完全機(jī)器人輔助腹腔鏡回腸原位膀胱構(gòu)建的手術(shù)技巧*

畢 海 吳雅倩 強(qiáng)紫陽(yáng) 劉 承 王國(guó)良 黃 毅 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

目前，膀胱根治性切除依然是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，與其他尿流改道方式相比，原位膀胱重建可最大限度恢復(fù)患者自主排尿的能力，明顯提高膀胱全切患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。然而，原位膀胱重建存在手術(shù)步驟復(fù)雜、技術(shù)壁壘較高以及圍術(shù)期并發(fā)癥多等問(wèn)題，因此，目前多采用腹腔鏡下膀胱全切聯(lián)合開(kāi)放重建原位膀胱的雜交手術(shù)方式，但即便如此，原位膀胱重建的總體使用率依然較低[2]。2003年Menon等[3]報(bào)道首例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)，隨后機(jī)器人手術(shù)被廣泛應(yīng)用并被驗(yàn)證與傳統(tǒng)手術(shù)的腫瘤治療效果相當(dāng)，而且明顯降低手術(shù)難度[4，5]。Beecken等[6]報(bào)道首例完全機(jī)器人輔助腹腔鏡下原位膀胱重建術(shù)，但由于陡峭的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展仍較緩慢[7]。2021年8～12月我科對(duì)6例男性膀胱癌行完全機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切及回腸原位新膀胱術(shù)，此技術(shù)是基于“Studer膀胱”原理，在完全機(jī)器人下進(jìn)行“先吻合尿道，后構(gòu)建膀胱”，交叉折疊的改良“Studer原位膀胱”技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，均為男性。年齡56～68歲，平均60歲。BMI 22.6～29.6，平均25.7。血尿2例，下尿路刺激癥狀2例，血尿伴下尿路刺激癥狀2例。均行CT/MRI和膀胱鏡檢查：腫瘤最大徑1～4 cm，平均2.4 cm；2例單發(fā)，均在左側(cè)壁，4例多發(fā)，右側(cè)壁、后壁2例，右側(cè)壁、膀胱頸1例，左側(cè)壁、膀胱頸1例?；顧z病理6例均為高級(jí)別尿路上皮癌，其中3例T1期，3例T2期；2例合并原位癌。5例合并原發(fā)性高血壓，1例合并糖尿病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；②腫瘤局限于膀胱(T3期以?xún)?nèi))，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；③患者依從性良好，可長(zhǎng)期隨訪(fǎng)；④患者頭腦靈活，軀體活動(dòng)自如；⑤患者了解各種尿流改道方式的優(yōu)缺點(diǎn)，要求行原位膀胱手術(shù)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道斷端陽(yáng)性或合并尿道癌；②嚴(yán)重的非梗阻原因腎功能不全以及嚴(yán)重的肝功能不全；③炎癥性腸病等腸道疾病史；④尿道括約肌功能障礙相關(guān)尿失禁；⑤年齡為相對(duì)禁忌證，手術(shù)年齡<80歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一天流食，服用聚乙二醇散24袋進(jìn)行清潔洗腸，手術(shù)前予胃管置入，腸道準(zhǔn)備期間注意補(bǔ)充液體，保證容量充足。

1.2.2 體位及trocar布局 架腿截石位，頭低腳高，10°～15°，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)，從右側(cè)入盆腔位，助手站在患者左側(cè)(圖1A)。trocar布局(圖1B)：4個(gè)8 mm機(jī)器人trocar位于臍上、雙側(cè)腹直肌旁臍水平以及右側(cè)腋前線(xiàn)臍水平，2個(gè)12 mm輔助trocar位于患者左側(cè)。

1.2.3 手術(shù)操作 僅對(duì)完全機(jī)器人原位膀胱構(gòu)建進(jìn)行描述，機(jī)器人膀胱全切手術(shù)方法見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。根據(jù)患者腫瘤分期、術(shù)前控尿能力及性功能保護(hù)需求，選擇是否保留雙側(cè)神經(jīng)血管束或者保留前列腺尖的膀胱全切術(shù)。完成機(jī)器人膀胱全切后，將左側(cè)輸尿管自結(jié)腸系膜下方移至右側(cè)，然后進(jìn)行機(jī)器人完全腹腔內(nèi)回腸原位膀胱構(gòu)建術(shù)。

