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    查安生教授論治功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

    2022-05-18 22:46:23段友鋒查安生
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:痞滿功能性消化不良名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    段友鋒 查安生

    摘要:功能性消化不良(Functional dyspepsia,F(xiàn)D)是消化科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,且病情易反復(fù)。查安生教授指出本病基本病機(jī)是中焦氣機(jī)不利、升降失常。治療上,立疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之法以解情志郁結(jié),以甘淡平補(bǔ)脾陰,以辛開(kāi)苦降“和”升降寒熱虛實(shí),臨床獲效甚佳。

    關(guān)鍵詞:功能性消化不良;痞滿;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);查安生

    中圖分類(lèi)號(hào):R256.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號(hào):1007-2349(2022)05-0003-03

    功能性消化不良(Functional dyspepsia,F(xiàn)D)是指包括上腹痛、上腹灼熱、餐后飽腹感和早飽感中的一種或多種癥狀,并且無(wú)法用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋?zhuān)税Y狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)[1]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將患有上腹痛和/或灼燒的患者標(biāo)記為上腹痛綜合癥(EPS),將餐后飽脹和或早飽感的患者標(biāo)記為餐后不適綜合征(PDS)[2]。全球范圍內(nèi),功能性消化不良的患病率差異很大,在西方國(guó)家總體較高(10~40%),在亞洲較低(5~30%)[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療FD雖可緩解癥狀,但復(fù)發(fā)率高且副作用明顯,長(zhǎng)期服藥使患者產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)運(yùn)用整體觀,通過(guò)辨證論治,標(biāo)本兼顧,對(duì)此類(lèi)功能性疾病具有縮短病程、降低復(fù)發(fā)率、降低不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。

    查安生教授系安徽省名中醫(yī),博士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)藥防療消化系統(tǒng)疾病、教學(xué)、科研近30載,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療消化內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病,對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí)與治療亦有獨(dú)到之處,每獲良效。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    功能性消化不良(FD),在中醫(yī)學(xué)屬“痞滿”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首提稱(chēng)為“痞”、“滿”、亦稱(chēng)“痞塞”和“痞隔”。“痞滿”病因病機(jī),歷代著作多有論述。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“飲食不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之。陰受之則入五臟,入五臟則月真滿閉塞?!睆堉倬霸凇秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》中指出太陽(yáng)傷寒,誤下之后,正氣受損,外邪陷于胃腸,寒熱錯(cuò)雜,互結(jié)心下胃脘,而成痞滿。言:“脈浮而緊,而復(fù)下之,緊反入里,則作痞?!崩顤|垣在橘皮枳術(shù)丸中有云:“治老幼元?dú)馓撊酰嬍巢幌南缕?。”歷代醫(yī)家因其著眼不同,因此對(duì)其病因闡述各有側(cè)重。《內(nèi)經(jīng)》偏于古代樸素唯物主義思想,更注重人與四時(shí)自然相應(yīng)的天人一體觀,倡導(dǎo)“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)”,因此指出飲食不節(jié)、起居不時(shí)、寒溫不適為痞因。張仲景于《傷寒論》多論述外感熱病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,因此闡述痞之成因多從外感熱病角度。李東垣,補(bǔ)土派代表人物,以脾胃論痞,提出脾胃虛弱致痞。

    結(jié)合臨床實(shí)踐與時(shí)代特征,查安生教授指出痞滿多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱密切相關(guān)。當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏快,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,社會(huì)壓力大,人們很容易滋生焦慮,抑郁情緒。調(diào)查顯示,F(xiàn)D患者普遍存在焦慮抑郁情緒,約57%~61.5%的患者有焦慮和抑郁傾向[4]。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中,10年內(nèi)焦慮使FD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加了7.6倍[5]。情志失調(diào)多以憂思損傷心脾,或郁怒傷肝,致氣機(jī)升降失常,發(fā)為痞滿。另一方面,由于社會(huì)物產(chǎn)的豐富,人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化,恣食生冷、肥甘厚味之品,礙于中焦運(yùn)化以致痞滿,正如《素問(wèn)·奇病論》:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿”。且肥甘厚味易生痰化熱,偏耗脾胃之陰液。若脾胃素虛之人,食之脾困更甚,日久郁而化熱,常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。査安生教授指出中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失司為FD基本病機(jī),貫穿疾病始終。

