朱氏頭皮針結(jié)合體針治療缺血性腦卒中后假性球麻痹臨床觀察

張茜茜 袁帥帥 王珊 李曼莉 唐友斌

摘要：目的 觀察朱氏頭皮針結(jié)合體針配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中假性球麻痹吞咽障礙的臨床效果。方法 將60例假性球麻痹吞咽異常的患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組選用朱氏頭針結(jié)合體針配合康復(fù)鍛煉，對照組則采用體針及康復(fù)訓(xùn)練，分別在治療前后進(jìn)行洼田飲水試驗（WST）評分、藤島一郎吞咽評價量表評分評價患者的吞咽能力，用改良的Barthel指數(shù)（MBI）評分評價患者基本的日常生活能力，比較臨床療效。結(jié)果 2組患者WST評分、藤島一郎吞咽評價量表評分、MBI評分相比治療前均有較大改善（P<0.01），且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）;觀察組總有效率93.10%明顯優(yōu)于對照組72.41%（P<0.05）。結(jié)論 采用朱氏頭皮針結(jié)合體針配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練能較明顯的提高缺血性卒中后假性球麻痹吞咽能力的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：朱氏頭皮針;缺血性腦卒中;吞咽功能障礙;現(xiàn)代康復(fù);臨床觀察

中圖分類號：R743.9?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）05-0053-05

Clinical Observation of Zhus Scalp Acupuncture Combined with Body Acupuncturein the Treatment of Pseudobulbar Palsy after Ischemic Stroke

ZHANG Qian-qian1， YUAN Shuai-shuai1， WANG Shan1， LI Man-li1， TANG You-bin2

（1. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230000， China;2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230000， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Zhus scalp acupuncture combined with body acupuncture coordinating modern rehabilitation training on dysphagia caused by ischemic stroke and pseudobulbar palsy. Methods： 60 patients with pseudobulbar paralysis dysphagia were randomly divided into an observation group and a control group， 30 cases each group. The observation group was treated with Zhus scalp acupuncture combined with body acupuncture and rehabilitation exercise while the control group was treated with body acupuncture and rehabilitation training. Before and after treatment， the Kubota Water Test （WST） score and the Fujishima Ichiro Swallowing Evaluation Scale were used to evaluate the patients swallowing ability. The modified Barthel index （MBI） score was used to evaluate the basic activities of daily living in patients， and their clinical effects were compared. Results： Compared with those of the pre-treatment， the WST score， Fujishima Ichiro Swallowing Evaluation Scale score and MBI score of the two groups were significantly improved （P<0.01）， and the improvement degree of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.01）. The total effective rate of the observation group was 93.10%， significantly higher than that （72.41%） of the control group （P<0.05）. Conclusion： Zhus scalp acupuncture combined with body acupuncture coodinating modern rehabilitation training can significantly improve the recovery of swallowing ability in pseudobulbar palsy after ischemic stroke.

【Key words】Zhus Scalp Acupuncture; Ischemic Stroke; Swallowing Dysfunction; Modern Rehabilitation; Clinical Observation

