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    消化內(nèi)科住院患者跌倒危險因素的病例對照研究

    2022-05-21 09:25:36劉玉萍劉梅娟吳家嵐廖曉艷
    現(xiàn)代消化及介入診療 2022年2期
    關(guān)鍵詞:消化內(nèi)科危險

    劉玉萍,劉梅娟,吳家嵐,廖曉艷

    跌倒(Falls)是指突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面[1]。跌倒會導致住院患者受傷甚至死亡,生活自理能力損害,平均住院日延長,醫(yī)療費用支出增加,給患者及其家庭帶來痛苦和負擔,可能會導致醫(yī)療糾紛[2-3]。消化內(nèi)科住院患者多且病情復雜,常伴有水電解質(zhì)紊亂和慢性營養(yǎng)不良,且治療期與恢復期長,是跌倒高風險人群[4],精準地識別消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素,有助于醫(yī)護人員采取針對性措施預防患者跌倒。本研究采用病例-對照研究的方法,探討了消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素及Morse跌倒評估量表對消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的預測效果,為臨床工作提供了依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究設(shè)計

    采用病例-對照研究設(shè)計。

    1.2 研究對象

    以某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科2017年5月至2020年12月期間發(fā)生跌倒的30例住院患者作為病例組,以年齡相差±2歲、性別相同、主要診斷相同作為匹配條件,從同時期、同科室住院未發(fā)生跌倒事件患者中按1∶3匹配90例患者作為對照組。

    1.3 臨床資料

    回顧性查閱患者的住院病歷,復習醫(yī)療記錄、護理文書,采集患者的人口統(tǒng)計學資料和臨床特征,包括(1)一般資料:年齡、性別、BMI指數(shù)、體溫、收縮壓;根據(jù)文獻報道[5],服用降壓藥物后收縮壓低于110 mmHg的患者跌倒風險成倍增加,因此本研究將收縮壓分為<110 mmHg和≥110 mmHg兩個類別;(2)基礎(chǔ)疾病及實驗室檢查結(jié)果:高血壓、糖尿病、是否為腫瘤患者、血紅蛋白值、白細胞值、白蛋白值、血鉀值、血鈉值;白細胞(正常值:3.5-9.5×109/L)、白蛋白(正常值40.0-55.0 g/L)、血鉀(正常值:3.5-5.5 mmol/L)、血鈉(正常值:135-145 mmol/L)均按檢驗正常值標準分為正常及異常兩類;血紅蛋白則分為正常(男性≥120g/L,女性≥110 g/L)、輕度低血紅蛋白(男性90-119 g/L,女性90-109 g/L)、中重度低血紅蛋白(<90 g/L)。(3)排泄情況:排便情況與排尿情況;(4)治療相關(guān)信息:有無口服瀉藥、是否行胃腸鏡檢查、飲食情況、是否放化療、是否留置引流管,是否使用質(zhì)子泵抑制劑;(5)跌倒前24 h增加跌倒風險的藥物使用數(shù)量,這些藥物包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、降糖藥、抗焦慮抑郁藥、利尿藥、血管擴張劑、強心藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、瀉藥、麻醉藥物等[6-7]:對照組采集時間節(jié)點為所匹配病例發(fā)生跌倒時點前的24 h用藥醫(yī)囑記錄;根據(jù)文獻報道[8],使用兩種或多種增加跌倒風險的藥物將顯著增加患者的跌倒風險,是跌倒的獨立危險因素,本研究將跌倒前24 h增加跌倒風險的用藥數(shù)量分為≥2種及<2種兩個類別。(6)患者生活自理能力評估采用Barthel指數(shù)評定結(jié)果。