    2 辨治特色

    2.1 師景岳“情志三郁”,立疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之法 張景岳于《內(nèi)經(jīng)》“五郁”基礎(chǔ)上提出“情志三郁”。《景岳全書(shū)》:“蓋一曰怒郁,二曰思郁,三曰憂郁”。怒郁與憤怒不同,怒郁者怒氣郁郁不得發(fā),病機(jī)主要是肝氣郁滯[6]。思郁者,思則氣結(jié),結(jié)于心而傷于脾,所思不得解,則心脾氣滯;脾藏營(yíng)舍意,憂慮過(guò)多則傷意,意不伸則中焦氣機(jī)不暢。因此查安生教授指出:痞滿兼郁者,其病位在胃,與肝、脾、心三臟密切相關(guān)。肝郁者,可見(jiàn)胃脘、兩脅脹滿,噯氣,舌淡、脈弦等。肝為剛臟,體陰用陽(yáng),用藥宜平宜柔,法宜疏肝解郁。查師臨證疏肝理氣,常選用柴胡、麥芽、綠萼梅、玫瑰花等輕清靈動(dòng)之品,四兩撥千斤,并喜以生地、山藥等以滋腎水,涵養(yǎng)肝木,使肝氣柔和,取其“滋水涵木”之意。思郁者,證見(jiàn)胃脘痞悶,焦慮不安,寐淺易驚等,舌淡,脈細(xì),法宜養(yǎng)心解郁。查師常選用合歡花、酸棗仁,二者皆入心、肝經(jīng),合歡花善解肝郁,悅心神,酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝,寧心安神。研究表明[7]酸棗仁-合歡花可能通過(guò)激活PERK/ATF4/CHOP通路中的相關(guān)因子表達(dá)從而改善抑郁模型大鼠的抑郁癥狀。二者合用肝心同調(diào),相得益彰。憂郁者,證見(jiàn)不思飲食,疲乏,舌淡、邊有齒痕,脈細(xì),法宜健脾培中。查教授臨證常以白術(shù)、蒼術(shù)共用,補(bǔ)運(yùn)兼施,恰如張志聰 《本草崇原》 “凡欲補(bǔ)脾,則用白術(shù);凡欲運(yùn)脾,則用蒼術(shù)?!迸?、思郁、憂郁三者相互交織影響。思郁者,養(yǎng)心同時(shí)不忘疏肝健脾,以使心血有源,心神得養(yǎng),思郁得解;怒郁者,肝氣郁滯,可使土壅,使心失所養(yǎng),故怒郁者,疏肝不忘健脾寧心;憂郁者,中焦失運(yùn),血不養(yǎng)心,土得木而達(dá),健脾應(yīng)佐疏肝養(yǎng)心。因此,查安生教授基于“情志三郁”理論,臨證治療痞滿兼郁證,常以疏肝養(yǎng)心實(shí)脾并進(jìn),治其主郁,兼顧其他。疏肝則氣機(jī)暢;實(shí)脾一則可消憂郁,二則“先安未受邪之地”,防止肝氣犯胃;養(yǎng)心神,以統(tǒng)調(diào)情志。三法并進(jìn),以使肝氣疏,脾氣健,心神安,中焦氣機(jī)調(diào)和,則痞滿自除。