缺血性腦卒中是因腦的血液循環(huán)異常，缺氧、缺血所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損[1]。是腦卒中最常出現(xiàn)的類型，約占70%～80%[2]。據(jù)報道，我國缺血性卒中后第一年的復(fù)發(fā)率為17.7%[3]，所致的假性球麻痹患者是由于腦卒中后上運動神經(jīng)元損傷所致，發(fā)病率較高，可達(dá)30%～50%[4]，臨床癥狀主要表現(xiàn)在飲水、吞咽、發(fā)音的異常[5]。 其吞咽困難是假性球麻痹主要癥狀之一，約有50%的腦卒中患者存在吞咽困難[6]。由于吞咽功能異常，殘存于口腔中的口水、痰液、食物難以下咽，嗆入氣管、肺內(nèi)，導(dǎo)致吸入性肺炎。約5.6%患者合并肺炎，誤吸是主要原因[7]。因此，本研究采用朱氏頭針結(jié)合體針配合康復(fù)治療缺血性腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共招募符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，病源來自2019年9月—2020年9月在安徽省中醫(yī)院針灸康復(fù)二科就診并明確診斷為缺血性腦卒中假性球麻痹吞咽障礙的住院患者。計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字并自制信封隱藏治療方案，患者及其家屬簽署知情同意書后，按病例入組順序?qū)?0例受試者隨機分為觀察組與常規(guī)對照組（各30例）。治療過程中觀察組剔除1例（因不配合治療），對照組剔除1例（因住址變更脫落）。實際統(tǒng)計有效病例為58例，其中觀察組29例、對照組29例。2組受試者在性別構(gòu)成、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）納入受試者均符合腦卒中中、西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。（2）符合缺血性腦卒中CT或核MRI成像診斷。（3）符合假性球麻痹吞咽功能障礙診斷[10]。（4）入組前初篩洼田飲水測試（WST 2級或以上）。（5）發(fā)病時間≤6個月;⑤18≤年齡≤75歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他因素引起的吞咽功能障礙（如食管病變、腫瘤等）。（2）存在較嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷或其不能積極配合的治療者。（3）患有臨床上或功能上不能控制的血液學(xué)、免疫學(xué)、腎臟、心臟、肝臟、癌病或任何其他可能狀況。（4）孕婦及哺乳期婦女。（5）違反診斷標(biāo)準(zhǔn)的任意一條，立即排除。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被誤入的病例。（2）依從性差，中途提出退出，或合并使用除本方案之外的治療方法;或中途更換其他治療方法。（3）研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.5 治療方法 2組均依照中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）治療方案，包括抗凝、控壓、降糖、調(diào)脂、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療[11]。

1.5.1 對照組 予以體針及康復(fù)治療，方案如下：穴位用廉泉、夾廉泉（廉泉左、右各旁開1寸）、風(fēng)池。操作方法：受試者坐位或者仰臥位，局部常規(guī)消毒，風(fēng)池針尖朝向喉結(jié)，進(jìn)針深度2寸，施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，每穴l min;取廉泉、夾廉泉排刺針尖指向舌根，進(jìn)針1.5～2寸，施以提插瀉法，每穴1 min。療程：以上穴位留針30 min，每周6次，連續(xù)治療4周。

康復(fù)訓(xùn)練：口腔感覺鍛煉：（1）冷刺激：用自制冰棉棒，分別進(jìn)行前、后腭弓、軟腭、咽喉部、舌后壁等部位刺激，每個部位刺激時間持續(xù)5-10s，后囑患者做空吞咽動作。（2）操作師進(jìn)行位于舌腭弓與翼突下頜帆的凹陷部位的K點處進(jìn)行刺激?？谇贿\動訓(xùn)練：（1）舌肌的訓(xùn)練：讓受試者做舌水平、前伸、后縮、側(cè)方及抬舉舌背等指令動作，輔以壓舌板予抗阻力。（2）Masako訓(xùn)練：又稱舌制動吞咽，囑受試者將舌尖稍后方部分的舌體固定于牙齒之間，如受試者無法完成此動作，則康復(fù)操作師予以輔助固定，讓其做吞咽動作。（3）Shaker訓(xùn)練：又稱等張吞咽訓(xùn)練，受試者仰臥位，保持肩背部不能脫離床面，盡可能抬頭，眼睛看向足踝，重復(fù)進(jìn)行多次。氣道保護療法：受試者食、中指分別放甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨上方，囑受試者做吞咽同時舌體頂住上腭，屏吸，保持2～3 s。

