103例學(xué)齡期兒童拔毛癖皮膚鏡表現(xiàn)

周曼娣 劉陽禾 朱冠男 王勝春

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，陜西西安,710032

拔毛癖(trichotillomania，TTM)，又稱習(xí)慣性拔毛，為人工性牽拉導(dǎo)致的外傷性脫發(fā)性疾病，多因患者自身反復(fù)牽拉、扭轉(zhuǎn)或摩擦毛發(fā)導(dǎo)致毛發(fā)脫落，好發(fā)于兒童及青少年。國內(nèi)文獻報道70%的拔毛癖患者發(fā)病年齡在6～14歲[1]。拔毛癖的病因為外力拔除，但患兒及家長常無法準(zhǔn)確提供相關(guān)行為異常病史，其皮膚鏡特征性表現(xiàn)可為診斷及鑒別診斷提供線索[2-4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧研究2017年6月至2021年6月于西京醫(yī)院皮膚科就診的拔毛癖患者103例，男51例，女52例。診斷標(biāo)準(zhǔn)以2013 年美國心理學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版為依據(jù)[5]：①因反復(fù)拔毛導(dǎo)致毛發(fā)脫落；②多次試圖停止或減少拔毛行為；③拔毛行為給患者造成明顯的壓力，影響正常工作、造成社交障礙等；④拔毛或脫發(fā)并非由其他疾病導(dǎo)致，如皮膚疾病；⑤拔毛行為不能用其他精神障礙疾病解釋，如軀體變形障礙患者試圖改進外貌方面感受到的缺陷或瑕疵。

1.2 方法 分析103例拔毛癖患者的病史、臨床表現(xiàn)、皮膚鏡表現(xiàn)以及特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)匯總與統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 103例患者發(fā)病年齡主要集中在3個年齡段:<9歲者30例(29.1%)，9～13歲者62例(60.2%)，>13歲者11例(10.7%)；其中多胎家庭70例(68%)，單胎家庭33例(32%)；留守兒童22例(21.4%)和單親家庭13例(12.6%)；所有患者均無精神疾病家族史(表1)。

表1 拔毛癖患者人口學(xué)特征

2.2 臨床表現(xiàn) 拔發(fā)部位主要位于頭頂部50例(48.5%)，單側(cè)顳部29例(28.2%)，額部21例(20.4%)，雙側(cè)顳部16例(15.5%)，枕部6例(5.8%)和眉部3例(2.9%)，見圖1。拔發(fā)方式主要有拔發(fā)37例(35.9%)，捻發(fā)34例(33%)，繞發(fā)32例(31.1%)?；颊呒议L報告拔發(fā)時間主要有寫作業(yè)時拔發(fā)62例(60.2%)，睡眠期間拔發(fā)41例(39.8%)，見表2。

2.3 皮膚鏡表現(xiàn) 黑點征98例(95.1%)，斷發(fā)74例(71.8%)，火焰狀發(fā)58例(56.3%)，點狀出血50例(48.5%)，豬尾樣發(fā)36例(35%)，毛發(fā)前端卷曲28例(27.2%)和槍刺樣發(fā)4例(3.9%)，見表3、圖2。

3 討論

文獻報道拔毛癖主要見于3個年齡段的患者：學(xué)齡前、青春前期、成人期，其中以9～13歲的青少年最為多見[6，7]。本組研究103例患者年齡介于5～16歲之間，發(fā)病平均年齡為10歲，其中9～13歲者占60.2%，與既往研究一致。我們分析了患兒的人口學(xué)數(shù)據(jù)后還發(fā)現(xiàn)：來自多胎家庭的患兒比例顯著高于單胎家庭。推測可能與多胎家庭中患兒精神壓力大相關(guān)。

