經(jīng)直腸與經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的比較*

周仕海 陳 宏 雒洪志 馮春在 孫 浩 鐘思權(quán)

(廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科，中山 528403)

結(jié)直腸癌目前的治療依舊是以外科手術(shù)為核心的綜合治療。在保證根治切除的基礎(chǔ)上，更小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)一直是外科醫(yī)生的追求，因此經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)[1]得到青睞。我科近幾年在多種手術(shù)中開展NOSES。本文回顧性分析我院2018年11月～2020年12月完成的130例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)資料，其中經(jīng)直腸取出標(biāo)本52例，經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本78例，比較其安全性和近期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)電子腸鏡、病理活檢、增強CT等檢查，明確診斷為乙狀結(jié)腸癌[2]，T分期≤T3，腫瘤最大環(huán)周直徑<5 cm，無腹膜種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器疾??；術(shù)前行新輔助放化療；合并腸梗阻、腸穿孔、出血需急診手術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部晚期、腹腔種植；術(shù)后腫瘤T分期為T4。

共納入130例，男66例，女64例。年齡38～85歲，(63.2±11.6)歲。均因大便性狀改變、排血便、腹痛等癥狀在我院就診，經(jīng)腸鏡活檢診斷乙狀結(jié)腸癌，Ⅰ期35例，Ⅱ期52例，Ⅲ期43例。術(shù)前完善三大常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、生化指標(biāo)、胸腹部增強CT等檢查。2個醫(yī)療組分別采用經(jīng)直腸取出標(biāo)本(NOSES組，n=52)和經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本(對照組，n=78)，2個醫(yī)療組長均為工作20年以上的主任醫(yī)師，均已熟練開展腹腔鏡胃腸癌根治術(shù)。2組性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤最大徑、TNM分期、術(shù)前血癌胚抗原水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方式及標(biāo)本取出方式

1.2.1 對照組 全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，按診療規(guī)范[2]清掃腸系膜淋巴結(jié)，遠(yuǎn)近端距離腫瘤8～10 cm使用直線切割閉合器切斷腸管。左下腹小切口4～6 cm逐層切開入腹，放置切口保護套，取出標(biāo)本，放置抵釘座固定，完成后續(xù)消化道重建。

1.2.2 NOSES組(我們稱為“荷套法”) 在乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)切開腹膜，進入結(jié)腸后間隙(Toldt間隙)，注意保護腸系膜下叢神經(jīng)、左側(cè)輸尿管及生殖血管。清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，在根部離斷腸系膜下動脈(圖A)。在同一水平離斷腸系膜下靜脈。進一步拓展Toldt間隙，放置紗條做指引。在外側(cè)切開側(cè)腹膜，與內(nèi)側(cè)貫通。向肛側(cè)進一步分離至直腸上段，切斷直腸系膜，裸化腸管。向頭側(cè)分離，距離腫瘤8～10 cm裸化近端腸管。在腸管裸化處用3-0抗菌薇喬線縫合荷包(圖B)。于腸管后方放置碘伏紗條，距離荷包線遠(yuǎn)側(cè)1 cm左右切斷腸管(圖C)。在直腸裸化處近側(cè)用絲線綁扎(圖D)，第二助手用碘伏沖洗直腸。在綁扎線遠(yuǎn)側(cè)1 cm處切斷直腸(圖E)，自肛門放入60 mm切口保護套，放置前在藍色一端縫合一針使保護套收緊，置入之后剪斷縫線，保護套自然撐開(圖F)。自肛門經(jīng)保護套將吻合器抵釘座放入盆腔(圖G)，伸入卵圓鉗，牽拉取出標(biāo)本(圖H)。沖洗盆腔，取出保護套，用腔鏡下直線切割閉合器封閉遠(yuǎn)端直腸(圖I)。將抵釘座放入已行荷包縫合的腸管斷端(圖J)，收緊荷包線固定(圖K)；自右下腹trocar將圈套線伸入腹腔，在荷包線處套扎收緊(圖L)。助手配合剪去抵釘座處多余腸壁(圖M)。第二助手自肛門伸入吻合器，穿出直腸斷端(圖N)，與抵釘座對合，激發(fā)完成吻合(圖O)。