療程：每天1次，上述方法各訓(xùn)練10 min，每周6次，連續(xù)4周。

1.5.2 觀察組 在對照組方法上加用朱氏頭皮針，方案如下[12]：取穴標(biāo)準(zhǔn)參考《朱氏頭皮針醫(yī)學(xué)實踐叢書-基礎(chǔ)學(xué)分冊》，取“頭面”治療區(qū)，定位：神庭為中心，前、后各延長0.5寸，向左、右各旁開至眉沖穴，督脈與膀胱經(jīng)線上。“枕區(qū)”治療區(qū)定位：以枕骨粗隆頂端為中心，左、右、上、下各旁開0.5寸處，腦戶與風(fēng)府穴之間，當(dāng)督脈與膀胱經(jīng)線上。針具用0.25 mm×40 mm毫針，與頭皮呈15°進(jìn)針，三針分別沿著督脈、左右膀胱經(jīng)排刺快速刺向頭皮層，再使針緩慢進(jìn)入帽狀腱膜下層約0.5～1寸，待其感到針下有吸針感時，再向外提針一分，最后將針插入原位，反復(fù)數(shù)次，每組運針1～2 min，整個治療過程中運針2～4次。留針30 min，每周6次，治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 洼田飲水試驗（WST）囑咐患者坐位，飲溫水30 mL，并記錄受試者全部喝完所需要的時間及喝水過程中發(fā)生噎嗆的次數(shù)進(jìn)行評分。在5s內(nèi)全部喝完，沒有噎嗆（1級：計1分），5s內(nèi)兩次以上飲完，無噎嗆（2級：計2分），5s內(nèi)可一次性喝完，但有噎嗆（3級：計3分），5s內(nèi)分兩次以上喝掉，同時伴有噎嗆（4級：計4分），10s內(nèi)無法將水喝完，噎嗆發(fā)生多次（5級：計5分）。

1.6.2 藤島一郎吞咽評價量表 用以評價患者的吞咽能力，根據(jù)患者攝食情況，癥狀由輕到重進(jìn)行記分（1～10分），吞咽障礙癥狀越輕，分值越低，癥狀越重，分值越高。

1.6.3 Barthel指數(shù)（MBI）總分100分，包含洗澡、飲食等10個方面，≤60分表示生活基本可以自理，輕度功能障礙;部分生活需要幫助，中度功能障礙（41～60分）;重度功能障礙（≤40分），大部分生活活動需要幫助。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 以洼田飲水測試（WST）評分作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：WST測試評分1級，吞咽困難癥狀基本消失;顯效：WST提高≥2級;有效：WST提高1級;無效：WST評分等級不變。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t檢驗或自身配對t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后洼田飲水試驗（WST）評分比較 2組患者治療后WST評分相比治療前均有明顯降低（P<0.01），且觀察組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 2組治療前后藤島一郎吞咽評價量表評分比較 2組患者治療后藤島一郎吞咽評價量表評分較治療前均有明顯升高（P<0.01），且觀察組升高顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.3 2組治療前后MBI評分比較 2組治療后MBI評分較治療前均有明顯升高（P<0.01）;且觀察組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表5。

2.4 2組臨床臨床療效比較 觀察組總有效率（93.10%），對照組總有效率（72.41%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表5。

3 討論

腦卒中作為當(dāng)代世界危害人類生命健康最主要的疾病之一[13]，而假性球麻痹吞咽障礙是卒中患者較常見的并發(fā)癥，主要臨床癥狀為吞咽過程不能順利的進(jìn)行，發(fā)生噎嗆，常常伴有構(gòu)音障礙。嚴(yán)重者會引起精神異常、行為遺忘障礙、失語等[14]。據(jù)報道其發(fā)生率高達(dá)37%～78%[15]。同時易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響卒中整個治療周期及機體功能的恢復(fù)。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療本病沒有形成統(tǒng)一的治療方案，主要積極進(jìn)行吞咽康復(fù)的訓(xùn)練及西醫(yī)常規(guī)對癥處理，比如抗凝、控壓、降糖、調(diào)脂、抗感染等等，甚則采用鼻飼飲食，以此保證營養(yǎng)及能量的攝入。然而這些種種措施無法直接刺激相應(yīng)大腦病灶，臨床療效不盡如意。因此介入祖國醫(yī)學(xué)提高假性球麻痹吞咽障礙的臨床療效顯得尤為迫切。

