甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚用于老年無痛結腸鏡檢查的有效性及安全性

楊靜潔 王凱利 李治松

鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉與圍手術期醫(yī)學部 鄭州 450014

隨著人口老齡化進程的加快[1]，以及對舒適化醫(yī)療需求的增加，無痛結腸鏡診療在老年人中的應用逐漸增多。丙泊酚與芬太尼組合靜脈麻醉可滿足大部分老年人結腸鏡的診療[2]，但老年人對丙泊酚需要量的個體差異較大、靜脈用量很難準確掌握，易發(fā)生蘇醒延遲，循環(huán)波動和呼吸抑制，并且有明顯的注射痛。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類超短效鎮(zhèn)靜/麻醉藥物，因其獨特的藥理特性可能更適宜老年人使用。有研究顯示，瑞馬唑侖的代謝(酯酶代謝)產(chǎn)物無活性，對呼吸循環(huán)影響輕微，蘇醒更快[3-4]。但目前國內(nèi)外的研究中僅應用于60歲以下人群的無痛結腸鏡診療[5-6]，未涉及更多老年患者。本研究擬評價甲苯磺酸瑞馬唑侖與丙泊酚用于65～75歲老年無痛結腸鏡檢查的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擇期擬行無痛結腸鏡檢查的老年人40例，性別不限， 年齡65～75歲，BMI18～30 kg/m2。ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。采取隨機數(shù)字表法分為瑞馬唑侖組(R組)和丙泊酚組(P組)，各20例。行結腸鏡下治療手術、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者、妊娠或哺乳期、對本研究用藥過敏或禁忌者、明顯上呼吸道梗阻的患者(改良馬氏評分≥Ⅲ級)，以及無痛結腸鏡鏡檢時間>15 min和無痛結腸鏡檢查術失敗者均不納入本研究。采取隨機數(shù)字表法將患者分為瑞馬唑侖組(R組)和丙泊酚組(P組)，各20例。

1.2方法術前常規(guī)禁飲食，患者入室后，建立靜脈通路，連接監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測ECG、BP、SpO2。吸氧(氧流量4 L/min)，給予芬太尼50 ug。1 min后R組給予甲苯磺酸瑞馬唑侖5 mg, P組給予丙泊酚1.2 mg/kg。鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)<3分開始鏡檢。R組間斷給予維持劑量瑞馬唑侖1.5 mg，P組間斷給予維持劑量丙泊酚0.4 mg/kg(間隔>1 min)，維持MOAA/S<4分。若初始量3 min后MOAA/S>3分，給予最多2次維持量(>1 min)，若MOAA/S仍>3分，記為失敗病例。HR>100次/min時，靜脈注射艾司洛爾5 mg，HR<50次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。MAP<75 mmHg予以甲氧明2 mg提升血壓。術中缺氧或呼吸暫停，可首先托起下頜開放上呼吸道，1 min后不緩解給予面罩通氣至SpO2達90%，并持續(xù)>1 min。檢查后患者惡心嘔吐，可靜脈注射托烷司瓊5 mg。檢查結束10 min后，患者未蘇醒(BIS<80),R組可予以氟馬西尼0.5 mg。

1.3監(jiān)測指標(1)一般資料：性別、年齡、BMI、ASA分級、心功能分級，以及高血壓、糖尿病、冠心病例數(shù)。(2)鏡檢麻醉指標：維持量追加次數(shù)，誘導時間(給予鎮(zhèn)靜藥物開始至鏡檢開始)，手術時間(鏡檢開始至鏡檢結束)，蘇醒時間(給予鎮(zhèn)靜藥物時至病人完全清醒)，失敗例數(shù)。(3)循環(huán)指標：給藥前(T0)、鏡檢即刻(T1)，以及置鏡后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的SBP、DBP、SpO2。(4)不良反應指標：心動過緩(HR<50次/min)，低血壓(SBP下降>20%或<90 mmHg)，呼吸暫停(RR<6次/min)，缺氧(SpO2<90%、>1 min)，注射痛，蘇醒延遲和惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.4評分標準MOAA/S評分[7]。5分：受檢者完全清醒，對呼名有正常的反應。4分： 受檢者對呼名反應遲鈍。3分：只有大聲和/或反復呼名時才會有反應。2分：需要輕微推動或輕微晃動身體時才有反應。1分：只對擠壓斜方肌時的疼痛刺激有反應。0分：對擠壓斜方肌時的疼痛刺激無任何反應。失?。?1)15 min內(nèi)未完成鏡檢。(2)初始量后予以兩次維持量MOAA/S仍>3分。(3)初始量與維持量次數(shù)之和>5次。