圖1 “荷套法”手術(shù)步驟：A.在根部離斷腸系膜下動脈；B.在腸管裸化處用3-0抗菌薇喬線縫合荷包；C.距離荷包線遠(yuǎn)側(cè)1 cm左右切斷腸管；D.在直腸裸化處近側(cè)用絲線綁扎；E.在綁扎線遠(yuǎn)側(cè)1 cm處切斷直腸；F.自肛門放入60 mm切口保護套，放置前在藍色一端縫合一針使保護套收緊，置入之后剪斷縫線，保護套自然撐開；G.自肛門經(jīng)保護套將吻合器抵釘座放入盆腔；H.伸入卵圓鉗牽拉取出標(biāo)本；I.取出保護套，用腔鏡下直線切割閉合器封閉遠(yuǎn)端直腸；J.將抵釘座放入已行荷包縫合的腸管斷端；K.收緊荷包線固定；L.自右下腹trocar將圈套線伸入腹腔，在荷包線處套扎收緊；M.剪去抵釘座處多余腸壁；N.自肛門伸入吻合器，穿出直腸斷端；O.吻合器與抵釘座對合，激發(fā)完成吻合

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后第1天采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛評分。術(shù)后第1天拔除尿管，有前列腺增生或65歲以上的老年男性病人，夾閉尿管定時開放，2～3天后拔除。觀察腹腔引流情況，無暗紅色血性液、糞水、氣體引出，引流量<100 ml/24 h，拔除腹腔引流管。進食流質(zhì)，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，已排氣、排便，可下地行走，每次10分鐘以上，即可安排出院。

術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、切口感染等，按“中國胃腸腫瘤外科術(shù)后并發(fā)癥診斷登記規(guī)范專家共識(2018版)”[4]，依據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢驗、檢查判定。吻合口漏：術(shù)后腹痛、腹脹，引流管引出糞水，腹部CT提示吻合口周圍有較多積液、積氣，吻合口周圍膿腫形成。吻合口出血：肛門排出大量血性液，血紅蛋白進行性下降，可伴休克。腹腔出血：引流管引出較多暗紅色血性液體，血紅蛋白下降。腸梗阻：術(shù)后腹痛、腹脹，惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，腹部X線片提示液氣平面或CT提示腸梗阻。切口感染：切口周圍紅腫，敞開切口可引流出膿性液體，可伴發(fā)熱、切口疼痛等。

Ⅲ期及有高危因素的Ⅱ期病人術(shù)后常規(guī)化療，化療方案為FOLFOX或CapeOx[2]。術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

NOSES組術(shù)后疼痛輕，下地活動早，排氣早，術(shù)后住院時間短(P<0.05)，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組并發(fā)癥比較

對照組切口感染8例，均為小切口感染，予敞開引流、加強換藥，10～15天切口愈合，NOSES組無切口感染，NOSES組切口感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。2組吻合口漏、腸梗阻、腹腔出血、吻合口出血和總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。3例吻合口漏均行二次手術(shù)，腹腔沖洗引流+回腸造口，二次手術(shù)后5～7天出院；3例腸梗阻予保守治療，癥狀緩解出院；NOSES組術(shù)后腹腔出血1例，予止血、輸血治療；吻合口出血共3例，1例靜脈注射止血藥物止血成功，另外2例均在電子腸鏡下止血(噴灑去甲腎上腺素止血+鈦夾鉗夾止血)。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組隨訪結(jié)果

2組隨訪6～30個月[(16.2±6.5)月vs. (15.7±6.3)月，t=0.396，P=0.693]，NOSES組肝轉(zhuǎn)移1例(1.9%)，對照組肝轉(zhuǎn)移2例(2.6%)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