卒中后假性球麻痹吞咽障礙屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”等范疇，病位核心在腦，再次在舌、咽喉，涉及心肝脾腎。多因氣血虧損，心、肝、腎三臟失用[16]，復(fù)因惱怒、煩勞、醉飽無?；蛲庑扒忠u等引發(fā)，導(dǎo)致機體陰陽失調(diào)。陰虧下，肝陽亢，陽化風(fēng)，血隨氣升，肝陽暴漲，火痰相夾，橫竄經(jīng)遂，蒙蔽清竅。腦竅閉塞，神失其室，神不導(dǎo)氣從而使口舌、咽喉部等經(jīng)絡(luò)氣血逆亂，導(dǎo)致吞咽異常的發(fā)生。孫一奎在《風(fēng)門· 中風(fēng)》指出“由人元氣素虛，腠理疏豁，衛(wèi)弱失護，一遇風(fēng)邪，莫之能御?！比~桂《臨證指南醫(yī)案· 中風(fēng)》云：“……上凌咽喉……所謂下虛上實，多致巔頂之疾……此本體先虛，風(fēng)陽夾痰火壅塞……”汪文綺《雜癥會心錄·中風(fēng)》記載：“……舌不能言者，脾腎元虧，不能上達(dá)舌本也?！睆拇罅康墓盼墨I(xiàn)記載中來看，中風(fēng)的發(fā)生，病機雖復(fù)雜，歸納起來不外虛、風(fēng)、痰、火、氣、血等。病理因素乃肝風(fēng)、痰火和血瘀[17]。中醫(yī)學(xué)治療本病主要采取針刺、中藥或針?biāo)幗Y(jié)合。傳統(tǒng)針刺療法已經(jīng)過大量的臨證研究，療效確切[18]。近年來為尋求更佳的治療方案，各個學(xué)派的醫(yī)學(xué)研究者孜孜不倦，出現(xiàn)了多種針刺方法。比如體針、舌針、項針、眼針、頭針等等，針刺部位不一，針刺手法多樣。取穴多用病變局部腧穴為主，使用次數(shù)較多的穴位有廉泉、風(fēng)池、金津與玉液等[19]。然本病病位核心屬腦，近年來，頭皮針受到醫(yī)學(xué)界較多專業(yè)人士的認(rèn)可，但沒有形成完整的診療方法及操作規(guī)范，大多是一家之言。頭皮針療法又稱頭針療法，主要針刺頭部特定區(qū)域，以治療全身各個系統(tǒng)疾病的一種微刺系統(tǒng)治療方法，對卒中偏癱及腦源性疾病往往起到立竿見影之效。朱氏頭皮針是著名針灸學(xué)家朱明清教授所創(chuàng)立，有別于其他流派，以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)核心，貫穿著陰陽五行，臟腑氣血及經(jīng)絡(luò)學(xué)說。每個治療區(qū)既與經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系，同時又有陰陽氣血的屬性，以百會為中心，百會之前屬陰，之后為陽;頭部督脈為中線，督脈之左，為陽，主氣;督脈之右，屬陰，主血[20]。頭為諸陽之會，任、督二脈環(huán)體一周，與腦相通，通過刺激治療區(qū)可以維持人體的內(nèi)外、左右、前后、上下的整體陰陽平衡，強化軀體與中樞的聯(lián)系。本次研究取朱氏頭皮針“頭面”及“枕區(qū)”治療，經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為咽喉與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系甚密，是經(jīng)絡(luò)循行的要道，咽喉與多條經(jīng)絡(luò)及經(jīng)別有聯(lián)系，而行于頭部的經(jīng)絡(luò)是朱氏頭針治療疾病的重要理論依據(jù)[21]。朱氏頭皮針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的療效顯著，朱氏頭針直接作用在頭皮，鄰近髓海，治療區(qū)主要密集于督脈與膀胱經(jīng)，督脈屬腎，沿脊入腦，膀胱由巔絡(luò)腦，最終作用在大腦深部，促進(jìn)中樞神經(jīng)的恢復(fù)。一種說法是板塊效應(yīng)，朱氏頭針的治療區(qū)以督脈為中線，督脈在頭部沿著矢狀縫循行，因此刺激督脈可以透過矢狀縫，板障靜脈，硬腦膜，蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液，軟腦膜，而直達(dá)顱底深部，影響大腦皮質(zhì)等腦組織與腦細(xì)胞代謝。還有一種說法是神經(jīng)、體液、激素效應(yīng)，朱氏頭皮針對神經(jīng)體液的刺激，啟動了人體的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而使機體恢復(fù)動態(tài)平衡。再者與調(diào)節(jié)激素的分泌相關(guān)，通過刺激治療區(qū)，產(chǎn)生興奮或者抑制作用，進(jìn)而影響丘腦、下丘腦、垂體等內(nèi)分泌系統(tǒng)的活動而趨向平衡。

