中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)及研究進(jìn)展

★ 李懷玉 邱麗瑛 葉菁 姜家旺 殷琳（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種慢性腎臟病引發(fā)腎實(shí)質(zhì)持續(xù)受損，腎功能進(jìn)行性減退，出現(xiàn)以水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂及多個(gè)系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的臨床綜合征。腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化以及腎血管硬化是CRF主要的病理特征［1］。由于人口老齡化、糖尿病及高血壓等因素累積，CRF有明顯上升的發(fā)展趨勢(shì)［2］。在中國(guó)，患病數(shù)已占據(jù)全球患病總?cè)藬?shù)的近1/5［3］。CRF治療一直是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)，腹膜透析、血透及腎移植等腎臟替代療法雖能有效擴(kuò)展大部分CRF患者的生存周期，但也給不少普通家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及生活質(zhì)量負(fù)擔(dān)［4-5］。中醫(yī)藥作為我國(guó)治療CRF的重要方式，無(wú)論是對(duì)患者近期癥狀的緩解，還是遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量的改善均具有十分重要的作用?，F(xiàn)收集近5年相關(guān)中英文文獻(xiàn)，從CRF的病因病機(jī)、臨床分型、辨證論治和臨床研究4方面依次展開(kāi)論述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)CRF的認(rèn)識(shí)始于《內(nèi)經(jīng)》［6］。參考CRF部分臨床特征，與之相符的中醫(yī)病名有“癃閉”“腰痛”“水腫”“嘔吐”“虛勞”等。樊均明創(chuàng)新性地提倡將張介賓《類(lèi)經(jīng)》中論述的“腎痿”作為CRF的中醫(yī)病名，與上述病名相比，“腎痿”一詞更貼合于CRF的病變實(shí)質(zhì)［7］?！堵阅I衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中指出CRF的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)［8］。腎為人體陰陽(yáng)的根本，主司一身臟腑之氣化。一旦腎臟病變，本虛易累及肺、脾、胃、肝、三焦等多個(gè)臟腑。標(biāo)實(shí)方面，CRF常“瘀”“毒”“濕”“熱”相夾雜，這些既是CRF的病理產(chǎn)物，也是誘發(fā)CRF的致病因素。周恩超認(rèn)為CRF標(biāo)實(shí)中以“毒”為主導(dǎo)，可分為風(fēng)毒、濕毒、痰毒、瘀毒及濁毒五大類(lèi)［9］。王億平認(rèn)為CRF發(fā)病關(guān)鍵在于肺、脾、腎三臟水液調(diào)節(jié)的障礙；倘若進(jìn)一步發(fā)展，勢(shì)必終波及五臟，并引發(fā)“濕”“濁”潴留［10］。劉勁松等［11］基于CRF患者貧血、食欲低下等癥狀，從“腎者胃之關(guān)”角度出發(fā)，認(rèn)為腎與脾胃關(guān)系失和為CRF發(fā)病關(guān)鍵。陳志強(qiáng)受益于溫病三焦理論，認(rèn)為CRF是由濕濁、瘀毒等病理產(chǎn)物相互蘊(yùn)結(jié)，彌漫于人體三焦所致［12］。王耀獻(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，認(rèn)為CRF是由于各種實(shí)邪所產(chǎn)生的“微型癥瘕”作用于“腎絡(luò)”所致，并在此基礎(chǔ)上指出“微型癥瘕”的消長(zhǎng)平衡為本病核心病機(jī)［13］。這些醫(yī)家以CRF本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)為基礎(chǔ)，參照多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了個(gè)人對(duì)CRF病因病機(jī)的獨(dú)特見(jiàn)解。