    1.4 跌倒風險評估

    采用Morse跌倒評估量表(Morse Fall Scale,MFS)。該量表是目前國內(nèi)臨床上應用最廣泛的跌倒風險評估工具,由美國賓夕法尼亞大學Janice Morse等[9]于1989年開發(fā)。關(guān)于對多次MFS評估結(jié)果的選取方法:根據(jù)本研究所在醫(yī)院的防跌倒工作指引,入院當日Morse跌倒風險評估為高風險的患者后續(xù)會由責任護士進行每日評估,而中低風險患者則只在病情發(fā)生變化或病情加重時再評估;因而,本研究病例組選取在跌倒發(fā)生前的最近一次MFS評估結(jié)果,對照組則選取距離所匹配病例發(fā)生跌倒日最近的MFS評估結(jié)果。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析。滿足正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;不滿足正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗。有序分類資料,采用秩和檢驗。篩選出單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量,進入多變量逐步Logistic回歸分析(向前法),以確定消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素;為避免各危險因素之間的多重共線性,對進入Logistic回歸方程的危險因素進行Spearman相關(guān)分析,如r>0.7,則剔除較低風險的變量;Logistic回歸擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗。本研究采用Duan等(2017)[10]報告的方法,以各危險因素的回歸系數(shù)進行消化內(nèi)科住院患者跌倒風險評估。為了便于臨床運用與計算,該方法將進入回歸模型的每個危險因素的回歸系數(shù)除以模型中絕對值最小的回歸系數(shù),并四舍五入轉(zhuǎn)換為整數(shù),然后相加計算總分,作為患者的跌倒風險評分。敏感度、特異度、約登指數(shù)、陽性預測值(positive predictive value,PPV)、陰性預測值(negative predictive value,NPV)、操作者特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)、曲線下面積AUC(area under curve of ROC,AUC)用于評估Morse得分及危險因素總分對消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的預測效能。AUC數(shù)值越大準確性越高,0.5<AUC<0.7時,診斷準確性較低;0.7<AUC<0.9時,診斷準確性中等;AUC>0.9時,具有較高的診斷準確性。AUC比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病例組和對照組的人口統(tǒng)計學及臨床特征見表1。單因素分析顯示,腹瀉次數(shù)、跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物、血紅蛋白值異常、白蛋白異常、血鉀異常、血鈉異常、收縮壓 <110 mmHg、Barthel指數(shù)評分等因素的組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。病例組Morse跌倒評估量表評分情況與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義,見表2。

    表1 參與者人口統(tǒng)計學資料和臨床特征

    表2 受試者Morse跌倒評估量表評分情況

    2.2 消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的多因素Logistic分析顯示,跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物、低血鉀、低血鈉、收縮壓<110 mmHg、低血紅蛋白(中重度)是消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素,見表3。Spearman相關(guān)分析未見r>0.7的變量,排除變量間的多重共線性。

    表3 消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的多因素Logistic分析

    2.3 診斷效能分析顯示,以低血鈉、低血鉀、跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物、收縮壓<110 mmHg、低血紅蛋白賦分之和預測消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的敏感度、特異性及Youden指數(shù)均高于Morse跌倒評估量表總分,見表4。Morse跌倒評估量表得分及危險因素總分對消化內(nèi)科住院患者跌倒預測的ROC曲線圖見圖1。兩AUC之間比較有統(tǒng)計學差異(Z=3.182,P<0.001)。

    圖1 Morse跌倒評分及危險因素總分的跌倒預測ROC曲線圖

    表4 不同危險因素預測消化內(nèi)科住院患者跌倒的診斷效能

    3 討論

    3.1 消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素

    3.1.1 低鈉血癥和低鉀血癥是消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要危險因素 低鈉血癥是指血清鈉值低于135 mmol/L,低鉀血癥是指血清鉀值低于3.5 mmol/L,兩者是目前臨床上最常見的電解質(zhì)代謝異常[11]。胃腸道癥狀是消化內(nèi)科患者的常見臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血等,常導致從消化道丟失的鈉離子和鉀離子過多;此外,消化內(nèi)科疾病治療多需禁食禁水或控制飲食,導致鈉離子或鉀離子攝入不足從而引起低鈉血癥或低鉀血癥。例如,肝硬化患者因鈉攝入減少及排出的增加、水潴留導致血液稀釋、低蛋白血癥致使血漿滲透壓下降導致低鈉血癥[12],而長期使用利尿藥物及適當放腹水、胸水等情況可能造成機體出現(xiàn)血鉀紊亂[13]。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要包括頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)改變、困倦疲乏、肌無力或肌肉痙攣、煩躁不安和定向力障礙[14];低鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要包括疲勞、嗜睡、食欲減退、惡心、腹脹、肌無力或四肢麻痹、嚴重者可發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速,甚至心室纖顫[15]。這些因素都會增加患者的跌倒風險。本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和低鉀血癥是消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要危險因素,提示消化內(nèi)科醫(yī)護人員應重視低血鈉和低血鉀患者的跌倒風險,提前落實各項防跌倒措施,減少患者跌倒事件的發(fā)生。

