尿流改道術(shù)后尿路梗阻12例外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)*

薛 勝 李慶文 李 建 王成勇 汪 盛 陳志軍 劉貝貝 李文永

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233004)

國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南仍推薦膀胱根治切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[1]。一些膀胱良性病變?nèi)鐕?yán)重的腺性膀胱炎、放射性膀胱炎致嚴(yán)重血尿等也是全膀胱切除指征。膀胱切除后的尿流改道方式很多，Bricker回腸通道和原位腸代新膀胱是主流尿流改道方式，高齡身體狀況偏差病人可行單純輸尿管皮膚造口[2]。尿流改道術(shù)后晚期(>30 d)并發(fā)癥高達(dá)20%～60%[3,4]，其中尿路梗阻是重要原因，可以造成腎功能損害、感染、尿路結(jié)石等。皮膚造口狹窄以及輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄(ureterointestinal anastomosis stricture，UAS)造成的梗阻，外科處理較為棘手。2019年1月～2021年9月，我們采用外科手術(shù)治療尿流改道后尿路梗阻12例，取得良好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組12例，男9例，女3例。年齡52～80歲，(70.1±7.9)歲。原發(fā)病均為膀胱尿路上皮癌，均行腹腔鏡根治性膀胱切除，原位腸代新膀胱2例，輸尿管皮膚造口4例，Bricker膀胱6例。尿流改道術(shù)后至此次手術(shù)解除梗阻時(shí)間15～76個(gè)月，(34.8±18.3)月。UAS 6例(其中合并輸尿管腸代膀胱吻合口處結(jié)石2例)，Bricker膀胱回腸通道造口狹窄1例，輸尿管皮膚造口狹窄4例，輸尿管下段結(jié)石1例。

手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：身體一般狀況好，預(yù)期壽命長(zhǎng)，能耐受手術(shù)，排除惡性病變所致梗阻狹窄；輸尿管皮膚造口狹窄經(jīng)造口擴(kuò)張或輸尿管鏡檢查無(wú)法放置輸尿管支架管，輸尿管積水進(jìn)行性加重；回腸新膀胱或Bricker膀胱輸尿管吻合口狹窄致中度以上腎積水或輸尿管積水進(jìn)行性加重造成腎功能損害；上尿路結(jié)石經(jīng)保守和體外震波碎石(ESWL)治療無(wú)效；能接受手術(shù)效果不好而行永久腎造瘺。術(shù)前均需充分腸道準(zhǔn)備，以備術(shù)中腸管損傷修補(bǔ)。

原位腸代新膀胱尿路梗阻2例：① UAS 1例，為術(shù)后定期隨訪泌尿系彩超提示腎輸尿管積水加重，CTU確診UAS(圖1A)，腎功能輕度損害，血肌酐103 μmol/L(正常值57～97 μmol/L)，尿素氮8.1 mmol/L(正常值3.1～8.0 mmol/L)。行腹腔鏡輸尿管膀胱再植。氣管插管全身麻醉，避開原手術(shù)瘢痕，直視下建立氣腹和3個(gè)通道。腹腔內(nèi)粘連明顯，超聲刀、剪刀銳性分離腸管粘連，注意保護(hù)血管和腸管。于左髂總血管分叉處分離出積水輸尿管。盆腔失去原有解剖結(jié)構(gòu)，剪刀銳性剪開輸尿管周圍粘連，分離至近新膀胱處，新膀胱形態(tài)辨認(rèn)困難，與直腸粘連致密，直腸損傷，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植+直腸Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間180 min，出血量約100 ml，術(shù)后8天出院，無(wú)腸漏等并發(fā)癥。3個(gè)月后膀胱鏡下拔出雙J管，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超和CTU，腎及輸尿管積水減輕(圖1B)，腎功能正常。繼續(xù)隨訪10個(gè)月，泌尿系彩超未見(jiàn)腎積水加重。②輸尿管結(jié)石1例，尿流改道術(shù)后26個(gè)月左腰背部脹痛，泌尿系彩超及CT診斷左輸尿管下段結(jié)石1.2 cm，腎功能正常，ESWL 1次失敗，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。因輸尿管種植于“W”形回腸新膀胱較低位置，接近新膀胱頸口，輸尿管硬鏡逆行上尿路操作可行，確認(rèn)輸尿管開口并進(jìn)鏡，尋及結(jié)石后鈥激光擊碎，留置雙J管。手術(shù)時(shí)間約15 min，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔出雙J管，無(wú)結(jié)石殘留。繼續(xù)隨訪8個(gè)月，泌尿系彩超未見(jiàn)腎積水。