2 臨床分型

CRF的臨床證型繁多，就正虛與標(biāo)實(shí)而言，正虛證可累及氣、血、陰、陽(yáng)，標(biāo)實(shí)證有水濕、濕熱、血瘀和溺毒證之分。證型的多樣是對(duì)CRF復(fù)雜病機(jī)的反映，但在實(shí)際臨床中CRF患者的證型分布有所側(cè)重，學(xué)者們通過(guò)臨床資料的整合，總結(jié)出與CRF相對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)證型分布規(guī)律。趙宇等［14］調(diào)查460例CRF患者后發(fā)現(xiàn)，這些患者正虛證以脾腎氣虛證多見(jiàn)，其次是氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛與陰陽(yáng)兩虛證；標(biāo)實(shí)證以血瘀證多見(jiàn)，其次是水濕與濕熱證，水濕證常見(jiàn)于CRF的代償期，而血瘀證常見(jiàn)于失代償期與衰竭期。趙萬(wàn)超等［15］對(duì)523例CRF患者進(jìn)行證型統(tǒng)計(jì)，在標(biāo)實(shí)證方面的認(rèn)識(shí)與趙宇等［14］基本一致，差異在于該組患者的正虛證以脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)，其次是脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛與陰陽(yáng)兩虛證。由于異質(zhì)性的存在，兩組樣本的最常見(jiàn)證型有氣虛、陽(yáng)虛不同，但均較為一致地指出CRF患者常累及脾、腎二臟，故CRF患者的正虛證以脾腎氣虛或脾腎陽(yáng)虛證居多，其次是氣陰兩虛或肝腎陰虛證，而陰陽(yáng)兩虛證最為少見(jiàn)。

3 辨證論治

CRF多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，純虛純實(shí)癥候相對(duì)甚少，單純的“扶正”或“祛邪”，不僅難以達(dá)到理想療效，還可能使CRF病情出現(xiàn)惡化。為進(jìn)一步探討CRF具體治法，筆者整理了一些治療CRF的中醫(yī)名家的學(xué)術(shù)思想，將其從“扶正”“祛邪”兩方面列舉于下。見(jiàn)表1。扶正方面眾醫(yī)家思路基本一致，均認(rèn)為CRF應(yīng)從脾腎入手；其中的補(bǔ)脾包括溫脾陽(yáng)、益脾陰與健脾氣，補(bǔ)腎包括溫腎陽(yáng)、滋腎陰與固腎氣，具體補(bǔ)益何者，還應(yīng)視CRF患者的病情及體質(zhì)狀況以進(jìn)一步衡定；祛邪方面眾醫(yī)家有所側(cè)重，對(duì)應(yīng)治法不盡相同，但大體可分為活血、排毒、清熱、化濕與滲濕五大類(lèi)。張大寧治療CRF時(shí)注重“腎虛”“濕毒”與“血瘀”三者辨證，補(bǔ)腎宜以平補(bǔ)，活血宜用辛溫，排毒宜降逆祛濕，并善用冬蟲(chóng)夏草、五靈脂、蒲黃、大黃等中藥［16］。張琪指出CRF病程纏綿，濁瘀為其主要病理產(chǎn)物，活血法應(yīng)貫穿CRF治療始末，常以赤芍、桃仁作為活血基本藥對(duì)；并指出CRF病情較重時(shí)，應(yīng)以顧護(hù)胃氣為先［17-18］。鄭新認(rèn)為CRF早中期，患者以脾胃陽(yáng)虛兼夾濕邪多見(jiàn)，治療上應(yīng)平補(bǔ)脾腎、兼以除濕，可予參芪地黃湯合五苓散加減；病至后期，患者易出現(xiàn)氣陰或陰陽(yáng)不足，兼夾濁毒痰瘀，視情況靈活施治同時(shí)，應(yīng)以顧護(hù)正氣為主［19］。鄒燕勤認(rèn)為CRF扶正時(shí)應(yīng)注重胃氣的養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)陰之品多偏滋膩，脾氣虛弱易導(dǎo)致“虛不受補(bǔ)”，因此“補(bǔ)腎必用健脾”；選擇用藥時(shí)多偏清靈，提倡“輕藥重投”，緩緩而治，如茯苓皮、澤瀉、冬瓜皮、玉米須等［20］。皮持衡認(rèn)為CRF以“虛”為本，夾雜“濕”“毒”“瘀”，提倡多途徑、交替給藥的用藥原則；治療瘀血時(shí)常予以通陽(yáng)活血之品，治療濕濁時(shí)善從三焦分消［21］。魏仲南中西互參，提倡宏觀與微觀相結(jié)合，認(rèn)為CRF體內(nèi)除了病理產(chǎn)物“瘀”“毒”“濕”“熱”以外，還存在著癥積伏邪，這類(lèi)病邪活血化瘀非其正治，需施加軟堅(jiān)散結(jié)之品，常用醋鱉甲、丹參、炮山甲等［22］。于俊生從傷寒六經(jīng)理論出發(fā)，認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利是CRF濁毒瘀血停留的關(guān)鍵因素，治療上善用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，以暢通全身氣機(jī)，臨床上若患者屬陰虛有熱，可將柴胡易為胡柴胡，退虛熱以防傷陰［23］。