2 結果

2.1一般資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2麻醉手術情況R組誘導時間明顯長于P組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組其余各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉手術情況比較

2.3各時點循環(huán)氧合指標P組患者T2、T3時點的SBP、DBP，以及T2時點SpO2均較T0時點明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。R組在T2、T3時點SBP、DBP，以及T2時點SpO2明顯高于P組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者間其余各時點的指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各時點2組患者血流動力學及SpO2比較

2.4不良反應R組心動過緩、低血壓、呼吸暫停、缺氧、注射痛發(fā)生率明顯低于P組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

老年群體隨著年齡增大，各臟器的功能逐漸降低，并存疾病增多，其中有4種以上疾病者約占78%，且對藥物耐受性差，敏感性高[8]。因此對麻醉藥物的使用也有更高的要求。對于老年人群，理想的靜脈麻醉藥物應具可快速推注、無注射痛、進入人體后迅速起效、停用藥物后可較快蘇醒，以及無呼吸循環(huán)副作用等特點。丙泊酚是目前在無痛結腸鏡檢查中最常用的一種短效靜脈麻醉類藥物。它通過激動中樞γ-氨基丁酸(GABA)受體和氯離子傳導而發(fā)揮中樞麻醉作用，從而對受檢者進行鎮(zhèn)靜催眠。丙泊酚起效迅速、作用時間較短、麻醉程度可控、清醒快而完全，而且較少發(fā)生不良反應。但對于老年人群，其用藥劑量個體化差異明顯，靜脈用藥量很難準確估計；而且具有明顯的心肌抑制及外周血管擴張作用。短時間內(nèi)大量用藥或推注速度過快，則會引起老年人嚴重的血流動力學波動；還可降低呼吸頻率和潮氣量，甚至導致呼吸暫停及缺氧，并且具有明顯的計量相關性。甲苯磺酸瑞馬唑侖通過激動GABA-A受體而起到鎮(zhèn)靜麻醉效果，它的代謝產(chǎn)物唑侖丙酸對GABA-A受體的親和力很低，所以代謝迅速，代謝后產(chǎn)物活性低，無藥物作用，患者可以快速蘇醒；并可使用氟馬西尼對其藥理作用進行拮抗，安全性及有效性更高[9]。

本研究兩種麻醉用藥方案均可以成功完成結腸鏡檢查。但R組誘導時間明顯長于P組，差異有統(tǒng)計學意義。相關資料發(fā)現(xiàn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導維持時間、鎮(zhèn)靜程度與劑量有明顯相關性，當初始量從5.0 mg增加至8 mg時，1 min后MOAA/S評分從3分下降至1分[10]。加大劑量可明顯縮短誘導時間，加深鎮(zhèn)靜深度。但該研究的對象為老年人群，此劑量雖能完全滿足結腸鏡檢查手術鎮(zhèn)靜要求，但由于為力求找到能滿足檢查的最低劑量，因此應用較為保守。

本研究中，P組患者的血壓和脈搏氧飽和度明顯低于R組，這是因為：丙泊酚具有明顯的心肌抑制作用，還可引起外周血管的擴張，常導致給藥后短時間內(nèi)血壓、心率下降；丙泊酚對呼吸也有抑制作用，可明顯降低呼吸頻率和潮氣量；相同劑量丙泊酚用于不同體質(zhì)者，對血流動力學及呼吸的影響差異較大。而甲苯磺酸瑞馬唑侖對呼吸、循環(huán)的影響輕微且無劑量相關性。

綜上所述，與丙泊酚比較，甲苯磺酸瑞馬唑侖復合芬太尼麻醉用于65～75歲老年人的無痛結腸鏡檢查，是安全、可行的。但其改變劑量或用藥方式，是否可以用于肥胖或ASA評分≥Ⅲ級的特殊無痛結腸鏡受檢者、門診手術的麻醉、全身麻醉，以及老年人的最佳劑量等，還有待進一步的研究。