1.2.3.1 新膀胱尿道吻合 機(jī)器人完全腔內(nèi)原位膀胱構(gòu)建的第一步是腸道與尿道的吻合。距回盲部35～40 cm處尋找到回腸最低點(diǎn)作為新膀胱頸口，右手機(jī)器人Cardiere鉗，左手機(jī)器人有孔雙極，將回腸最低點(diǎn)移動(dòng)到尿道口附近，注意拖拽時(shí)要輕柔，避免損傷腸管。采用Rocco后重建技術(shù)[9]，將腸道最低點(diǎn)與尿道固定在一起，減小吻合張力。在腸道最低點(diǎn)頭側(cè)切開(kāi)1.5～2 cm，作為新膀胱的膀胱頸口，采用Van Velthoven吻合法[10]，用3-0雙頭倒刺線(xiàn)進(jìn)行新膀胱尿道吻合(圖2)。因患者處于頭低位，腸道與尿道吻合中存在張力，需要左右均勻縫合，逐步降低張力，同時(shí)，腸道和尿道的縫合邊距要充分，進(jìn)出針要按照針的弧度，避免發(fā)生吻合口撕裂的情況。吻合口12點(diǎn)是張力最高的部分，2針吻合到此處后可交叉縫合1針，然后打結(jié)，完成新膀胱與尿道的吻合。吻合如果張力高，也可用Cardiere鉗提拉腸管或系膜，降低吻合過(guò)程中的張力。

1.2.3.2 新膀胱腸道截取及恢復(fù)腸管連續(xù)性 新膀胱尿道吻合后，以吻合口為標(biāo)志，向右側(cè)截取10 cm腸管，向左側(cè)截取40 cm腸管，鏡下長(zhǎng)度測(cè)量可以選擇帶刻度的輸尿管導(dǎo)管。采用腔鏡下60 mm白色釘槍進(jìn)行腸管截取以及側(cè)側(cè)吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性(圖3)。

1.2.3.3 新膀胱儲(chǔ)尿囊構(gòu)建 首先，需要進(jìn)行腸管去管化操作。去管化范圍包括吻合口右側(cè)的10 cm腸管以及吻合口左側(cè)的30 cm腸管，保留近端10 cm腸管作為輸入襻。去管化時(shí)采用機(jī)器人單極電剪刀，帶能量在對(duì)系膜緣切開(kāi)腸管，切開(kāi)腸管時(shí)，助手可采用吸引器指引切開(kāi)方向并避免切到對(duì)側(cè)腸粘膜，同時(shí)，左手有孔雙極和右手Cardiere鉗對(duì)稱(chēng)地牽開(kāi)腸壁，以確保在腸管的對(duì)系膜緣切開(kāi)腸壁(圖4A)。完成去管化后開(kāi)始進(jìn)行新膀胱后壁的重建。需要重建的腸管總長(zhǎng)為40 cm，對(duì)折后需要完成20 cm的重建距離。先采用3-0可吸收線(xiàn)，將左右腸管的起始部吻合在一起，每隔5～7 cm縫合1針，共縫合4針牽引線(xiàn)。助手和第四臂Cardiere鉗分別牽拉需要縫合腸段的前后牽引線(xiàn)，繃直腸段，然后用3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)內(nèi)翻全層縫合或漿肌層連續(xù)縫合，恢復(fù)后壁的連續(xù)性(圖4B)。完成后壁縫合后，開(kāi)始進(jìn)行前壁下半部分的縫合。后壁吻合為第1次對(duì)折腸管，前壁吻合為第2次交叉對(duì)折腸管，將之前吻合在一起的左右側(cè)起始部腸壁與左側(cè)腸壁的中點(diǎn)進(jìn)行吻合，留近端開(kāi)口不封閉(圖4C)。然后將遠(yuǎn)端腸道前壁連續(xù)縫合，采用3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)全層內(nèi)翻縫合或漿肌層連續(xù)縫合(圖4D)。