表1 各中醫(yī)名家CRF相關(guān)治法

4 臨床研究

中醫(yī)藥治療CRF方式多樣，并均被證實(shí)具有良好的臨床療效。內(nèi)治法主要包括口服中藥方劑、中成藥以及靜注中藥注射液，外治法以熏洗與灌腸為主。茲將CRF在該五方面的近期臨床研究進(jìn)展歸納如下。

4.1 內(nèi)治法

4.1.1 中藥方劑研究 劉真剛［24］基于對(duì)120例CRF患者的觀察，發(fā)現(xiàn)與單用參苓白術(shù)散相比，聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯的患者在癥狀及腎功能的改善上更為明顯。王洋等［25］以當(dāng)歸補(bǔ)血湯和桃核承氣湯為基礎(chǔ)化裁，構(gòu)成益腎活血為主的益腎方，臨床發(fā)現(xiàn)該方不僅能改善CRF患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，還能糾正腎性貧血及血清白蛋白水平。張兵武等［26］發(fā)現(xiàn)大黃附子細(xì)辛湯能有效地提高患者免疫機(jī)能，改善腎功能，并糾正鈣磷代謝平衡。劉興國(guó)等［27］發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯聯(lián)合前列地爾治療后患者血肌酐、尿素氮及尿酸水平均低于僅用前列地爾的患者，同時(shí)黃連溫膽湯還能改善氧化應(yīng)激方面的損傷。

4.1.2 中成藥研究 治療CRF的中成藥較多，包括尿毒清、腎衰寧、海昆腎喜、百令等。近年相關(guān)研究頗豐，基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）的Meta分析為中成藥治療CRF的整體療效提供了一些高質(zhì)量證據(jù)。殷佳珍等［28］為對(duì)尿毒清顆粒治療CRF患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入了36篇RCTs中的3 058例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明尿毒清顆粒能降低患者血肌酐，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，升高血紅蛋白，降低甘油三酯及膽固醇，而24 h尿蛋白定量變化的結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。崔瑞昭等［29］對(duì)25篇腎衰寧膠囊治療CRF的RCTs進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)服用腎衰寧膠囊后患者在血尿素氮、血肌酐和肌酐清除率方面均優(yōu)于各對(duì)照組，但無(wú)法證明腎衰寧膠囊是否對(duì)腎性貧血具有改善。梁海航等［30］對(duì)14篇海昆腎喜膠囊治療CRF的RCTs進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為海昆腎喜膠囊能較好地改善患者血肌酐及尿素氮水平。劉澤輝等［31］對(duì)百令膠囊治療CRF的17篇RCTs進(jìn)行Meta分析，結(jié)局表明百令膠囊具有改善尿素氮的作用，從而間接減少蛋白尿以延緩CRF。茅燕萍等［32］基于研究發(fā)現(xiàn)清腎顆粒不僅能改善CRF濕熱證患者的血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率，還能升高促內(nèi)皮生長(zhǎng)因子并降低抑制內(nèi)皮增生因子，以阻止腎功能的進(jìn)一步惡化。

4.1.3 中藥注射液研究 中藥注射液種類(lèi)繁多，參芎、腎康、丹紅、黃芪、三七、燈盞細(xì)辛等注射液在CRF的治療中均已廣泛運(yùn)用。韓世盛等［33］基于網(wǎng)絡(luò)Meta分析，對(duì)73項(xiàng)研究中涵蓋的18種中藥注射劑治療CRF后血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率的水平進(jìn)行排序，認(rèn)為在18種中藥注射液中，三七注射液與丹紅注射液有可能成為治療CRF的最佳干預(yù)手段。莫嘉浩等［34］納入了79個(gè)研究進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)Meta分析，總共包括6 197例CRF患者以及7種中藥注射液，結(jié)果表明疏血通與參芎注射液在降低尿素氮的作用較為明顯，而紅花注射液降低血肌酐的作用較為顯著；疏血通注射液、紅花注射液、腎康注射液或參芎注射液聯(lián)合西醫(yī)治療的有效率均高于單用西醫(yī)的治療。

