閾值期和Ⅰ型閾值前期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的臨床特點分析

仲劍鋒，李靖宇，謝 園，李瑩瑩，劉 紅

（南通大學(xué)附屬婦幼保健院眼科，南通 226018）

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管異常增殖所致的一類疾病，干預(yù)不及時容易導(dǎo)致患兒致盲。隨著輔助生殖技術(shù)及新生兒醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，極低及超低出生體質(zhì)量兒存活率逐年增加，相應(yīng)發(fā)生閾值期及Ⅰ型閾值前期ROP 的風(fēng)險亦增大。目前對ROP 發(fā)生的高危因素報道[1-3]較多，但對閾值期及Ⅰ型閾值前期ROP 臨床特點報道較少。本研究收集2018 年9 月—2021 年10月南通大學(xué)附屬婦幼保健院新生兒科住院的40 例發(fā)生閾值期和Ⅰ型閾值前期ROP 患兒的出生胎齡、出生體質(zhì)量、矯正胎齡及病變嚴重程度，分析其臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 新生兒重癥監(jiān)護病房篩查患兒396例中男213 例，女183 例，發(fā)現(xiàn)ROP 141 例（35.60%）。確診閾值期和Ⅰ型閾值前期ROP 40 例（10.10%），其中閾值期病變15 例20 眼（25.00%），Ⅰ型閾值前期病變35 例60 眼（75.00%），納入標準：（1）根據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014）》[4]所選患兒均符合閾值期和Ⅰ型閾值前期ROP 診斷標準；（2）檢查前全身情況可，無眼部特殊感染。排除標準：（1）不符合閾值期和Ⅰ型閾值前期ROP 診斷的患兒；（2）全身情況差不能耐受該檢查或眼部存在特殊感染；（3）病歷資料不全。檢查前均與患兒家長充分溝通并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 對符合標準的患兒在矯正胎齡32周或生后4～6 周采用RetcamⅢ（美國眼底廣域成像系統(tǒng)）進行篩查[4]。檢查前先用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（河北永光制藥有限公司，H20066782，5 mL，每瓶含托吡卡胺和鹽酸去氧腎上腺素各25 mg）滴雙眼，5～10 min/次，共5 次，待瞳孔充分散大后由專職護士將患兒抱至檢查床仰臥，專人固定頭部，鹽酸奧布卡因（倍諾喜，參天制藥，J20160094）滴眼液表面麻醉，嬰兒專用開瞼器開瞼，先探查右眼后左眼，探頭涂抹耦合劑鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠（杰奇，湖北遠大天天明制藥有限公司，H20040234），按后極部、鼻側(cè)、顳側(cè)、上下方至周邊部的順序逐個探查，主要觀察病變部位、病變程度、血管形態(tài)及發(fā)育程度。檢查完畢結(jié)膜囊涂重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠（貝復(fù)舒，珠海億勝生物制藥有限公司，S20050100）保護角膜。

1.3 干預(yù)方法 對存在閾值期和Ⅰ型閾值前期病變患兒于發(fā)現(xiàn)后48 h 內(nèi)行抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）或激光光凝治療。

1.4 觀察指標 分析患兒的出生胎齡、出生體質(zhì)量，進展至閾值期和Ⅰ型閾值前期時的矯正胎齡（矯正胎齡=出生孕周+出生后周數(shù)）、病變部位（Ⅰ～Ⅲ區(qū)）及病變的嚴重程度（1～5 期）[4-5]等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布的計量資料以描述，采用成組t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出生胎齡 40 例閾值期和Ⅰ型閾值前期ROP患兒的胎齡為24.86～32.14 周，平均（28.39±1.97）周。出生胎齡≤28 周18 例（45.00%），其中≤26 周4 例（10.00%），最小1 例為24.86 周；＞28～≤32 周20 例（50.00%）；＞32 周僅2 例（5.00%），為一對雙胎患兒，出生胎齡為32.14 周。

2.2 出生體質(zhì)量 40 例患兒出生體質(zhì)量660～1 650 g，平均（1 113.65±263.89）g。出生體質(zhì)量≤1 000 g 14例（35.00%），最小1 例為雙胎兒，其出生體質(zhì)量為660 g；＞1 000～≤1 500 g 23 例（57.50%）；＞1 500 g 僅3 例（7.50%）。最大出生體質(zhì)量僅1 例，為1 650 g，孕周為30.71 周。

2.3 矯正胎齡 40 例ROP 患兒病變達到閾值期及Ⅰ型閾值前期時的矯正胎齡為32.57～43.57 周，平均（36.84±2.52）周。矯正胎齡≤37 周24 例（60.00%），其中≤34 周5 例（12.50%）；＞37～＜40 周11 例（27.50%）；≥40 周5 例（12.50%）。

