腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響

馬建宏

河南潢川縣人民醫(yī)院麻醉科 潢川 465150

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)作為治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式，可有效解除或緩解患者的疼痛癥狀，恢復(fù)或改善下肢功能，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量[1]。由于患者多為中老年群體，加之超過(guò)60%的患者經(jīng)歷中、重度術(shù)后疼痛而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此理想的麻醉方法對(duì)提高手術(shù)成功率和效果有重要意義[2-4]。本研究擬評(píng)價(jià)腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。選取2019-01-2021-03在本院擇期行TKA患者74例，性別不限，年齡60～65歲，BMI 20～25 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊咝?、肺、肝、腎等重要器官的功能正常；無(wú)嚴(yán)重精神功能障礙及惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為氣管插管全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組，各37例。

1.2方法術(shù)前靜脈注射乙奎醚(批號(hào)：20170825，成都力思特制藥股份有限公司)0.1mg/kg靜脈注射，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉組：患者取側(cè)臥位，于L3～4間隙進(jìn)行穿刺，成功后注入75%的布比卡因(批號(hào)：20170413，上海禾豐制藥有限公司)2 mL+50%葡萄糖液0.5 mL。退出腰麻針，向患者頭側(cè)將硬膜外導(dǎo)管置入，協(xié)助患者取平臥位。注入2%利多卡因(批號(hào)：20170149，山東華魯制藥有限公司)3 mL，觀察5 min未出現(xiàn)局麻藥中毒或全脊麻，調(diào)節(jié)麻醉平面于T10以下，15 min后給予2%利多卡因10 mL， 1次/ h。氣管插管全麻組：麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼(批號(hào)：20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2～3 μg/kg、依托咪酯(批號(hào)：32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg、順阿曲庫(kù)銨(批號(hào)：20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1 mg、咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20113433，浙江九旭藥業(yè)有限公司)0.1mg。氣管插管，控制呼吸頻率12次/min，經(jīng)靜脈微量泵給予瑞芬太尼(批號(hào)：20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1～0.5 μg/kg、丙泊酚(批號(hào)：20030114，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)4～6 mg/kg，維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后即刻停藥，待呼吸恢復(fù)后，靜脈注射氟馬西尼(批號(hào)：10980149，浙江奧托康制藥集團(tuán)股份有限公司)0.01 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo)麻醉前和術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度；記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；檢測(cè)患者的兒茶酚胺(CA)、血清皮質(zhì)醇(CORT)及血糖(GLU)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。VAS評(píng)分為0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS評(píng)分2組患者麻醉前的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在術(shù)后24 h的VAS評(píng)分均較麻醉前降低，其中腰硬聯(lián)合麻醉組患者的VAS評(píng)分低于氣管插管全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者麻醉前和術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較分)

2.3MAP、HR及SPO22組患者麻醉前的血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h腰硬聯(lián)合麻醉組患者的HR、MAP、SPO2波動(dòng)水平均小于氣管插管全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者麻醉前和術(shù)后24 h 的MAP、HR及SPO2比較

2.4應(yīng)激反應(yīng)2組患者麻醉前的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h時(shí)，2組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均較麻醉前升高，但腰硬聯(lián)合麻醉組患者的CA、CORT均低于氣管插管全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者麻醉前和術(shù)后24 h 的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

TKA可有效緩解骨性膝關(guān)節(jié)炎等晚期膝關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛程度和改善膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[5]。但由于接受手術(shù)的患者多為臟器儲(chǔ)備功能不足和對(duì)手術(shù)耐受能力較差的中、老年人群，同時(shí)TKA的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大等，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。因此，選擇理想的麻醉方式對(duì)保證手術(shù)順利實(shí)施，促進(jìn)患者術(shù)后順利恢復(fù)至關(guān)重要[7]?；诖?，本研究對(duì)擇期行TKA的74例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組分別實(shí)施氣管插管全麻和腰硬聯(lián)合麻醉。經(jīng)過(guò)對(duì)照分析，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h腰硬聯(lián)合麻醉組患者的VAS評(píng)分低于氣管插管全麻組；HR、MAP、SPO2波動(dòng)水平均低于氣管插管全麻組；CA、CORT、GLU水平均低于氣管插管全麻組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于TKA，能夠緩解患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。其原因可能為：(1)由于氣管插管麻醉中多采用丙泊酚，其作為烷基酸類(lèi)的短效靜脈麻醉藥，具有效果快、藥效平穩(wěn)等特點(diǎn)，可在40 s左右使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)[8]。但會(huì)使患者的交感神經(jīng)異常興奮，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，而增加患者的心臟負(fù)擔(dān)。(2)腰硬聯(lián)合麻醉作為椎管內(nèi)阻滯麻醉的方式，可有效控制硬膜外追加麻醉藥物的劑量。既縮短了麻醉起效時(shí)間、減少了麻醉用藥劑量，又在提高完全阻滯、肌松效果的同時(shí)，滿足了手術(shù)的需求。此外，還可以在較短時(shí)間內(nèi)阻滯交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)，以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等，抑制創(chuàng)傷性刺激對(duì)神經(jīng)中樞的影響，故有利于維持患者的血壓及心率等指標(biāo)的穩(wěn)定和減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。由于本文為單中心、小樣本研究，該結(jié)論仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于TKA，有利于緩解患者的疼痛程度、維持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定，以及減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。