    2.2 法仲景“辛開(kāi)苦降”,和升降寒熱虛實(shí)之瘥 《傷寒論》云:“傷寒五六日……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與也,宜半夏瀉心湯?!敝倬按怂破?,系小柴胡湯證誤用下法,損傷中陽(yáng),少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷,以致寒熱互結(jié),而成心下痞。其病機(jī)為脾胃氣虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。法當(dāng)辛開(kāi)苦降,溫清并用,平調(diào)寒熱。查安生教授指出實(shí)痞日久則耗傷正氣,可由實(shí)轉(zhuǎn)虛,虛痞可因虛致實(shí),二者相互糾纏轉(zhuǎn)化。痞滿日久不愈,病久郁而化熱,見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜。表現(xiàn)為胃脘痞滿,遇寒加重,口干苦,苔黃,脈弦細(xì)滑。查師法先賢臨證常以半夏、干姜,黃芩、黃連寒溫并用以和陰陽(yáng)、調(diào)升降、理氣機(jī),取半夏瀉心湯義。半夏、干姜味辛溫,走而不守,溫補(bǔ)辛開(kāi)可健脾運(yùn)脾,消散痰濕。黃連、黃芩味苦寒,苦降清泄可解郁熱。四藥并進(jìn),辛開(kāi)苦降,溫清并用,開(kāi)散升浮,輕清向上,通泄沉降,重濁向下,斡旋氣機(jī),開(kāi)結(jié)散痞。查師師古不泥古,雖崇“辛開(kāi)苦降”之法,但不拘泥于仲景原方劑量,臨證強(qiáng)調(diào)虛實(shí)寒熱之偏頗,如熱象明顯,則減干姜加大黃連用量,但不妄投寒涼以損傷胃氣、滋生寒濕之弊。查師強(qiáng)調(diào)“治中焦如衡”,衡是一種動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定,處方用藥之間掌握一種微妙的平衡,忌用藥偏執(zhí)一端,以打破中焦之“衡”,故常以“和”法,調(diào)節(jié)中焦樞紐,使脾胃自身調(diào)節(jié)到“中和”的狀態(tài)。

    2.3 效先賢“脾陰之說(shuō)”,甘淡育陰健脾除中滿 痞滿之證,治療大法為健脾理氣、顧護(hù)脾胃[8]。然理氣藥大多辛香燥熱,易耗氣傷陰,醫(yī)家雖以“和胃”之法滋補(bǔ)胃陰,但很少顧及脾中之陰?!鹅`樞·本神》曰“脾藏營(yíng)”。此處營(yíng)包括營(yíng)氣和營(yíng)陰兩部分,營(yíng)氣主轉(zhuǎn)輸運(yùn)化,營(yíng)陰主濡養(yǎng)[9]?!兜は姆ā吩疲骸捌⑼林幨軅?,轉(zhuǎn)輸之官失職,胃雖受谷不能運(yùn)化,故陽(yáng)自升陰自降,而成天地不交之否[11]。說(shuō)明脾之營(yíng)氣的轉(zhuǎn)輸功能需以脾之營(yíng)陰的濡養(yǎng)功能正常為前提。脾陰虛臨證可分為虛損傷脾陰、胃熱傷脾陰以及濕熱傷脾陰三種證型[9]。虛損傷脾陰為虛證,胃熱、濕熱傷脾多為虛實(shí)夾雜,或因虛致實(shí),或?qū)嵭胺e滯耗傷脾陰。蒲輔周言:“手足煩熱,口干不欲飲,煩滿,不思食”是脾陰虛的主要臨床表現(xiàn)。因此查安生教授指出:痞滿久治不愈者,可從甘淡平補(bǔ)脾陰入手,若脾陰不足,則脾氣不健,一昧以辛溫健脾,致胃火益旺,脾陰更傷。治療上,秉承“脾欲甘”原則,查師常以“甘平育脾陰”,滋而不膩,補(bǔ)而不滯,理脾健胃,補(bǔ)陰扶陽(yáng)。防寒涼更傷脾陽(yáng),杜溫?zé)嶂幪撝疅幔⒑?、溫藥常以藥?duì)為用,相互佐制。虛損傷脾者常用山藥、蓮肉、粳米等,若脾氣虛明顯可予黨參、白術(shù)等;胃熱、濕熱傷脾證,需加薏苡仁、茯苓以滲濕瀉熱。查師指出臨證邪實(shí)、正虛主次地位不可不辨,邪實(shí)者祛邪為主,輔以育陰,正虛者補(bǔ)虛為主,輔以祛邪,藥宜剛?cè)峄?jì)、燥潤(rùn)相合。

