脊柱內(nèi)鏡下融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療腰椎不穩(wěn)定患者效果分析

舒楠 吳志朋 王紅建 姜星明 黃鵬博 宋曉磊

河南安鋼總醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科 安陽(yáng) 455000

腰椎不穩(wěn)定為腰椎活動(dòng)范圍超過(guò)正常，從而引起一系列病理改變及臨床癥狀，并具有潛在的脊柱進(jìn)行性畸形改變和神經(jīng)損害的危險(xiǎn)[1]。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎椎間融合術(shù)中，并取得了良好的臨床效果。本研究采用脊柱內(nèi)鏡下融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療腰椎不穩(wěn)定，有效維持了患者的脊柱穩(wěn)定性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-10—2019-03我院脊柱微創(chuàng)外科行脊柱內(nèi)鏡下融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療的55例腰椎不穩(wěn)定患者的臨床資料。男29例，女26例；年齡(57.8±6.0)歲(范圍：45～70 歲)。L4～532 例，L5～S123 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)有明顯下腰痛并向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射，間歇性跛行，伴有腰椎活動(dòng)受限。(2)X線腰椎動(dòng)力位片測(cè)量椎間角差值>10°, 椎體間位移>4 mm。所有患者均經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療無(wú)效，且簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法均由同一主任醫(yī)師使用Joimax大通道(Delta)內(nèi)鏡(德國(guó)Joimax公司生產(chǎn))、經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)(北京市富樂(lè)科技開發(fā)有限公司)、可膨脹金屬融合器(北京市富樂(lè)科技開發(fā)有限公司)實(shí)施手術(shù)。全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段椎間隙，常規(guī)消毒、鋪巾。沿椎間隙平面棘突中線旁開2 cm做一切口為2 cm的切口。逐級(jí)置入擴(kuò)張管道至突間關(guān)節(jié)表面。沿?cái)U(kuò)張通道旋入工作套管。再次C型臂X線機(jī)透視，確定位置滿意后，取出擴(kuò)張管，放入大通道內(nèi)鏡。使用鏡外環(huán)鋸及椎板鉗建立工作區(qū)域(咬除上位椎板2/3，切除手術(shù)節(jié)段下關(guān)節(jié)突、保留部分上關(guān)節(jié)突，斜向處理手術(shù)節(jié)段椎間隙)。切除黃韌帶至硬膜囊邊緣，至暴露神經(jīng)根、硬膜囊、手術(shù)節(jié)段椎間盤為止。切除椎間盤組織，刮除軟骨終板。選擇合適的金屬融合器置入椎間隙內(nèi)。C型臂X線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段兩側(cè)椎弓根投影，采用空心套管針進(jìn)行椎弓根穿刺，沿空心穿刺針將導(dǎo)針置入椎弓根內(nèi)部，取出穿刺針。沿兩側(cè)導(dǎo)針將經(jīng)皮椎弓根螺釘置入椎體內(nèi)部。C型臂X線機(jī)透視經(jīng)皮椎弓根螺釘位置滿意，安裝連接棒并固定。再次C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎間融合器和釘棒內(nèi)固定物安裝位置正確。探查確認(rèn)神經(jīng)根及硬膜囊松弛程度滿意、無(wú)活動(dòng)性出血，縫閉切口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3 d預(yù)防感染。術(shù)后第3天可在胸腰支具輔助下離床活動(dòng)，佩戴胸腰支具6～8周。3個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，避免負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰等活動(dòng)。術(shù)后隨訪(26.5±6.4)個(gè)月(范圍：16～40個(gè)月)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[3]評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度：用0～10分表示，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。分值越高，表示疼痛越激烈。采用功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估患者的腰椎功能[4]：總分50分。分值越高，說(shuō)明腰椎功能越差。(3)末次隨訪，采用Suk[5]標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合情況。采用改良MacNab 評(píng)分量表[6]判定療效：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活為優(yōu)。有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響為良。癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活為可。治療前后無(wú)差別，甚至加重為差。以優(yōu)、良例數(shù)計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本研究手術(shù)時(shí)間為(180.70±15.30)min(范圍：150～220 min)，術(shù)中出血量為(133.60±32.20)mL(范圍：100～200 mL)，術(shù)后臥床時(shí)間為(2.80±1.10)d(范圍：2～5 d)。術(shù)中均未發(fā)生腦脊液漏及神經(jīng)根損傷。術(shù)后隨訪期間患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前逐漸顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪，植骨均融合，未發(fā)生椎弓根螺釘斷裂、融合器移位等并發(fā)癥。按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)37例，良13例，可5例。優(yōu)良率為90.91%(50/55)。

表1 手術(shù)前后患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討論

腰椎不穩(wěn)定主要臨床表現(xiàn)為明顯腰痛并向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射、間歇性跛行，以及伴腰椎活動(dòng)受限[7-9]。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與椎體間植骨融合術(shù)是有效的治療手段[10-12]。臨床上常采用后入路腰椎椎間融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)術(shù)式，但術(shù)中因需廣泛剝離椎旁肌肉、切除后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，而影響術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。同時(shí)需牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，有造成神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部疼痛、無(wú)力等臨床癥狀，影響遠(yuǎn)期效果[13-14]。

脊柱內(nèi)鏡鏡下融合術(shù)是通過(guò)套管逐級(jí)擴(kuò)張，建立一個(gè)工作區(qū)域。在此區(qū)域內(nèi)完成減壓、植骨、融合器置入等操作。本研究通過(guò)咬除患側(cè)下關(guān)節(jié)突、椎板下2/3，以及斜向處理椎間隙獲得足夠的手術(shù)操作空間[15]。該術(shù)式保留了脊柱后方復(fù)合結(jié)構(gòu)，減少了椎旁軟組織剝離，故對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性有重要臨床價(jià)值。術(shù)中因無(wú)需顯露出口神經(jīng)根，可減少神經(jīng)根及硬膜囊的過(guò)度牽拉，故可降低神經(jīng)根、硬膜囊損傷的發(fā)生率[16]。

本研究采用脊柱內(nèi)鏡下融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療腰椎不穩(wěn)定，術(shù)后隨訪期間患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前逐漸顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪，植骨均融合，未發(fā)生椎弓根螺釘斷裂、融合器移位等并發(fā)癥。優(yōu)良率達(dá)90.91%。關(guān)于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的原因，可能與經(jīng)皮椎弓根螺釘置入、鏡下完成椎管減壓、椎間隙及軟骨終板處理等操作難度較大有關(guān)。

通過(guò)臨床實(shí)踐，我們初步體會(huì)到，為保證手術(shù)效果，需注意：(1)需在C型臂X線機(jī)透視下明確工作通道位于平行于椎間隙水平，以減少融合器置入時(shí)骨性終板切割及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。(2)可保留上1/3椎板及1/2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為“保護(hù)屏障”，以減少套管擠壓、切割損傷出口神經(jīng)根風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)先減壓、置入椎間融合器，再進(jìn)行置釘，以避免椎弓根螺釘占據(jù)操作空間，影響手術(shù)操作。(4)椎間隙高度應(yīng)恢復(fù)至鄰近正常節(jié)段水平，以避免因椎間隙過(guò)度撐開引起的神經(jīng)損傷癥狀。

本研究為回顧性病例對(duì)照分析，樣本量較少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)臨床研究，以期獲得更可靠的結(jié)果。