輸尿管皮膚造口狹窄4例：均為術(shù)后定期隨訪泌尿系彩超提示腎輸尿管積水，輸尿管皮膚造口狹窄(圖2)，反復(fù)尿道探子擴(kuò)張無(wú)效。腎功能輕度損害，血肌酐108～189 μmol/L。連續(xù)硬膜外麻醉1例，氣管插管全身麻醉3例，平臥位，患側(cè)墊高，環(huán)形切開造口周圍皮膚，銳性分離至條索狀輸尿管。解除狹窄環(huán)，修剪瘢痕至柔軟輸尿管壁。雙側(cè)輸尿管置入雙J管，再次行輸尿管皮膚造口重建。手術(shù)時(shí)間35～65 min，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月拔出雙J管，泌尿系彩超示腎積水減輕，腎功能正常。繼續(xù)隨訪6～26個(gè)月，造口無(wú)再發(fā)狹窄。

Bricker膀胱回腸通道造口狹窄1例：術(shù)后定期隨訪回腸通道造口進(jìn)行性狹窄(圖3)，雙側(cè)輸尿管積水，腎功能輕度損害，血肌酐208 μmol/L，尿素氮8.6 mmol/L。手術(shù)方法同輸尿管皮膚造口狹窄的處理。手術(shù)時(shí)間60 min，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，腎積水消失，腎功能正常。繼續(xù)隨訪6個(gè)月，造口無(wú)再發(fā)狹窄，泌尿系彩超未見(jiàn)腎輸尿管積水。

Bricker膀胱UAS 5例：腰部酸脹不適2例，泌尿系彩超提示輸尿管回腸通道連接處結(jié)石(直徑0.6 cm和0.8 cm)；術(shù)后定期隨訪泌尿系彩超提示腎輸尿管積水加重3例。均有腎功能輕度損害，血肌酐108～219 μmol/L。手術(shù)方法：①腹腔鏡Bricker膀胱輸尿管再植術(shù)1例，通道建立和腹腔粘連分解同前，尋找并游離出回腸通道是關(guān)鍵，于回腸通道底部游離出雙側(cè)輸尿管與回腸通道吻合處，見(jiàn)擴(kuò)張?jiān)龃州斈蚬芗懊黠@狹窄部位，盡量充分游離，便于切除吻合口狹窄后吻合，修整瘢痕，輸尿管內(nèi)置入F5單J管，從回腸通道引出體外。3-0可吸收線行輸尿管回腸通道端側(cè)吻合(圖4)。手術(shù)時(shí)間190 min，出血約80 ml，無(wú)并發(fā)癥，3個(gè)月后拔出輸尿管單J管，腎和輸尿管積水減輕，腎功能正常。繼續(xù)隨訪6個(gè)月，泌尿系彩超未見(jiàn)腎輸尿管積水加重，腎功能正常。②順行逆行雙鏡聯(lián)合手術(shù)4例(包括2例合并輸尿管腸代膀胱吻合口處結(jié)石)。由于回腸通道內(nèi)尋找輸尿管開口較困難，氣管插管全身麻醉后，取斜仰臥位便于雙鏡聯(lián)合操作。超聲引導(dǎo)下在12肋緣下經(jīng)腎盞穹隆部穿刺建立F16經(jīng)皮腎通道，直視下沿輸尿管放入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)腎造瘺口置入F12/14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，軟鏡直達(dá)輸尿管遠(yuǎn)端狹窄梗阻處。對(duì)2例吻合口處結(jié)石致梗阻，采用鈥激光擊碎結(jié)石，較大者經(jīng)套石籃取出，小結(jié)石粉末化后沖入回腸通道內(nèi)排出，斑馬導(dǎo)絲順行經(jīng)狹窄段進(jìn)入回腸通道，助手經(jīng)回腸通道逆行放入輸尿管硬鏡或膀胱鏡，雙鏡聯(lián)合操作，鈥激光切開狹窄段，注意狹窄段切開的深度和長(zhǎng)度。2例單純輸尿管狹窄致梗阻均為不完全梗阻，順行置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行用輸尿管硬鏡鏡體和輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘擴(kuò)張狹窄處。單J管經(jīng)回腸通道引出至體外。4例手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均72.5 min，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，拔出單J管，無(wú)結(jié)石殘留，腎和輸尿管積水減輕，腎功能恢復(fù)正常。繼續(xù)隨訪3～18個(gè)月，泌尿系彩超未見(jiàn)腎輸尿管積水加重，腎功能正常。

