三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)30例臨床分析*

庹舟廷 張 映 劉 昆 汪 鑫 王進(jìn)有 畢良寬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

膀胱根治性切除原位回腸新膀胱術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要術(shù)式之一[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy，LRC)多為五孔或四孔，通常需要2～3位醫(yī)師共同完成[2]。我科結(jié)合以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和盆腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)設(shè)計(jì)三孔三層面法LRC[3]，使手術(shù)步驟簡(jiǎn)單化。完全腹腔鏡體內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)已有較多報(bào)道[4,5]，Studer新膀胱是常見的選擇，但腔內(nèi)縫合復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多。結(jié)合以往三孔法技術(shù)體內(nèi)制作Studer新膀胱，本團(tuán)隊(duì)于2019年初開展三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)。本研究回顧性分析2019年3月～2020年10月30例三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)的臨床資料，探討該術(shù)式的療效及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例男性膀胱癌患者，中位年齡56(49～66)歲，中位體重指數(shù)22.92(19.58～26.37)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)7例。全程肉眼血尿18例。腫瘤初發(fā)19例，復(fù)發(fā)11例，其中8例有1次經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)史，3例TURBt≥2次。均經(jīng)膀胱鏡活檢或TURBt病理確診為膀胱惡性腫瘤，行CT或MRI等檢查排除轉(zhuǎn)移和合并其他腫瘤可能。5例有膀胱灌注化療史，均無(wú)全身放化療。腫瘤單發(fā)17例，多發(fā)13例，中位腫瘤直徑3.3(1.4～5.5)cm。腫瘤位于側(cè)壁17例，頂壁7例，頂后壁6例。cT1期14例，cT2期16例。術(shù)前血肌酐和前列腺特異性抗原(PSA)無(wú)異常，均無(wú)腸道病史和排尿障礙，術(shù)前國(guó)際勃起功能問(wèn)卷5(IIEF-5)[6]評(píng)分中位值16(8～23)分。合并高血壓13例，糖尿病5例，吸煙史18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤或高級(jí)別非浸潤(rùn)性膀胱癌；②CT或MRI等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯盆腔腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)估臨床分期≤cT2期；③膀胱頸和三角區(qū)無(wú)腫瘤侵犯，無(wú)腎積水，腎功能正常；④術(shù)前尿控功能良好，無(wú)腸道病變，無(wú)腸切除史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并前列腺腫瘤或上尿路腫瘤等；②心肺功能不能耐受手術(shù)和麻醉。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1天流質(zhì)飲食，術(shù)前1天下午口服瀉藥和禁食水。全身麻醉，臀部墊高，頭低腳高仰臥位30°，術(shù)者位于患者左側(cè)。采用經(jīng)腹改良三孔法：臍上2～3 cm處置入10 mm trocar和腹腔鏡，探查后直視下左、右側(cè)腹直肌旁臍水平線下方3～4 cm處分別放置5 mm及12 mm trocar和器械。

參考文獻(xiàn)報(bào)道的三孔法LRC完成膀胱切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)[3,7]：采用外側(cè)入路三層面法(建立髂外血管、髂內(nèi)血管及輸尿管3個(gè)層面)，保護(hù)重要血管、神經(jīng)及輸尿管等，以便快速顯露盆底重要結(jié)構(gòu)，均保留血管神經(jīng)束[8]，切除膀胱、前列腺，淋巴清掃；同時(shí)保留側(cè)腹膜，用于腹膜重建。關(guān)閉側(cè)腹膜后，三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)手術(shù)步驟可總結(jié)為以下3個(gè)階段。

(1)裁剪腸管并吻合尿道：距回盲部30 cm，4-0可吸收線固定回腸壁于保留的Denonvillier筋膜，切開腸壁1 cm作為新膀胱出口，3-0倒刺線連續(xù)縫合新膀胱出口及尿道后壁(圖1A)；距新膀胱出口對(duì)系膜緣側(cè)分別向回腸近端、遠(yuǎn)端裁剪15 cm后橫斷回腸，其中近端保留10 cm完整腸管(圖1B)。

(2)恢復(fù)腸管連續(xù)性并縫合新膀胱：碘伏棉球擦拭腸腔內(nèi)容物，腸管切割閉合器閉合遠(yuǎn)近端回腸，恢復(fù)腸管連續(xù)性；采用回腸漿肌層內(nèi)翻法，3-0倒刺線連續(xù)對(duì)稱縫合U型腸壁內(nèi)側(cè)緣，形成新膀胱后壁(圖1C)；3-0倒刺線連續(xù)縫合新膀胱出口及尿道，間斷縫合腸壁漿膜層及殘留的前列腺包膜加固，尿管置入新膀胱內(nèi)，紗布牽拉固定(圖1D)。

