原因，被鑒定人顧某于傷后兩年余影像片提示左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死。

綜上分析認(rèn)為，被鑒定人顧某左側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死與本次交通事故存在直接因果關(guān)系，建議外傷為完全作用。

（三）感悟與提升

關(guān)于股骨頭無(wú)菌性壞死的案件及類(lèi)似案件，在法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，司法鑒定人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：1.明確案件性質(zhì)，結(jié)合其致傷原因及原始病情確定股骨頭無(wú)菌性壞死的損傷基礎(chǔ)；2.根據(jù)股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生發(fā)展規(guī)律并結(jié)合影像學(xué)資料動(dòng)態(tài)變化、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析，明確股骨頭無(wú)菌性壞死的診斷；3.影像學(xué)診斷時(shí)，需雙側(cè)股骨頭進(jìn)行對(duì)比；4.明確被鑒定人身體健康狀況，有無(wú)遺傳病情況、有無(wú)不良嗜好（長(zhǎng)期喝酒）及激素類(lèi)藥物使用情況等，以排除自身因素對(duì)股骨頭無(wú)菌性壞死的影響。

所有司法鑒定人應(yīng)通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)與實(shí)踐積累，提升鑒定能力，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)司法鑒定的公平與公正。