葛惠男教授辨治脾胃病常用藥對舉隅

沈賢敏 葛惠男

摘要：吳門名醫(yī)葛惠男教授治療脾胃疾病善用藥對配伍提高臨床療效?，F(xiàn)將其常用的5組藥對進(jìn)行分析總結(jié)，并附驗(yàn)案1則。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);葛惠男;脾胃病;藥對

中圖分類號(hào)：R256.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0097-03

藥對是經(jīng)過臨床應(yīng)用被證明確實(shí)行之有效、有一定理論依據(jù)和一定組合法度的一對（即2味）中藥所構(gòu)成的常用固定組合搭配，同時(shí)亦常用于中藥配伍。在傳統(tǒng)師帶徒模式的實(shí)踐中，藥對因其易于理解、便于記憶，也受到廣泛歡迎。葛惠男教授，主任醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)近40載，醫(yī)術(shù)精湛，在治療脾胃疾病方面有很深造詣，有吳門醫(yī)派用藥精當(dāng)、擬方嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，在臨床中善用藥對配伍提高臨床療效。筆者系葛教授吳門醫(yī)派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承門人，撰文以藥對之視角探究葛教授治療脾胃病之臨證經(jīng)驗(yàn)，以啟后學(xué)。

1 黃連-吳茱萸

黃連：味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝膽、大腸經(jīng)。功擅：清熱燥濕，瀉火解毒。吳茱萸：味辛、苦，性熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)。功擅：散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉。黃連、吳茱萸伍用，辛開苦降，反佐為用，共奏清肝瀉火，開痞散結(jié)，降逆止嘔之功效，主治寒熱錯(cuò)雜之證。李時(shí)珍《本草綱目》曰：“一冷一熱，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，而無偏勝之害。”研究顯示黃連-吳茱萸藥對治療胃腸道疾病具有多通路、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)[1]，其對治療胃炎的主要功能是結(jié)合各種不同功能的蛋白，如蛋白磷酸酶、血管內(nèi)皮生長因子受體等[2]。葛教授臨床上喜用黃連、吳茱萸配伍治療脅肋脹痛、噯氣、肝火犯胃所致嘈雜吞酸等癥，臨床證型不同、寒熱輕重靈活變動(dòng)黃連、吳茱萸兩藥劑量。此外，治療肝熱陰虧，胃熱氣逆者，常在黃連、吳茱萸的基礎(chǔ)上加用白芍，三藥能清能降，能散能養(yǎng)，肝胃同治。

2 桂枝-炒白芍

桂枝：味辛、甘，性溫，歸肺、心、膀胱經(jīng)。功擅：散寒止痛、溫通經(jīng)脈。白芍：味苦、酸，性微寒。歸肝、脾經(jīng)。功擅：養(yǎng)血柔肝止痛。白芍、桂枝伍用，一寒一溫，一斂一散，一可入里，一專走表，共奏調(diào)和營衛(wèi)、溫通鎮(zhèn)痛之功效。桂枝-白芍藥對主要的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷及其同分異構(gòu)體等6種芍藥總苷單萜類化合物[3]，與單味藥白芍相比，桂枝-白芍藥對中芍藥苷內(nèi)脂、芍藥苷等煎出率均具有明顯提高[4]，而芍藥總苷具有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善血液流變學(xué)等作用[5]。葛教授臨床喜用桂枝、白芍配伍治療中焦虛寒、化源不足，肝脾不和所致之腹痛，常用劑量比例為桂枝∶白芍=2∶1，但也因不同證型而論，溫通助陽為主，重用桂枝;斂陰和營，緩急鎮(zhèn)痛，重用白芍。此藥對融于不同的方中，發(fā)揮的作用也有區(qū)別，小建中湯中此藥對偏于調(diào)補(bǔ)陰陽，黃芪建中湯此藥對偏于調(diào)和脾胃。

3 蒲黃-五靈脂

蒲黃：味甘、微辛，性平。歸：肝、心、脾經(jīng)。功擅：活血化瘀、止血。五靈脂：味苦、甘，性溫，歸肝經(jīng)。功擅：活血祛瘀，行氣鎮(zhèn)痛。蒲黃、五靈脂兩藥生品伍用，又名失笑散，蒲黃性滑而行血，五靈脂氣臊而散血，皆能入厥陰而活血鎮(zhèn)痛，同入于血分，相須為用，共奏通利血脈、活血散瘀、消腫鎮(zhèn)痛之功效。李時(shí)珍曰：“蒲黃五靈脂同用，能治心腹痛是也?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，蒲黃五靈脂合煎液與蒲黃單煎液、五靈脂單煎液或者二者合并液相比，在抗血小板聚集和延長凝血酶時(shí)間活性方面均有顯著差異[6]。葛教授常用五靈脂-生蒲黃配伍治療氣滯血瘀型腹痛、胃痛，特別是反復(fù)發(fā)作、久病入絡(luò)的十二指腸潰瘍之疼痛，遇胃寒而痛者，可在五靈脂、蒲黃的基礎(chǔ)上加用高良姜。

4 川楝子-延胡索

川楝子：味苦，性寒，歸肝、胃、小腸、膀胱經(jīng)，功擅：行氣止痛。延胡索：味辛、苦，性溫，歸肝、胃、心、肺、脾經(jīng)，功擅：行氣活血止痛。延胡索偏行于血分，能行血中之氣滯，氣中之血滯，專于一身之諸痛。葉天士認(rèn)為“凡醒脾胃必先治肝”。兩藥相配為伍，參合而用，一泄氣分之熱，一行血分之滯，氣血并治，共奏行氣疏肝，活血鎮(zhèn)痛之功效。研究發(fā)現(xiàn)，川楝子、延胡索組成的金鈴子散主要成分能作用于腫瘤壞死因子、前列腺素內(nèi)環(huán)氧合酶2、白細(xì)胞介素等靶點(diǎn)，作用靶點(diǎn)還富集于幽門螺桿菌感染上皮細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、炎癥性腸病、沙門氏菌感染等消化疾病通路[7]。葛教授常用兩藥配伍治療肝氣郁滯、肝郁化火、氣血凝滯之胃脘、腹部、脅肋疼;遇肝郁兩虛之脅肋作痛者，可加用白芍可增強(qiáng)養(yǎng)血柔肝之效;遇脾虛氣滯者，可加用木香加大行氣止痛、和胃健脾之功。