    3 典型病案

    張某,女,45歲,職員。2020年10月15日初診。反復(fù)上腹脹1年余。1月前行胃鏡示:慢性非萎縮性胃炎??桃?jiàn):上腹脹滿,餐后為甚,時(shí)有噯氣,口干口苦,納呆,大便黏滯。舌紅,苔膩而微黃,脈弦滑?;颊咂剿貕毫Υ笕菀捉箲]緊張。西醫(yī)診斷:功能性消化不良。中醫(yī)診斷:痞滿(脾虛濕熱)。治以疏肝健脾、清熱化濕。方藥組成:柴胡12 g,合歡花10 g,黨參10 g,黃連6 g,黃芩9 g,干姜5 g,法半夏9 g,白術(shù)10 g,木香5 g,石斛10 g,厚樸10 g,陳皮10 g,枳實(shí)10 g,佩蘭10 g。7劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。

    10月22日二診:患者訴上腹脹明顯改善,口干苦緩解,大便較前成形,食欲一般。舌淡紅,苔微膩薄黃,脈弦滑。原方去黃連,加炒麥芽15 g,14劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。

    11月7日三診,患者訴服藥后諸癥明顯改善,效不更方,繼服上方10劑,2月后隨訪,患者訴諸癥未再發(fā)。

    按:本案患者中年女性,平素壓力大,肝氣郁而不達(dá),肝氣犯胃,胃氣郁滯,故脘腹痞悶,胃氣上逆發(fā)為噯氣;中焦氣機(jī)不利,水濕痰飲積滯,郁久化熱,津液不得上乘見(jiàn)口干苦;脾為濕困,納運(yùn)失職故納少;濕性趨下,大便黏滯不爽。結(jié)合舌脈,辨為脾虛濕熱證。治以疏肝健脾,清熱化濕。方選半夏瀉心湯加減。柴胡疏肝解郁,所謂“土得木而達(dá)”,合歡花養(yǎng)心解思郁,白術(shù)實(shí)脾消憂郁,三藥合用,奏疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之功。白術(shù)健脾燥濕而益脾元,枳實(shí)瀉痞悶而消積滯,二者相合,升清降濁,行氣運(yùn)濕,正合“脾宜升則健,胃宜降則和”之法。黃連、黃芩味苦寒,苦降清泄以開(kāi)痞,半夏、干姜味辛溫,可助清陽(yáng)得升,降逆和胃,四藥相伍,寒熱平調(diào),升降得序。然寒熱互結(jié)中焦緣于脾胃氣虛,以致濕熱內(nèi)蘊(yùn),故以黨參、白術(shù)甘溫健脾補(bǔ)虛。佩蘭芳香化濕,陳皮理氣化痰,木香行氣健脾,亦可疏利肝膽氣滯,三者合用共奏醒脾化濕之功,亦有補(bǔ)而不滯之效。石斛甘而微寒,質(zhì)滋潤(rùn),養(yǎng)胃陰,生津液,滋陰不礙胃,一則恢復(fù)胃主和降生理功能,二則“理氣謹(jǐn)防傷陰”。諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾和胃、清熱化濕之功。脾氣得健,胃陰得復(fù),中焦氣機(jī)升降自如,諸癥自愈。二診時(shí)患者上腹脹、口干苦改善,食欲一般,示脾胃運(yùn)化尚未完全恢復(fù),加炒麥芽健脾開(kāi)胃、行氣除脹,兼能疏解肝郁。以助脾氣健運(yùn),鞏固療效。

    4 小結(jié)

    痞滿之證,當(dāng)首辨虛實(shí),實(shí)痞多因痰、熱、寒、濕、氣等病理因素所致,虛痞多因脾胃氣虛,或胃陰不足所致。臨證多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證。但其基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失司。因此,痞滿的治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣消痞為則?!爸尾∏蟊荆居陉庩?yáng)”,寒熱即為陰陽(yáng)之征兆也。健脾陽(yáng),養(yǎng)胃陰,恢復(fù)脾胃的生理功能,是脾胃升降正常的關(guān)鍵所在。痞滿兼郁者,查安生教授臨證以疏肝養(yǎng)心實(shí)脾之法以解情志郁結(jié);久痞虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜者,以“和”法調(diào)虛實(shí)寒熱;針對(duì)久痞經(jīng)治難愈者,匠心獨(dú)運(yùn),以甘淡平補(bǔ)脾陰以除中滿。同時(shí)注重對(duì)患者心理疏導(dǎo)及飲食指導(dǎo),故而每獲良效。

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    (收稿日期:2021-08-31)

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