拔毛癖可分為有意識和無意識兩種，其中有意識拔毛是指患者的拔毛是有意識的主動行為，約占1/4；無意識拔毛是指患者沒有意識到拔毛行為的發(fā)生，在拔毛時正在完成某些事情或者專注于思考某些問題[8,9]，此類患者約占3/4。 患者常有不能克制的拔毛沖動和渴望，拔毛前有焦慮感，拔毛后有輕松感或滿足感，容易伴有強迫癥、抑郁癥和社交焦慮癥等精神心理疾病，臨床上兩者并非截然分開，部分患者可能同時具備兩種類型的特點。

表2 拔毛癖患者的臨床表現(xiàn)

表3 拔毛癖皮膚鏡表現(xiàn)

拔毛癖臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則脫發(fā)斑，可分為不完全性脫發(fā)和完全性脫發(fā)。不完全性脫發(fā)更為常見，表現(xiàn)為邊界不清的脫發(fā)斑，毛發(fā)長短不一，部分毛發(fā)迂曲盤折，脫發(fā)區(qū)頭皮可見出血點和外傷性表皮剝脫。完全性脫發(fā)的脫發(fā)斑邊界較清、形狀怪異。本研究發(fā)現(xiàn)拔發(fā)部位主要位于頭頂部及顳部，主要的拔發(fā)方式為拔發(fā)和捻發(fā)，其次“睡眠孤立性拔毛癖”作為患者本人或者家長可能不會意識到這種現(xiàn)象[10]。根據(jù)患兒家長報告，主要的拔發(fā)場景發(fā)生在寫作業(yè)的過程中，寫作業(yè)時拔發(fā)的患者共62例，占60.2%；睡眠期間拉扯頭發(fā)的患者共41例，占39.8%。

1a:頭頂部頭發(fā)長短不一；1b:頭頂部局部毛發(fā)缺失，邊界清楚；1c:頭頂部邊界不清斑片狀毛發(fā)缺失；1d:前額部毛發(fā)稀少；1e:顳部毛發(fā)長短不一，邊界清楚；1f:枕部和雙側(cè)顳部不規(guī)則毛發(fā)缺失

2a:黑點征(白色箭頭)；2b:i型發(fā)(黑色箭頭)，V字型發(fā)(白色箭頭)；2c:微驚嘆號樣發(fā) (大紅色箭頭)；2d:毛發(fā)前端卷曲(灰色箭頭)，斷發(fā)(白色箭頭)；2e:火焰狀發(fā)(深紅色箭頭)；2f:掃帚樣發(fā)(橙色箭頭)；2g:毛發(fā)末端縱裂或者末梢分叉(黃色箭頭)；2h:郁金香樣發(fā)(淺綠色箭頭)；2i:黃點征(白色圈)；2j:玫瑰花瓣征或者四葉草特征(大紅色圈)；2k:出血及白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)(淺藍色圈)；2l:豬尾樣發(fā)(深紅色圈)

拔毛癖皮膚鏡特點主要表現(xiàn)為黑點征、斷發(fā)、毛發(fā)前端卷曲、火焰狀發(fā)、V字型發(fā)、郁金香樣發(fā)、毛發(fā)末端縱列、出血點、血痂[11-14]。本組患者中黑點征有98例，占95.1%，黑點為毛發(fā)在皮面水平斷離后滯留在毛囊口中的毛干；斷發(fā)有74例，占71.8%，斷發(fā)為毛發(fā)在皮面上方斷離后遺留的毛干；火焰狀發(fā)58例，占56.3%，火焰狀發(fā)是新近拔毛后殘留形成的，最長見于拔毛癖活動期；點狀出血50例，占48.5%；毛發(fā)前端卷曲28例，占27.2%，不規(guī)則的卷曲發(fā)是拔毛癖最具特征性的表現(xiàn)；槍刺樣發(fā)4例，占3.9%；除了這些特有的特征外，皮損處還可見紅斑、毛囊周圍血管擴張，紅白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)，毛囊角栓，無毛干的毛囊開口。本組患者還發(fā)現(xiàn)豬尾樣發(fā)36例，占35%，豬尾樣發(fā)一般較短、規(guī)則卷曲、末端變細，和豬尾巴非常相似，可以是圓形或者卵圓形，豬尾樣發(fā)為毛囊完全正常前出現(xiàn)的毛發(fā)快速生長，正常毛囊開口處見豬尾樣毛發(fā)，而在紅斑及紅白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)區(qū)域沒有看到豬尾樣發(fā)。而當(dāng)拔毛癖患者頭皮在皮膚鏡檢測中有紅斑合并白色均質(zhì)及毛囊角化時，則提示毛囊破壞加重及毛囊恢復(fù)受影響。