1.2.3.4 輸尿管與腸管輸入襻吻合 完成新膀胱儲(chǔ)尿囊前后壁吻合后，開(kāi)始進(jìn)行輸尿管與腸管輸入襻吻合，我們采用Wallace法吻合[11]。機(jī)器人第4臂提起雙側(cè)輸尿管的帶線(xiàn)Hem-o-lok，形成有張力的倒“V”字形結(jié)構(gòu)(圖5A)。距末端2～3 cm縱行切開(kāi)輸尿管，長(zhǎng)2～3 cm，4-0可吸收線(xiàn)將輸尿管相鄰后壁連續(xù)縫合，拼接雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，備吻合(圖5B)。剪開(kāi)輸入襻的末端，將針持從輸入襻的近端伸入，自遠(yuǎn)端尚未封閉的儲(chǔ)尿囊開(kāi)口伸出。此時(shí)，助手在臺(tái)上自下腹正中恥骨聯(lián)合上方2 cm穿刺5 mm金屬trocar，將雙側(cè)輸尿管單J管連同導(dǎo)絲由5 mm trocar內(nèi)置入，針持將雙側(cè)輸尿管支架穿行輸入襻置入雙側(cè)輸尿管中(左側(cè)綠色，右側(cè)紅色)(圖5C)。然后進(jìn)行拼接輸尿管與腸管輸入襻的端端吻合。采用3-0雙頭倒刺線(xiàn)，按照Van Velthoven吻合法，自6點(diǎn)開(kāi)始，將輸尿管全層與腸管全層進(jìn)行連續(xù)吻合，由6點(diǎn)至12點(diǎn)，逆時(shí)針先吻合右側(cè)輸尿管壁，在吻合至12點(diǎn)后，將雙側(cè)輸尿管壁切斷，但保留輸尿管系膜，保持第4臂提拉輸尿管，將輸尿管拉至水平位置，可顯露左側(cè)輸尿管壁與腸管間隙(圖5D)，然后進(jìn)行6～12點(diǎn)的順時(shí)針吻合，最后2根線(xiàn)在12點(diǎn)進(jìn)行打結(jié)，完成吻合。

1.2.3.5 關(guān)閉儲(chǔ)尿囊開(kāi)口及固定輸尿管支架 用3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合儲(chǔ)尿囊殘余開(kāi)口，采用全層內(nèi)翻縫合或者漿肌層縫合，注意針距和邊距，保證儲(chǔ)尿囊的水密性。縫合過(guò)程中，在輸尿管支架附近用倒刺線(xiàn)環(huán)繞支架管2圈后，繼續(xù)縫合腸壁，拉緊縫線(xiàn)以固定支架管，2根支架管分開(kāi)固定。關(guān)閉儲(chǔ)尿囊開(kāi)口后，留置F20到尿管，注水50～60 ml測(cè)漏，沖洗新膀胱，完成新膀胱制作。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后患者攜帶胃管、尿管、腹腔引流管和雙側(cè)輸尿管單J管5根管道。胃管：排氣后的第2天拔除胃管。腹腔引流管：待引流量少于100 ml/d或者引流液化驗(yàn)證實(shí)不存在尿漏、腸漏等問(wèn)題時(shí)，可拔除引流管。輸尿管單J管：術(shù)后3～5 d將輸尿管單J管剪短，扣袋接尿，防止單J管過(guò)長(zhǎng)，活動(dòng)過(guò)程中脫落，并減少患者身上的引流袋，方便患者活動(dòng)；術(shù)后14 d拔除單J管，一般分開(kāi)2天拔管。尿管：術(shù)后開(kāi)始，每天要進(jìn)行2次膀胱沖洗，沖洗采用NaHCO3溶液，將新膀胱內(nèi)腸液沖洗干凈。出院后持續(xù)每天2次沖洗膀胱，持續(xù)到術(shù)后21 d拔尿管前。

2 結(jié)果

術(shù)中尿道斷端及雙側(cè)輸尿管斷端冰凍病理均提示為陰性。6例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間346～498 min，平均 393 min，其中回腸原位膀胱構(gòu)建時(shí)間160～240 min，平均185 min。術(shù)中出血量100～600 ml，平均308 ml，無(wú)圍手術(shù)期輸血。術(shù)后1～2 d通氣，第2天下地活動(dòng)，3～6 d恢復(fù)半流食，4～6 d拔除腹腔引流管，7～9 d出院。