近幾年，NOSES開展越來越多，安全性問題也一直備受關(guān)注[5]。我院自2014年開展NOSES以來，積極探索不同類型的NOSES。腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)因無需切開陰道，操作相對容易，故開展較多。NOSES有一定的適應(yīng)證[3]：結(jié)直腸腫瘤浸潤深度以T3及以下為宜；經(jīng)直腸取出標(biāo)本，最大環(huán)周直徑<5 cm為宜。同時還要考慮系膜的肥厚程度和遠(yuǎn)端腸管的直徑。對于不能經(jīng)直腸取出標(biāo)本者，女性病人可以考慮經(jīng)陰道取出，男性病人可以輔助小切口，切忌勉強。

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES在手術(shù)層面選擇、血管裸化、淋巴清掃、消化道重建等方面的要求一樣，只是取出標(biāo)本的方式不同[5]。本研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，雖然經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時間有所增加，但無論是術(shù)中出血量，還是術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻等發(fā)生率都沒有增加，而切口并發(fā)癥明顯減少，故我們認(rèn)為腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)安全可行，許多研究也有相似的結(jié)論[6,7]。

NOSES腹部僅有4～5個長1 cm左右的小口，術(shù)后疼痛輕，患者可以早期下床活動，腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后住院時間短，與輔助小切口組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為，經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)近期效果較好。在醫(yī)療資源緊張的情況下，加速患者康復(fù)，加快病床周轉(zhuǎn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有較大的經(jīng)濟效益和社會效益[8]。

在NOSES腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中，消化道重建以端端吻合為主流，抵釘座的放置和固定是一個難點。目前有單純荷包縫合固定、固定擠壓、圈套線固定、反穿刺法等[3,9,10]。我們在單純荷包縫合的基礎(chǔ)上，再用套扎線套扎一次，我們將其稱為“荷套法”。在臨床實踐中我們觀察到，單純荷包縫合固定抵釘座，存在荷包線斷裂、腸壁松脫、抵釘座固定不牢靠的問題；使用圈套線再次套扎，固定較為牢靠，操作也很簡便。與固定擠壓和反穿刺法相比，“荷套法”具有以下優(yōu)點：①“荷套法”可以保證良好的對端吻合；固定擠壓和反穿刺法抵釘座穿出腸壁的部位相對難以控制，難以保證很好的對端吻合。②“荷套法”減少吻合口處切割閉合釘?shù)氖褂?，對于預(yù)防吻合口漏有一定的幫助[11]，同時，減少切割閉合器的使用可以降低醫(yī)療成本。因此我們認(rèn)為，“荷套法”簡便易行，吻合滿意，節(jié)約成本，值得在基層醫(yī)院推廣。

開展NOSES在無菌和無瘤方面也面臨一些爭議[5,12]。經(jīng)直腸取出標(biāo)本，術(shù)中需切開腸道，存在腹腔感染的風(fēng)險。如何減少和避免腹腔感染的發(fā)生，我們的經(jīng)驗是：術(shù)前一天口服瀉藥，術(shù)晨清潔灌腸；術(shù)中切開腸壁前，放置碘伏紗條保護；切開遠(yuǎn)端直腸前，用稀釋的碘伏灌洗直腸；吻合完畢，大量滅菌注射用水沖洗盆腔；常規(guī)放置腹腔引流管；術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24 h。本研究2組均未發(fā)生腹腔感染。因此我們認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和細(xì)致的預(yù)防措施是減少腹腔感染的有效途徑。無瘤問題同樣受到關(guān)注，NOSES需切開消化道，可能存在腫瘤細(xì)胞脫落和腹腔種植。為降低腹腔種植的風(fēng)險，我們采取了一系列措施：首先離斷腸系膜下血管，切開腸管前注意腸管綁扎、碘伏紗條保護，滅菌注射用水沖洗，使用保護套進行隔絕等。目前大部分研究均支持NOSES手術(shù)并不增加腫瘤種植[13,14]，但NOSES的遠(yuǎn)期療效需要深入研究。

總之，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，注意操作細(xì)節(jié)，開展腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌經(jīng)直腸取出標(biāo)本手術(shù)安全可行，近期療效較好，值得推廣。