2 討論

膀胱根治切除尿流改道術(shù)后尿路梗阻原因很多，包括尿路結(jié)石、良性或惡性病變所致狹窄等。梗阻如果不能及時(shí)解除或正確處理，會(huì)造成反復(fù)尿路感染，腎功能不可逆性損害。雖然微創(chuàng)技術(shù)在進(jìn)步，吻合技術(shù)在改良提高，但尿流改道術(shù)后尿路梗阻仍較常見(jiàn)。由于尿路結(jié)構(gòu)改變和病人自身狀況，尿流改道術(shù)后尿路梗阻尤其吻合口狹窄的處理較為困難[5～7]，大宗病例報(bào)道較少，我們總結(jié)12例處理經(jīng)驗(yàn)。

尿流改道皮膚造口包括輸尿管皮膚造口和回腸通道皮膚造口。造口相關(guān)并發(fā)癥包括皮炎、脫垂、造口疝以及造口回縮等。造口狹窄常發(fā)生在皮膚層或筋膜層，位置表淺的狹窄處理相對(duì)簡(jiǎn)單，但容易反復(fù)發(fā)作。輸尿管血供損傷以及回腸造口皮膚黏膜分離導(dǎo)致的缺血可引起造口回縮和瘢痕形成，是狹窄的主要原因。因此，尿流改道時(shí)輸尿管的游離需輕柔小心，注意保護(hù)輸尿管血供。另外，皮膚長(zhǎng)期慢性炎癥和過(guò)度角化也可導(dǎo)致造口狹窄。造口狹窄位置表淺時(shí)可以通過(guò)定期擴(kuò)張解決，可采用尿道探子、輸尿管鏡或手指等，擴(kuò)張后留置輸尿管支架管1個(gè)月，如反復(fù)狹窄，可考慮長(zhǎng)期留置輸尿管支架管并定期更換，但增加逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。狹窄段長(zhǎng)或深時(shí)擴(kuò)張效果差，容易形成假道，應(yīng)行造口重建。本組5例皮膚造口狹窄嚴(yán)重，造口重建手術(shù)效果滿意。

UAS原因以良性常見(jiàn)，吻合口缺血或尿漏致輸尿管周圍纖維化和瘢痕形成是主要原因。Bricker回腸膀胱左側(cè)輸尿管可以直接經(jīng)腹腔與回腸膀胱吻合，也可穿過(guò)骶骨前方乙狀結(jié)腸后方潛行至右側(cè)與回腸膀胱吻合。整體來(lái)說(shuō)左側(cè)輸尿管吻合口狹窄多于右側(cè)，可能與左側(cè)輸尿管潛行于乙狀結(jié)腸后方血管受壓，或左輸尿管長(zhǎng)段游離造成吻合口血供不佳有關(guān)[8]。雖然開放、腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)治療UAS效果確切，成功率高[9]，但術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連，造成手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，需要嚴(yán)格選擇病例，并需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成手術(shù)。近幾年，內(nèi)鏡治療UAS技術(shù)逐漸成熟，包括輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張、冷刀及激光切開等，取得很好的療效[7]，但仍有狹窄復(fù)發(fā)的問(wèn)題。由于Bricker回腸通道特殊的解剖結(jié)構(gòu)，逆行輸尿管鏡確認(rèn)輸尿管開口及上尿路進(jìn)鏡困難，多經(jīng)皮腎造瘺順行輸尿管軟鏡處理輸尿管結(jié)石并探查狹窄部位，經(jīng)狹窄處放置斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡逆行定位輸尿管開口并行上尿路操作。由于回腸通道排石困難，順行軟鏡鈥激光碎石后套石籃取出較大結(jié)石，同時(shí)粉末化剩余結(jié)石，提高清石率[10]。順行和逆行雙鏡聯(lián)合同時(shí)操作，具有更多優(yōu)勢(shì)。首先，對(duì)于完全閉鎖的狹窄吻合口，導(dǎo)絲無(wú)法順行通過(guò)，順行輸尿管鏡檢查無(wú)法定位狹窄部位和判斷狹窄程度。順行和逆行雙鏡聯(lián)合可以在內(nèi)鏡光源引導(dǎo)下“朝著光源方向切”，或順行輸尿管內(nèi)注入亞甲藍(lán)幫助定位并切開狹窄[11]，避免切深或損傷壁外血管和腸管。其次，雙鏡聯(lián)合可以保證狹窄部位切開的深度和長(zhǎng)度，確保成功。Hu等[7]報(bào)道順行逆行雙鏡聯(lián)合治療UAS，20例部分狹窄成功率為85%，9例完全狹窄成功率僅為33.3%。再次，UAS一般狹窄段較短，狹窄部位離回腸通道造口近，雙鏡聯(lián)合時(shí)逆行輸尿管鏡可以采用輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘或輸尿管硬鏡鏡體擴(kuò)張后留置輸尿管支架管，取材方便，操作簡(jiǎn)單，效果好。本組2例輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘擴(kuò)張，2例鈥激光切開狹窄段，均無(wú)并發(fā)癥，效果滿意。