術(shù)后病理均為膀胱高級(jí)別尿路上皮癌，T1N0M0 2例，T2aN0M0 2例，T2bN0M0 1例，T2bN1M0 1例，環(huán)周切緣及尿道和輸尿管切緣均為陰性。淋巴結(jié)清掃6～19枚，平均12枚，除1例1枚淋巴結(jié)陽(yáng)性外，其余患者未見(jiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)。所有患者圍術(shù)期腎功能均正常。術(shù)后30 d內(nèi)1例進(jìn)食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)不全腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)，未再發(fā)；1例拔除支架管后出現(xiàn)返流性腎盂腎炎，感染發(fā)熱，抗生素治療后完全恢復(fù)，未再發(fā)；其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。未發(fā)生腸漏、腸梗阻、尿漏等Ⅲ級(jí)以上嚴(yán)重并發(fā)癥。

6例隨訪(fǎng)3.5～7個(gè)月，平均5.6月，均存活，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，5例可完全控尿，1例為社交控尿狀態(tài)(需要0～1個(gè)尿墊)，勃起功能情況尚未評(píng)估。

3 討論

原位膀胱術(shù)是目前根治性膀胱切除后最有可能使患者恢復(fù)正常排尿的尿流改道方式，但由于技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥多，導(dǎo)致醫(yī)生及患者的接受度均較低，在臨床中開(kāi)展并不廣泛[12]。隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡時(shí)代的到來(lái)，模仿開(kāi)放手術(shù)方式，部分學(xué)者在全機(jī)器人下嘗試完全腹腔內(nèi)的原位膀胱構(gòu)建，比較主流的方式有：瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)Wiklund等[13]改良Studer膀胱，Chopra等[14]改良Studer膀胱，Hussein等[15]W型膀胱以及Simone等[16]Padua膀胱等。盡管依然存在很陡峭的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，但由于機(jī)器人設(shè)備降低了手術(shù)難度，全腔內(nèi)原位膀胱技術(shù)在世界范圍內(nèi)正處在緩慢上升的狀態(tài)。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后腸道功能恢復(fù)不佳一直是影響原位膀胱術(shù)開(kāi)展的2個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，也是圍術(shù)期影響患者康復(fù)速度的重要因素。Otaola-Arca等[17]回顧分析2003～2019年40篇機(jī)器人下完全腔內(nèi)原位膀胱重建，總體手術(shù)時(shí)間305～720 min，原位膀胱重建時(shí)間為124～305 min；對(duì)于手術(shù)量超過(guò)30例的中心，總體手術(shù)時(shí)間少于585 min，原位膀胱重建時(shí)間短于184 min；術(shù)中出血量200～900 ml，大部分研究<500 ml。本組6例平均總手術(shù)時(shí)間393 min，原位膀胱重建時(shí)間平均185 min，出血量平均308 ml，與經(jīng)驗(yàn)豐富中心的隊(duì)列數(shù)據(jù)類(lèi)似，我們較快度過(guò)了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，與我們熟練掌握機(jī)器人手術(shù)技術(shù)有關(guān)。

我國(guó)機(jī)器人手術(shù)起步較晚，但進(jìn)步速度快，目前已有多家中心報(bào)道全腔內(nèi)原位新膀胱術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。王帥等[18]報(bào)道136例全機(jī)器人下構(gòu)建U型原位膀胱的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為完全機(jī)器人構(gòu)建原位膀胱安全可行，原位膀胱形態(tài)為單一U型，去管化程度并不理想，且該中心報(bào)道的術(shù)后膀胱容量為300 ml左右[19]，并不能完全達(dá)到Studer原位膀胱400～500 ml的容量要求，因此，我們采用完全機(jī)器人下構(gòu)建Studer原位膀胱。艾青等[20]報(bào)道單中心40例全機(jī)器人下構(gòu)建Studer原位膀胱，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為30%，無(wú)腸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，留置胃管時(shí)間3～4 d，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間3～5 d，術(shù)后住院8～10 d，患者恢復(fù)良好。李凡等[21]報(bào)道10例全腔內(nèi)Studer原位膀胱術(shù)，術(shù)后2例回腸吻合口漏，術(shù)后住院時(shí)間10～19 d。田家樂(lè)等[22]報(bào)道10例“紫砂壺型”改良Studer原位膀胱術(shù)，術(shù)后除1例不全腸梗阻外，其余患者術(shù)后1 d拔除胃管，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間1～3 d。相較于開(kāi)放構(gòu)建新膀胱，完全機(jī)器人下手術(shù)已大大降低腸道相關(guān)并發(fā)癥，患者可以快速康復(fù)并出院，而且機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心并發(fā)癥更少。本組6例術(shù)后1～2 d通氣，3～6 d恢復(fù)半流食，7～9 d出院，真正做到了快速康復(fù)的理念。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1例進(jìn)食硬質(zhì)食物后出現(xiàn)不全腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)，因此，我們推薦原位膀胱術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁食硬質(zhì)食物，避免因吻合口水腫所引起的相對(duì)狹窄造成腸梗阻問(wèn)題。