    3.1.2 同時使用多種增加跌倒風險的藥物是消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素之一 老年期共患病多使得多重用藥在老年患者中較為常見[16],其中常常包括與跌倒風險增加相關(guān)的藥物,這類藥物被稱為增加跌倒風險的藥物(Fall Risk-Increasing Drugs,F(xiàn)RID),通常包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、降糖藥、抗焦慮抑郁藥、利尿藥、血管擴張劑、強心藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、瀉藥、麻醉藥物等[6-7]。美國的一項研究表明近年來FRID的使用率及跌倒導致的死亡率都呈上升趨勢[17]。Hart等[6]的研究結(jié)果表明:發(fā)生跌倒的老年患者中使用跌倒高危藥物的比例高達65%~93%。Seppala等[18]的Mete分析表明,使用任何藥物、多藥配藥、瀉藥均會增加跌倒風險;長期使用消化內(nèi)科常用藥物質(zhì)子泵抑制劑也與跌倒有關(guān);瀉藥可能導致電解質(zhì)或營養(yǎng)缺乏,并可能導致運動功能差的患者因消化運輸速度加快引起的如廁途中跌倒;阿片類藥物可引起鎮(zhèn)靜、頭暈和認知障礙,抗癲癇藥物導致的頭暈、不穩(wěn)定和視力模糊等副作用均會使跌倒風險增加。本研究發(fā)現(xiàn)跌倒前24 h使用2種及以上增加跌倒風險的藥物是消化內(nèi)科住院患者跌倒的危險因素之一,提示消化科醫(yī)護人員不但要熟悉可能增加跌倒風險的藥物,使用前應做好藥物相關(guān)跌倒的知識宣教和預防措施,而且要關(guān)注同時使用多種增加跌倒風險的藥物帶來的跌倒風險。

    3.1.3 收縮壓低于110 mmHg是患者的跌倒風險因素 高血壓是老年患者的常見慢性病,抗高血壓藥物治療相關(guān)的潛在風險成為一個重要的考慮因素,現(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)抗高血壓藥物的使用及強化用藥與更高的跌倒風險有關(guān)[19]。當服用降壓藥物后收縮壓低于110 mmHg時,患者的跌倒風險會成倍增加[5]。抗高血壓藥物常見的不良反應有平衡和步態(tài)損害,頭暈和體位性低血壓,這些都是已知的跌倒危險因素[20]。體位性低血壓是高血壓降壓治療過程中常見的并發(fā)癥之一,由于體位的突然改變可導致腦細胞缺氧而使大腦的自動調(diào)節(jié)功能受損引起眩暈和跌倒,是跌倒的危險因素之一[21],Arjen等[22]的研究結(jié)果表明體位性低血壓與老年人的跌倒呈正相關(guān)。此外,大量消化液丟失所致低血容量也可能是消化內(nèi)科患者收縮壓降低的潛在原因。本研究發(fā)現(xiàn)收縮壓低于110 mmHg是消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要危險因素之一,提示消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員應重點關(guān)注大量消化液丟失患者及服用抗高血壓藥物患者的跌倒風險,注意監(jiān)測血壓及觀察降壓藥物不良反應。

