經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生效果分析

朱軍輝

河南周口永興醫(yī)院泌尿外科 周口 466000

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科臨床的常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年人群，主要表現(xiàn)為夜尿多、排尿困難、尿失禁等，當(dāng)增生發(fā)展到一定程度時(shí)，不僅可出現(xiàn)慢性尿潴留及充盈性尿失禁，甚至可引發(fā)嚴(yán)重腎積水、腎功能損害，極大影響患者的身心健康[1]。經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù) (surethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)和經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)是兩種臨床常用的治療BPH的有效手段[2-3]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討PKRP 和HoLEP的安全性和臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-04我院收治的BPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸指診，以及超聲、膀胱鏡、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查結(jié)果均符合BPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)尿路梗阻癥狀嚴(yán)重或存在并發(fā)癥的患者。(3)均由有PKRP和 HoLEP經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師成功完成手術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者。(2)合并凝血功能障礙、精神疾病、其他惡性腫瘤疾病者。(3)尿道嚴(yán)重狹窄、神經(jīng)源性膀胱等其他泌尿系統(tǒng)疾病的患者。將符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的84例BPH患者分為HoLEP組(43例)和PKRP組(41例)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。HoLEP組：以生理鹽水作為沖洗液，美國(guó)科醫(yī)人公司Holmium鈥激光設(shè)備，光纖為550μm。設(shè)置參數(shù)：能量為1.5～2 J/s，頻率為50 Hz，總功率為100 W。經(jīng)尿道置入F26鈥激光內(nèi)鏡，依次觀察前列腺、膀胱頸、精阜和雙側(cè)輸尿管開(kāi)口。導(dǎo)入鈥激光光纖，在膀胱頸5點(diǎn)及7點(diǎn)處分別切割出一條達(dá)前列腺外科包膜的標(biāo)記溝。沿前列腺外科包膜在前列腺包膜與增生腺體間隙中，將前列腺中葉和兩側(cè)葉自外向內(nèi)完整剜除并推入膀胱，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。粉碎并吸出膀胱內(nèi)的前列腺剜除組織送病理學(xué)檢查。PKRP組：英國(guó)佳樂(lè)公司的744000等離子電切系統(tǒng)。設(shè)置電切功率120 W，電凝功率60 W。沖洗液為 生 理 鹽 水。經(jīng)尿道將電切鏡置入，依次觀察前列腺、膀胱頸、精阜和雙側(cè)輸尿管開(kāi)口等情況。在截石位5點(diǎn)和7點(diǎn)處切前列腺，從膀胱頸至精阜，深達(dá)前列腺包膜。采用順行或逆行方法環(huán)狀切除增生的前列腺組織，修整尖部，電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)。沖洗出切除的組織碎片送病理學(xué)檢查。2組患者術(shù)后留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗[5-6]。

1.3觀察項(xiàng)目和效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除腺體質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：暫時(shí)尿失禁、繼發(fā)出血、膀胱痙攣、排尿困難、尿道狹窄。(3)效果評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流量(Qmax)、殘余尿量(RUV)，以及生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。IPSS總分0～35分，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度[7]。RUV在患者排尿后立即行腹部超聲檢查測(cè)定。QOL生活質(zhì)量量表總分108分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越好[7-8]。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)HoLEP組的手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均短于PKRP組；術(shù)中出血量少于PKRP組，切除腺體質(zhì)量多于PKRP組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率HoLEP組的并發(fā)癥發(fā)生率低于PKRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4手術(shù)前后的IPSS、Qmax、RUV、QOL2組患者術(shù)前的IPSS、Qmax、RUV、QOL評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者的IPSS、Qmax、RUV、QOL評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后的IPSS、Qmax、RUV及QOL比較

3 討論

隨著我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，BPH發(fā)病率亦隨之增高，已成為引發(fā)老年男性排尿障礙病因中最為常見(jiàn)的一種良性疾??；下尿路梗阻及其相關(guān)并發(fā)癥是BPH患者的主要臨床癥狀，早期以尿頻、夜尿次數(shù)增多等為主；膀胱逼尿肌失代償后，可引起慢性尿潴留及充盈性尿失禁[9]。文獻(xiàn)資料顯示，50%～80%的BPH患者伴有尿急或急迫性尿失禁等；隨著年齡的增加，腺體逐漸增大，排尿困難性加大，并出現(xiàn)排尿不盡等癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)血尿、腎功能損害等[10]。此外，由于患者長(zhǎng)期依靠增加腹壓增加排尿效果，易引起腹外疝、內(nèi)痔和脫肛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康。

臨床上治療BPH的藥物包括5α還原酶抑制劑和α腎上腺素能受體阻滯劑。但其起效緩慢，而且對(duì)于重度下尿路梗阻的患者，治療效果欠佳。故對(duì)于癥狀嚴(yán)重、存在明顯梗阻或伴有并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。由于BPH患者多為并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年人，對(duì)手術(shù)的耐受能力相對(duì)較差，故選擇高效、微創(chuàng)的術(shù)式對(duì)改善患者的預(yù)后效果意義重大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)、PKRP、HoLEP等諸多微創(chuàng)技術(shù)已被用于BPH患者的治療。其中TURP通過(guò)高頻電流將增生的前列腺組織切割，較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、前列腺增生組織切除效率高、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)中切割增生腺體時(shí)需反復(fù)操作而增加出血量和手術(shù)時(shí)間，故影響腺體切除效果、增加二次手術(shù)概率，以及提高術(shù)后尿道狹窄、繼發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)。而PKRP手術(shù)除了設(shè)備的改進(jìn)外，其切除方法是沒(méi)有改變的，僅僅是TURP技術(shù)的延續(xù)且存在一定的復(fù)發(fā)率[8-11]。

HoLEP的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)通過(guò)鈥激光微爆震效應(yīng)、最淺的組織穿透深度，可清晰顯示出前列腺外科包膜與增生腺體的平面，有助于術(shù)者識(shí)別和精準(zhǔn)實(shí)施分離和切割，最大程度減少了對(duì)組織的損傷和術(shù)中出血量。(2)可徹底剜除增生的前列腺腺體，有助于改善患者的尿流率和排尿困難癥狀，并可減少?gòu)?fù)發(fā)率。(3)在直視下實(shí)施增生腺體剜除操作，即使有出血也可以在直視下及時(shí)給予電凝止血，創(chuàng)傷較小，能夠徹底切除腺體，及時(shí)修正剝離創(chuàng)面，不僅可減少術(shù)后出血、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者術(shù)后恢復(fù)，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)率[12]。(4)對(duì)尿道外括約肌的損傷小，可減少尿失禁等情況發(fā)生。(5)手術(shù)在直視下進(jìn)行，解剖層次清晰，外科包膜穿孔等風(fēng)險(xiǎn)低，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。(6)與其他術(shù)式相比，該手術(shù)適用范圍較廣，增生體積越大的前列腺腺體，術(shù)中剝離難度更小，腺體切除率和安全性越高[13]。本研究結(jié)果亦顯示，與PKRP組相比，HoLEP組術(shù)中出血量較少，手術(shù)、導(dǎo)尿管留置、膀胱沖洗及住院時(shí)間均較短，且術(shù)后殘余尿量較少，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[1]。表明HoLEP治療BPH患者的效果更好，更利于其術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，HoLEP和PKRP應(yīng)用于BPH患者的治療，均有良好的效果，其中HoLEP術(shù)具有手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間短，以及術(shù)中出血量小、切除腺體質(zhì)量高和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。