完全機(jī)器人下原位膀胱構(gòu)建的難點(diǎn)在于手術(shù)步驟復(fù)雜，操作要點(diǎn)多，對(duì)術(shù)者的操作熟練度要求高，而且有遠(yuǎn)期功能學(xué)的要求，如何才能順利開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要點(diǎn)如下：①輸尿管的處理。在操作輸尿管的過(guò)程中，應(yīng)盡量避免機(jī)械臂鉗夾輸尿管，因此，我們用帶線(xiàn)Hem-o-lok的方法去減少接觸。由于在體腔內(nèi)操作輸尿管腸管吻合，對(duì)于輸尿管的游離長(zhǎng)度要求不高，一般游離至跨髂血管水平即充分，而且在吻合時(shí)處于無(wú)張力狀態(tài)，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。輸尿管吻合口狹窄是原位新膀胱術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，抗返流吻合方式較不抗返流吻合方式的狹窄率更高[23]，因此，我們選擇Wallace法進(jìn)行吻合，進(jìn)一步擴(kuò)張吻合口的寬度，降低遠(yuǎn)期狹窄率。②尿道吻合。尿道吻合存在2個(gè)重要問(wèn)題：如何尋找最低點(diǎn)以及如何降低吻合張力。相較于先重建膀胱后吻合尿道的方式，先吻合尿道的重建方式被更多的使用[24]。尋找最低點(diǎn)我們的經(jīng)驗(yàn)是，頭低角度控制在10°～15°，這樣可以兼顧膀胱全切和原位膀胱重建的體位，不需要二次入位。其次，用左手有孔雙極和右手Cardiere鉗將回腸拉至盆腔內(nèi)，對(duì)比尿道斷端，尋找到回腸最低點(diǎn)，然后采用3-0倒刺線(xiàn)進(jìn)行Rocco后重建，將回腸最低點(diǎn)固定在尿道內(nèi)口附近，降低腸道尿道吻合過(guò)程中的張力，再用4-0雙頭倒刺線(xiàn)進(jìn)行吻合，兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，逐步縮近，將12點(diǎn)的對(duì)合張力降至最低，這樣便可做到安全、嚴(yán)密的尿道吻合。③腸道處理技巧。全機(jī)器人手術(shù)中腹腔臟器無(wú)暴露，體液散失較少，腸道觸碰少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快[25]。本組6例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥，術(shù)后腸道恢復(fù)順利，達(dá)到快速康復(fù)的目標(biāo)。同時(shí)，先進(jìn)行尿道吻合可以將腸道固定，為后面截取腸道、重建膀胱提供指引和牽拉，使腸襻固定，方便鏡下操作。在腔內(nèi)截取腸道時(shí)，僅需做到Endo-GIA垂直對(duì)系膜緣切割即可，我們選用60 mm白色釘槍?zhuān)粫?huì)損傷腸系膜血管的主弓，不會(huì)造成腸道缺血問(wèn)題。為進(jìn)一步改善術(shù)后腸道恢復(fù)，趙旭鵬等[26]采用Overlap側(cè)側(cè)吻合技術(shù)替代目前的π式吻合技術(shù)，與原技術(shù)相比，術(shù)后進(jìn)清流食時(shí)間縮短(3.2 d vs. 5.1 d)，但腸道吻合時(shí)間明顯延長(zhǎng)(17.6 min vs. 9.3 min)，其余指標(biāo)無(wú)明顯差異。本組采用π式側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，術(shù)后3～6 d可恢復(fù)半流食，因此，Overlap技術(shù)的廣泛應(yīng)用依然需要進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，完全機(jī)器人輔助腹腔鏡回腸原位膀胱構(gòu)建術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式，熟練的機(jī)器人操控能力，熟悉繁瑣的手術(shù)步驟，重視每一步操作細(xì)節(jié)，提升機(jī)器人操作技巧是順利開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的關(guān)鍵。本組病例數(shù)較少，僅回顧了圍術(shù)期數(shù)據(jù)、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥情況及最長(zhǎng)7個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果，患者的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況仍需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)和評(píng)估。