2.4 病變程度 40 例（80 眼）閾值期及Ⅰ型閾值前期ROP 患兒1 期病變3 例（3 眼）3.75%，2 期26 例（38 眼）47.50%，3 期27 例（39 眼）48.75%，無4、5 期病變。

2.5 病變部位 40 例患兒中，Ⅰ區(qū)病變8 例15 眼（18.75%），Ⅱ區(qū)病變33 例65 眼（81.25%）。Ⅰ區(qū)病變與Ⅱ區(qū)病變的出生胎齡及出生體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而Ⅰ區(qū)病變的矯正胎齡與Ⅱ區(qū)病變差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 閾值期及Ⅰ型閾值前期ROP 病變部位與出生胎齡、出生體質(zhì)量及矯正胎齡的關(guān)系（）

表1 閾值期及Ⅰ型閾值前期ROP 病變部位與出生胎齡、出生體質(zhì)量及矯正胎齡的關(guān)系（）

3 討 論

ROP 是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的眼病，如進展至閾值期或Ⅰ型閾值前期未能及時干預(yù)，病變將在短期內(nèi)加速發(fā)展，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離甚至失明。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，ROP 導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明的比例為6%～18%，已成為引起世界兒童失明的首要原因[6]。目前ROP 發(fā)病機制尚未完全明確，主要發(fā)病與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量，長期高濃度吸氧等有關(guān)。相關(guān)研究[7]顯示，ROP 的發(fā)生與血清中VEGF 密切相關(guān)，在缺氧環(huán)境下，VEGF 可誘導(dǎo)新生血管生長導(dǎo)致ROP 發(fā)生。還有報道[8]母親妊娠期患有糖尿病、高血壓等并發(fā)癥會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、發(fā)育遲緩等導(dǎo)致ROP 發(fā)生。隨著輔助生殖技術(shù)及新生兒醫(yī)學(xué)救治技術(shù)的提高，目前極低及超低出生體質(zhì)量兒存活率明顯增加，出生體質(zhì)量＜1 000 g 和1 000～1 500 g 的早產(chǎn)兒存活率分別為34.6%和55.0%[9]。而在美國出生體質(zhì)量1 000～1 250 g 早產(chǎn)兒發(fā)生ROP 的比例為47.00%；750～＜1 000 g 的發(fā)病率達78.00%；而＜750 g的ROP 發(fā)生率高達90.00%[10]。極低及超低出生體質(zhì)量兒及一些試管雙胎兒出生后多存在嚴重的窒息、呼吸窘迫、呼吸衰竭等并發(fā)癥，出生后需長期氣管插管機械通氣和無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。這類患兒患ROP 甚至閾值期或Ⅰ型閾值前期病變的概率大大增加，如何及早發(fā)現(xiàn)閾值期及高位閾值前期病變并及時予以抗VEGF 或激光光凝等治療挽救患兒視力意義重大。

目前最新版《ROP 國際分類法（第3 版）》（ICROP3）及以往ICROP 對閾值期及Ⅰ型閾值前期病變尚無明確定義[11]，但結(jié)合以往ROP 篩查指南[4-5]，該類病變應(yīng)引起足夠重視。胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP 病變越嚴重，發(fā)生閾值及高危閾值病變的可能性越大是目前公認的危險因素，本研究40 例患兒平均出生胎齡約28 周，平均出生體質(zhì)量約1 110 g，符合低胎齡及低出生體質(zhì)量，這類患兒出生后都存在呼吸系統(tǒng)疾病包括呼吸窘迫、窒息、呼吸衰竭等，所有患兒均予短期或長期的持續(xù)氣道正壓通氣、雙水平氣道正壓通氣或無創(chuàng)性正壓通氣等輔助呼吸，其中10 例重度窒息患兒生后予氣管插管機械通氣，這類患兒生后應(yīng)盡早行視網(wǎng)膜探查，并縮短探查間隔。

研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，Ⅰ區(qū)病變越靠近后極部，病變發(fā)展越迅速，病情越嚴重。出生不良后果的發(fā)生率Ⅰ區(qū)病變是Ⅱ區(qū)病變的3.3 倍，右顳側(cè)血管牽引者Ⅰ區(qū)病變是Ⅱ區(qū)病變的13.7 倍。本研究發(fā)現(xiàn)閾值期或Ⅰ型閾值前期干預(yù)時的矯正胎齡Ⅰ區(qū)病變明顯早于Ⅱ區(qū)病變。所以對合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病需長期高濃度吸氧的極低及超低出生體質(zhì)量兒發(fā)現(xiàn)Ⅰ區(qū)病變時應(yīng)縮短篩查間隔，盡早發(fā)現(xiàn)病情并及時干預(yù)。