5 地龍-土鱉蟲

地龍味咸，性寒，歸肝、胃、肺、膀胱經(jīng)。功擅：清熱、平肝、通絡(luò)。土鱉蟲味咸，性寒，歸肝經(jīng)，功擅：破血逐瘀。葉氏指出：“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血?！钡佚堊饔糜跉夥譃橹?，能通陽散結(jié);土鱉蟲作用于血分為主，能活血祛瘀，使凝著之血流通，以治病在血分。研究發(fā)現(xiàn)，土鱉、地龍、都含有凝血酶的直接抑制成分[8]，兩藥相伍，可使“血無凝著，氣可宣通”。葛教授臨床尤喜制地龍、土鱉蟲相配伍，治療“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之胃病。臨證中，遇到久病遷延不愈，或瘀血阻絡(luò)、或痰濕滯中致胃絡(luò)受損的患者，葛教授以益氣活血、化瘀通絡(luò)為治，黃芪建中湯合土鱉蟲、制地龍活血通絡(luò)之劑化裁治療，多獲良效[9]。

6 典型病案

殷某，男，70歲，初診：2019年11月5日。主訴：上腹間斷性隱痛1年余，又發(fā)1月?；颊呓?年來上腹部隱痛不適，空腹、食后均有，夜間痛甚，伴泛酸、噯氣，口苦，食后腹脹，無明顯口干，平素畏寒，喜溫喜按。大便溏，食納一般。胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎;病理：（胃竇黏膜）中度慢性淺表活動(dòng)性炎伴局部腸上皮化生?；颊唛g斷口服雷貝拉唑，服藥時(shí)上腹隱痛好轉(zhuǎn)，停藥后又作，近1月來夜間疼痛明顯來診。刻診：上腹隱痛，夜間痛甚，反酸、噯氣，大便溏，食納一般，苔暗、苔薄膩，脈沉澀。診斷：西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎;中醫(yī)診斷：胃脘痛，中虛血瘀證。病機(jī)：脾陽不足，寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，脾胃虛寒為本，日久血行不暢而致瘀滯。治法：溫中健脾，益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：益氣活血方加減。

處方：生黃芪20 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，五靈脂10 g，生蒲黃10 g，鐵樹葉3 g，制乳香3 g，烏賊骨30 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，煨木香10 g，干地龍10 g，土鱉蟲10 g，制半夏10 g，煅瓦楞30 g，六曲10 g，服14劑。

2019年11月19日二診：藥后癥減，上腹隱痛明顯好轉(zhuǎn)，夜間疼痛減輕，偶有反酸，食納一般，大便質(zhì)偏爛，舌暗、苔薄，脈沉澀。上方生黃芪易炙黃芪20 g，加炒白術(shù)10 g，干地龍改為20 g，再服14劑。

2019年12月6日三診：藥后癥減，患者病情穩(wěn)定，上腹隱痛偶作，無明顯夜間痛，食納較前好轉(zhuǎn)，大便成形，質(zhì)偏爛，舌偏暗、苔薄，脈沉澀。二診方加茯苓20 g，14劑。

2019年12月24日四診：藥后癥減，患者上腹痛偶作，夜間痛消失，食納正常，無反酸，稍感口苦，大便質(zhì)軟成形，舌淡紅、苔薄，脈沉弦。三診方加柴胡10 g，14劑。

按：本案患者中醫(yī)診斷為胃脘痛，西醫(yī)診斷為慢性胃炎伴糜爛;十二指腸球炎?；颊呱细闺[痛，反酸，畏寒，喜熱，大便溏，食納一般，苔暗薄膩，脈沉澀。辨證為中虛血瘀證，治以益氣活血，溫中健脾，化瘀通絡(luò)。方中黃芪補(bǔ)益中氣，桂枝、白芍為伍，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血柔肝止痛;黃連、吳茱萸一寒一熱為伍，平肝制酸，烏賊骨、煅瓦楞加大制酸之力;五靈脂、生蒲黃活血化瘀，消腫止痛;制地龍、土鱉蟲相為伍，祛瘀通絡(luò)，加大活血化瘀之力;乳香活血行氣止痛，鐵樹葉清熱散結(jié);煨木香行氣止痛;制半夏燥濕;六曲健胃消食;??? 甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)氣健脾。二診患者上腹隱痛好轉(zhuǎn)，夜間痛仍有，大便仍質(zhì)爛，生黃芪改為炙黃芪，加用炒白術(shù)10 g，加大健脾益氣之力;地龍用量加至20 g，增強(qiáng)祛瘀之力。三診患者腹痛上腹痛較、夜間痛前明顯好轉(zhuǎn)，大便仍偏爛，加茯苓20 g，加大健脾補(bǔ)氣之力。四診，上腹痛偶作，食納恢復(fù)，仍稍有口苦，加柴胡10 g，加大疏肝之力。本案辨證用藥關(guān)鍵：干地龍、土鱉蟲相須為用，搜剔通絡(luò)之力增強(qiáng)，有助于改善胃黏膜微循環(huán)，改善血瘀所致夜間疼痛。

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（收稿日期：2021-09-16）