(3)輸尿管新膀胱再植：雙側(cè)輸尿管末端分別經(jīng)左右操作孔拉出體外，外翻輸尿管黏膜形成乳頭，管腔內(nèi)置入F6雙J管，4-0可吸收線固定；輸尿管重新置入盆腔，左側(cè)輸尿管末端插入腸管近心端，右側(cè)于新膀胱前壁插入，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管壁及腸管壁(圖1E和1F)；3-0倒刺線連續(xù)縫合新膀胱前壁，關(guān)閉新膀胱前壁缺口；膀胱注水100 ml檢查新膀胱完整性，局部間斷縫合加固膀胱壁。于臍上正中切口取出標(biāo)本(圖2)(女性患者可經(jīng)陰道取出)。

1.3 術(shù)后管理及觀察指標(biāo)

術(shù)后予以抗炎補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，持續(xù)或手動(dòng)間歇膀胱低壓沖洗，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等生化指標(biāo)。依據(jù)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[9]，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，均未留置胃管，肛門排氣后逐步恢復(fù)飲食。腹腔引流量<100 ml/d拔除引流管；常規(guī)術(shù)后14 d拔除尿管，拔除前2 d指導(dǎo)患者盆底肌鍛煉，定時(shí)排尿并記錄排尿量；術(shù)后30 d左右膀胱鏡下拔除雙J管。未行新輔助化療的pT3/4和(或)pN+予以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療[10]。術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪，此后每6個(gè)月隨訪。常規(guī)行血常規(guī)、腎功能檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查、泌尿系超聲或CT檢查等。

記錄住院期間并發(fā)癥、術(shù)后病理、術(shù)后尿控恢復(fù)情況(日間和夜間尿控滿意定義為需要尿墊≤1塊)。并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)[11]評(píng)估。手術(shù)前后對(duì)性功能進(jìn)行IIEF-5問(wèn)卷[6]調(diào)查：滿分25分，得分≥22分為正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度，5～7分為重度。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

30例均順利完成手術(shù)，均保留尿控和勃起神經(jīng)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放或更換尿流改道方式。手術(shù)時(shí)間(284.1±32.4)min，中位估計(jì)失血量100(55～300)ml。17例(56.7%)術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房停留1 d。中位下床活動(dòng)時(shí)間2(1～4)d，腸道通氣時(shí)間2.5(2～4)d，引流時(shí)間12(5～18)d，術(shù)后住院時(shí)間15(8～22)d。

術(shù)后病理：均為尿路上皮癌，高級(jí)別27例，低級(jí)別3例；病理分期pT1N0期10例，pT2aN0期8例，pT2bN0期5例，pT3aN0期6例，pT3aN1期1例；清掃淋巴結(jié)中位數(shù)22(11～37)枚，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；手術(shù)切緣均陰性。

住院期間并發(fā)癥14例，其中Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ級(jí)10例(腹瀉2例，便秘1例，切口延遲愈合2例，輕度尿失禁5例)，Ⅱ級(jí)4例(尿路感染3例，輕度麻痹性腸梗阻1例)，均予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)或癥狀緩解。無(wú)腸道損傷、嚴(yán)重腸梗阻等腸道并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

中位隨訪時(shí)間13(3～22)個(gè)月，無(wú)失訪和死亡。術(shù)后3個(gè)月評(píng)估新膀胱容量(305±63)ml，形態(tài)滿意(圖3)。28例(93.3%)日間自主排尿滿意，17例(56.7%)夜間需要定時(shí)排尿1～2次。22例隨訪時(shí)間滿1年，術(shù)后12個(gè)月IIEF-5問(wèn)卷評(píng)分中位數(shù)14.5(7～23)分，勃起功能障礙18例(輕度10例，中度7例，重度1例)。1例(3.3%)術(shù)后11個(gè)月嚴(yán)重腎積水行雙側(cè)輸尿管新膀胱再植；1例(3.3%)術(shù)后1年腫瘤盆腔局部復(fù)發(fā)，吉西他濱+順鉑(GC)方案化療4個(gè)療程，腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展。

3 討論

3.1 完全腹腔鏡原位新膀胱尿路改道的意義

自2002年Matin等[12]報(bào)道膀胱根治性切除的完全體內(nèi)腹腔鏡技術(shù)以來(lái)，使用腹腔鏡或機(jī)器人輔助系統(tǒng)完成體內(nèi)尿流改道技術(shù)的探索一直在進(jìn)行，包括回腸通道和原位新膀胱。體內(nèi)技術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)是腸道暴露少，術(shù)中出血量少，切口并發(fā)癥少，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求少，住院時(shí)間短，恢復(fù)正?；顒?dòng)早[13]。國(guó)際機(jī)器人膀胱切除術(shù)聯(lián)盟(International Robotic Cystectomy Consortium，IRCC)的報(bào)告顯示，體內(nèi)尿流改道占比逐年增加，從2005年的0%上升到2018年的95%[14]。機(jī)器人設(shè)備價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚未普及，我們使用腹腔鏡體內(nèi)尿流改道技術(shù)。Studer原位新膀胱具有儲(chǔ)尿、保護(hù)上尿路和有效排尿等優(yōu)點(diǎn)[15]。多數(shù)術(shù)者選擇體外制作新膀胱后，再放回體內(nèi)完成重建。然而，對(duì)于肥胖或體腔狹小者，較高的系膜張力和狹窄的操作空間增加了重建的難度[11]。隨著病例數(shù)增加和術(shù)者體內(nèi)縫合技術(shù)的熟練，多篇文章[16～18]報(bào)道使用腹腔鏡體內(nèi)制作新膀胱的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)。與體外技術(shù)相比，體內(nèi)新膀胱制作具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[19]。本組30例采用腹腔鏡完全體內(nèi)新膀胱制作，我們體會(huì)，選取合適長(zhǎng)度的回腸段固定在Denonvillier筋膜，有助于降低腸系膜張力，無(wú)需過(guò)度打開腸系膜，并且游離合適長(zhǎng)度的輸尿管便可完成吻合，這對(duì)于腸道和輸尿管血供保護(hù)至關(guān)重要。因此，我們認(rèn)為體內(nèi)新膀胱術(shù)可能更適合肥胖和腸系膜較短者。