    3.1.4 低血紅蛋白也可能影響消化內(nèi)科住院患者的跌倒風險預測 世界衛(wèi)生組織將貧血定義為男性血紅蛋白值<120 g/L,女性血紅蛋白值<110 g/L。Bowling等[23]一項關(guān)于美國男性和女性的低血紅蛋白血癥和反復跌倒的研究表明:較低的血紅蛋白與男性和女性反復跌倒的風險增加有關(guān);然而,男性和女性的血紅蛋白水平升高與反復跌倒之間的關(guān)聯(lián)不同,對于男性而言,在較低血紅蛋白水平下,與較高的復發(fā)性跌倒率呈線性關(guān)系,而在女性中,低血紅蛋白水平和高血紅蛋白水平都會增加反復跌倒的風險。除了虛弱、頭暈和疲勞的癥狀外,低血紅蛋白已被證明與活動能力、身體功能和執(zhí)行功能的下降有關(guān),所有這些都會增加跌倒的風險,雖然長期低血紅蛋白可能對骨骼肌密度有更大的影響,但急性失血可能與直立性低血壓和頭暈等癥狀有關(guān)[23]。Chang WP等[24]的研究結(jié)果表明:低血紅蛋白水平是跌倒和跌倒相關(guān)傷害嚴重程度的獨立預測因素。消化內(nèi)科住院患者低血紅蛋白的原因主要為消化道出血及營養(yǎng)不良,提示消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員應重點監(jiān)測這些患者的血紅蛋白值的變化及觀察患者有無頭暈、乏力等癥狀,落實各項防跌倒措施。

    3.2 Morse跌倒評估量表對消化內(nèi)科住院患者跌倒的預測效果

    前人研究顯示,Morse跌倒評估量表在韓國(敏感性0.72,特異性0.91,AUC 0.77)[25]、巴西(敏感性0.95,特異性0.64,AUC 0.85)[26]、中國大陸(敏感度0.76,特異度0.87,AUC 0.84)[27]成人住院患者的跌倒風險具有中等程度的預測準確度。然而,本研究發(fā)現(xiàn)Morse跌倒評估量表得分對消化內(nèi)科住院患者跌倒預測準確度較低(敏感度0.667,特異度0.578,AUC 0.652)。跌倒是多種風險因素復雜相互作用的結(jié)果,年齡、性別、合并癥、排泄、視力缺陷、功能依賴性和藥物負擔等均是的潛在風險因素,因此住院患者實際跌倒發(fā)生很可能因為不同系統(tǒng)疾病病理生理機制對軀體平衡的影響不同,呈現(xiàn)高度的??菩?。Morse跌倒評估量表涉及的條目主要包括跌倒史、醫(yī)學診斷、患者活動能力及認知狀態(tài)等方面,為老年人群普遍性的跌倒影響因素,忽視了不同年齡階段、不同??萍坝盟帯⒓膊〔煌A段等特點,容易導致高風險患者的脫落[28]。例如,李娟等[27]的研究也表明長期臥床且有相對固定的陪護照顧的患者,其Morse跌倒評估量表得分均高于其實際風險程度,存在一定的誤差。因此,該量表可能需要根據(jù)??铺攸c進行修訂。

    本研究尚存在以下局限性。首先,因本研究為回顧性病例對照設(shè)計且樣本量偏小,回歸模型的可靠性及穩(wěn)定性尚需要進一步大樣本前瞻性研究、納入更多觀察指標予以驗證。其次,考慮到內(nèi)部檢驗的可靠性受限,即使我們結(jié)合研究所發(fā)現(xiàn)的高危因素進行了風險評分,提出了預測效能更高的初步方案,下一步仍需要開展外部驗證和優(yōu)化,并對優(yōu)化后的評估工具進行信、效度檢驗,才能作為獨立工具在臨床推廣應用。

    4 結(jié)論

    低鈉血癥、低鉀血癥、同時使用多種增加跌倒風險的藥物、低收縮壓、低血紅蛋白是預測消化內(nèi)科住院患者跌倒的重要影響因素,Morse跌倒評估量表對預測消化內(nèi)科住院患者跌倒風險的準確性較低,需要根據(jù)??萍膊〖坝盟幪攸c進行進一步修訂,而低鈉血癥、低鉀血癥、同時使用多種增加跌倒風險的藥物、低收縮壓、低血紅蛋白有望對Morse跌倒評估量表在消化科住院患者跌倒風險評估中進行有價值補充。

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