腔內(nèi)治療UAS文獻(xiàn)報(bào)道較多，但成功率偏低(成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一)，常需多次手術(shù)以致反復(fù)更換輸尿管支架管甚至長(zhǎng)期腎造瘺。開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)仍然是UAS重要的治療方法。本組2例吻合口狹窄程度重(均采用Nesbit直接吻合法)，瘢痕明顯，無(wú)法逆行行輸尿管鏡操作，行腹腔鏡輸尿管腸代膀胱再植。朱再生等[12]報(bào)道膀胱切除抗返流新膀胱重建，未見(jiàn)吻合口狹窄，有待長(zhǎng)期隨訪資料驗(yàn)證。發(fā)生UAS的因素是多方面的，包括BMI、腹部手術(shù)史、盆腔放療史以及尿漏等。腹腔鏡治療UAS術(shù)中分離非常困難，從氣腹建立到腸管分離，必須十分小心，可以利用腹腔鏡高清放大的優(yōu)勢(shì)避免腸管和血管損傷。腸管粘連嚴(yán)重時(shí)建議用剪刀冷刀銳性分離，小心使用超聲刀、電鉤等熱能量器械。尋及增粗的輸尿管是關(guān)鍵，原位新膀胱以髂總血管為標(biāo)志，回腸通道以通道回腸近端為定位。新膀胱尿流改道術(shù)中如果徹底骨骼化盆腔淋巴結(jié)清掃，再次手術(shù)游離輸尿管難度巨大，無(wú)副損傷幾乎不可能。本組1例直腸損傷，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)后順利行腸管修補(bǔ)和輸尿管新膀胱再植，但整個(gè)手術(shù)過(guò)程非常困難，是對(duì)術(shù)者技術(shù)和心理的巨大考驗(yàn)。輸尿管末段缺損長(zhǎng)，或纖維化粘連無(wú)法游離時(shí)，可以采用新膀胱肌瓣代替，或松解回腸通道近端，以保證無(wú)張力吻合。吻合時(shí)仔細(xì)修整狹窄瘢痕組織，均采用Nesbit直接吻合法。由于二次或多次手術(shù)難度大，腹腔鏡治療UAS術(shù)前需充分溝通，病人能接受手術(shù)失敗或永久腎造瘺可能。

我們行原位回腸新膀胱尿流改道以W形新膀胱為主，雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端剖開1.5 cm反折制作形成乳頭，抗返流的同時(shí)可以減少吻合口狹窄。新的輸尿管開口于近新膀胱頸口后壁，不同于Studer新膀胱與輸入襻吻合，避免后期內(nèi)鏡下定位輸尿管開口的困難以及無(wú)法逆行上尿路輸尿管鏡操作的難題。本組1例W形回腸新膀胱輸尿管下段結(jié)石，輸尿管鏡下定位輸尿管開口并行上尿路鈥激光碎石非常方便，安全，快捷。

尿流改道術(shù)后尿路梗阻，常見(jiàn)原因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石及皮膚造口、吻合口狹窄，UAS處理最為棘手。內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展為UAS的處理帶來(lái)機(jī)會(huì)，但仍有成功率偏低、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。開放或腹腔鏡治療UAS療效確切，但手術(shù)難度大，術(shù)中不確定性多，建議大醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開展。如何進(jìn)一步改良輸尿管腸代膀胱吻合方法，保護(hù)輸尿管及吻合口血供，也是需要解決的重要課題。