3.2 三孔法體內(nèi)新膀胱技術(shù)要點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)

我們通過(guò)回顧30例三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)手術(shù)資料，總結(jié)技術(shù)要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)如下：①采用改良三孔法，trocar的位置可根據(jù)患者體型和術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整。②保留前列腺包膜和Denonvillier筋膜組織，倒刺線加固后可以減少新膀胱出口與尿道吻合的張力，還可以加固尿道周圍結(jié)構(gòu)，這樣有利于改善術(shù)后尿控和性功能恢復(fù)。③優(yōu)先新膀胱出口后部與尿道后壁吻合，緩慢收緊縫線以減少吻合口間隙，可以降低組織撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。④在截取腸管時(shí)，可在合適位置將腸管固定，避免腸管在腔內(nèi)滑動(dòng)而影響切割閉合器的使用。⑤對(duì)于腸系膜張力較高者，可以通過(guò)按壓會(huì)陰或降低腹壓來(lái)減少吻合過(guò)程中的張力。⑥盡管缺少助手協(xié)助暴露，在縫制新膀胱時(shí)可以充分利用左手器械顯露腸管，采取固定懸吊的方式或者通過(guò)改變患者體位和按壓會(huì)陰等方式減少?gòu)埩ν瓿煽p合。⑦游離足夠長(zhǎng)度的輸尿管，采用精確無(wú)張力的“乳頭式”抗反流吻合技術(shù)。關(guān)于抗反流吻合術(shù)仍然存有爭(zhēng)議：反對(duì)者認(rèn)為抗反流技術(shù)的狹窄發(fā)生率較高，輸尿管吻合口狹窄是腎功能損害的重要因素[20];支持者認(rèn)為感染的尿液反流可能損害腎功能，乳頭式吻合可以有效阻止尿液反流[21]。我們認(rèn)為使用乳頭式抗反流吻合可以保護(hù)術(shù)后腎功能。⑧術(shù)后充分腹腔引流和保持尿管通暢至關(guān)重要，適時(shí)沖洗新膀胱，通過(guò)尿管球囊對(duì)新膀胱的牽拉和壓迫作用，可有效減少漏尿的發(fā)生。⑨三孔法trocar數(shù)量少，創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，醫(yī)療成本降低；女性患者可從陰道取出標(biāo)本，創(chuàng)傷更小。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的處理

LRC圍手術(shù)期并發(fā)癥以胃腸道、泌尿系統(tǒng)和感染最為常見。EARS和體內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)腸道功能的恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期活動(dòng)和進(jìn)食，保持腹腔引流通暢等措施有助于腸道功能的恢復(fù)，另外，封閉的腹腔環(huán)境也可以減少體液流失和腸管水腫的發(fā)生[22]。尿失禁是原位新膀胱術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，尿道外括約肌和神經(jīng)血管束的保留對(duì)術(shù)后尿控有直接的影響[23]。本組術(shù)中均對(duì)尿道外括約肌和神經(jīng)血管束進(jìn)行保護(hù)，另外術(shù)后排尿訓(xùn)練也有利于患者尿控功能的恢復(fù)。泌尿系感染是新膀胱術(shù)后最常見的感染性并發(fā)癥，多與新膀胱黏液堵塞及尿液潴留有關(guān)，可予以持續(xù)或手動(dòng)間歇膀胱低壓沖洗，保持尿管和腹腔引流管通暢，早期予以廣譜抗生素治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象變化等。對(duì)于新膀胱術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，應(yīng)建立完善的隨訪計(jì)劃，密切觀察身體狀況和檢查結(jié)果，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)和早處理。

總之，三孔法完全腹腔鏡Studer原位新膀胱術(shù)安全可靠，并發(fā)癥較少，男性尿控和性功能恢復(fù)滿意。程序化的流程使手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，有利用該術(shù)式的推廣與應(yīng)用。本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間短，而且缺少對(duì)照組，此術(shù)式的效果仍需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。