既往研究大多根據(jù)中國針灸學(xué)會制訂的《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》標(biāo)準(zhǔn)取穴，本研究則采用朱氏頭針為主治療中風(fēng)后吞咽障礙，進(jìn)一步選用常用的洼田飲水試驗評分分析在采用體針及康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上，加用頭針的療效。加強了只選取局部用穴的臨床療效。研究結(jié)果滿意，2組患者治療后洼田飲水實驗（WST）評分均有明顯改善;觀察組治療后WST積分相較對照組下降明顯。2組患者治療后藤島一郎吞咽療效評價積分、MBI評分與治療前比均有顯著改善，且觀察組均優(yōu)于對照組。觀察組總有效率93.10%明顯優(yōu)于對照組72.41%（P<0.05）。綜上，采用朱氏頭針結(jié)合體針配合康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善卒中后假性球麻痹的吞咽功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力，增強患者信心。

參考文獻(xiàn)：

[1]高長玉，吳成翰，趙建國，等.中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，38（2）：136-144.

[2]龔柳，張云云.缺血性腦卒中二級預(yù)防的研究[J].上海醫(yī)藥，2018，39（17）：22-24+55.

[3]Wang Y，Xu J，Zhao X，et al.Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J].Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[4]Mann G，Hankey GJ，Cameron D.Swallowing disorders following acute stroke：prevalence and diagnostic accuracy[J].Cerebmvasa Dis，2000，10（5）：380-386.

[5]王悅，伊懷成，張石，等.雙側(cè)頭針結(jié)合體針治療腦卒中后假性延髓麻痹療效觀察[J].上海針灸雜志，2018，37（12）：1377-1380.

[6]王新志，李燕梅，劉向哲，等.中風(fēng)腦病診療全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：275.

[7]彭斌，吳波.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[8]王新德.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[9]中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996（1）：55-56.

[10]呂傳真，周良輔.實用神經(jīng)病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014：911-912.

[11]張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4（6）：55-76.

[12]朱明清，肅慕如.朱氏頭皮針醫(yī)學(xué)實踐叢書基礎(chǔ)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：43-51.

[13]吳兆蘇，姚崇華，趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003（3）：71-74.

[14]張婧，王擁軍.卒中后吞咽困難的評估和治療[J].國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2003，11（4）：263-265.

[15]Smithard DG，Smeeton NC，Wolf CDA.Long-term outcome after stroke：dose dysphagia matter？[J].Age Ageing.2007;36：90-94.

[16]吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：288-289.

[17]楊文明，鄭日新.新安醫(yī)學(xué)研究集成臨床研究[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2018：81-82.

[18]王舒環(huán)，周鴻飛.針灸治療中風(fēng)后假性球麻痹臨床研究進(jìn)展綜述[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（8）：133-136.

[19]韓榕，黃琴峰，李茜瑩，等.針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床規(guī)律分析[J].針灸臨床雜志，2020，36（5）：48-55.

[20]朱明清，肅慕如.朱氏頭皮針醫(yī)學(xué)實踐叢書基礎(chǔ)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：43-51.

[21]周震，張玉蓮，袁河，等.頭體針結(jié)合治療中風(fēng)后吞咽障礙60例臨床觀察研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（9）：2160-2162.

（收稿日期：2021-10-19）