4.2 外治法

4.2.1 中藥保留灌腸研究 中藥保留灌腸屬八法中的“下”法。但與傳統(tǒng)“下”法不同的是，中藥保留灌腸通過(guò)腸壁透析膜，不僅能促進(jìn)CRF患者體內(nèi)病理產(chǎn)物的清除，還能吸收灌腸方中的有效成分以綜合提高臨床療效。嚴(yán)冰選用生大黃、丹參與附子作為灌腸基礎(chǔ)方辨證施宜，若患者濕濁熱毒較盛，則減少附子用量，加芒硝、枳實(shí)、二丁、蠶沙、車(chē)前子、萹蓄與水牛角；胃中穢濁毒邪較盛，則去附子，加石膏、生地、牡丹皮、枳實(shí)、枳殼、黃連與萹蓄；正氣較弱，則加牡蠣、黨參和黃芪［35］。曾劍慧等［36］結(jié)合子午流注，發(fā)現(xiàn)CRF患者于卯時(shí)（3點(diǎn)～5點(diǎn)）清潔腸道6～7 h后施加灌腸療法較常規(guī)灌腸對(duì)臨床癥狀及腎功能指標(biāo)的改善更為顯著。于洋等［37］納入了29篇RCTs進(jìn)行Meta分析，其結(jié)果顯示西藥聯(lián)合中藥灌腸治療CRF要優(yōu)于單純西藥的治療，能較好地降低血肌酐和尿素氮。中藥灌腸常聯(lián)合結(jié)腸透析補(bǔ)充療法，包能［38］納入12篇RCTs進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明與傳統(tǒng)中藥灌腸相比，結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸可顯著改善患者臨床癥狀、腎功能以及血紅蛋白的濃度。

4.2.2 中藥熏洗研究 皮膚瘙癢為CRF常見(jiàn)并發(fā)癥，隨CRF發(fā)展呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)。腹膜透析一定程度上可以保護(hù)殘腎功能，卻不能緩解皮膚瘙癢的臨床癥狀。中藥熏洗作為一種特色療法，應(yīng)屬于中醫(yī)“汗”法范疇。近年來(lái)中藥熏洗主要運(yùn)用于CRF伴皮膚瘙癢的患者，并取得了較好的臨床療效，但目前與之相關(guān)的研究還相對(duì)較少。張平俠等［39］單方面研究表明中藥熏洗能使大部分的患者皮損消退，瘙癢明顯減輕，并能改善其腎功能及貧血狀況。林琳［40］基于120例CRF患者的RCTs實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合耳穴能降低患者血磷及甲狀旁腺素水平，且止癢效果較單用熏洗更為明顯。值得注意的是，中醫(yī)熏蒸雖能改善CRF的癥狀，也會(huì)使腠理短時(shí)間內(nèi)處于開(kāi)放狀態(tài)，熏蒸后患者應(yīng)及時(shí)保暖，以防止外感的侵襲。

5 總結(jié)

CRF雖病情復(fù)雜、并發(fā)證繁多，但若辨證準(zhǔn)確，依然有法可循。扶正祛邪作為CRF治療的大法，其中扶正從脾、腎二臟入手，有“溫”法與“補(bǔ)”法；祛邪從“瘀”“毒”“濕”“熱”而治，有“清”“下”“汗”“消”四法。西醫(yī)治療CRF手段相對(duì)有限，中醫(yī)的內(nèi)治與外治法極大程度地豐富了CRF的診療思路。但從目前的研究進(jìn)展來(lái)看，仍有許多工作值得去開(kāi)展，如：（1）細(xì)化證型相關(guān)研究：目前中醫(yī)藥治療CRF的研究很少有對(duì)患者的基線水平進(jìn)行證型分類(lèi)并探討，但CRF病情復(fù)雜，證型繁多，基于不同證型下的研究更符合臨床，往往更具有實(shí)施價(jià)值，而這類(lèi)試驗(yàn)尚還相對(duì)甚少；（2）加深不良反應(yīng)報(bào)道：現(xiàn)有研究，特別是在中藥保留灌腸方面，其結(jié)局指標(biāo)大抵是針對(duì)療效而言，缺乏與安全性相關(guān)的試驗(yàn)報(bào)道，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥治療CRF的療效性，不僅不符合中醫(yī)的個(gè)性化治療原則，且容易盲目治療，進(jìn)而造成不必要的醫(yī)療隱患；（3）提高文獻(xiàn)質(zhì)量：近年中醫(yī)藥治療CRF文獻(xiàn)雖多，但其中仍不乏有許多樣本量小、樣本基線不明確、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的低質(zhì)量研究，而處于高質(zhì)量的原始研究及二次研究還相對(duì)較少?？傊嗅t(yī)藥治療CRF潛力巨大、前景廣闊，但目前尚處于初級(jí)研究階段，其相關(guān)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)及治療理論仍值得進(jìn)一步地探討與完善。