脫發(fā)疾病可根據(jù)形成原因分為非瘢痕性和瘢痕性，非瘢痕性脫發(fā)包括雄激素性禿發(fā)、斑禿、休止期脫發(fā)、拔毛癖、牽拉性脫發(fā)和梅毒性脫發(fā)等。臨床常見兒童脫發(fā)疾病主要包括斑禿、假性斑禿和頭癬，都具各自相對特異的皮膚鏡表現(xiàn)：斑禿的皮膚鏡表現(xiàn)主要是斷發(fā)、微驚嘆號樣發(fā)、錐形發(fā)、黑點征、黃點征、再生的豬尾樣發(fā)[15]；假性斑禿是指數(shù)個脫發(fā)斑距離較近，經(jīng)典描述為“雪地里的腳印”，皮膚鏡表現(xiàn)是特異性不多，炎癥不明顯，皮損處毛囊開口消失 ，周邊可有孤立的毛干存在[16]；頭癬的皮膚鏡表現(xiàn)主要是斷發(fā)、黑點征、塊狀發(fā)、i形發(fā)、逗號樣發(fā)、螺旋狀發(fā)、Z形發(fā)[17]。

一般情況下拔毛癖患兒的毛發(fā)可隨著行為的改變而恢復(fù)生長，但是長時間、反復(fù)拔發(fā)行為可以對毛囊造成破壞，導(dǎo)致不可逆的脫發(fā)。在拔毛癖的檢查中，我們還發(fā)現(xiàn)了正常毛囊開口處見豬尾樣毛發(fā)，而在紅斑及紅白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)區(qū)域沒有看到豬尾樣發(fā)。當(dāng)出現(xiàn)紅斑及白色均質(zhì)及毛囊角化時，應(yīng)及時注意脫發(fā)區(qū)毛發(fā)的生長情況，及時給予干預(yù)，以防后期形成瘢痕影響毛發(fā)生長。

臨床上拔毛癖患兒及其家屬常不能提供甚至刻意隱瞞相關(guān)的異常行為病史，給臨床診斷帶來困難，通過皮膚鏡的特異性表現(xiàn)可對該部分患者的診斷提供線索。多篇文獻報道中提到了拔毛癖在皮膚鏡中的典型表現(xiàn)，參差不齊的毛發(fā)，黑點征、火焰狀發(fā)、毛發(fā)前端卷曲，在本次研究中我們同時發(fā)現(xiàn)紅白色均質(zhì)及豬尾樣發(fā)的出現(xiàn)。皮膚鏡紅白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)病理對應(yīng)的為纖維及膠原的增生，豬尾樣毛發(fā)代表新生發(fā)，多見于斑禿患者，本組研究中拔毛癖患者也可伴有。文獻報道拔毛癖的毛囊屬于正常毛囊，不受炎癥細胞侵害，隨著患兒行為的改變，毛發(fā)可以恢復(fù)生長。但長時間反復(fù)拔發(fā)可以造成毛囊不可逆的損害，在我們的臨床實踐中，這部分患兒皮膚鏡下可觀察到紅白色均質(zhì)合并線狀血管擴張，區(qū)域毛發(fā)稀疏，并未見豬尾樣毛發(fā)，因此紅白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)是否能夠作為毛囊受損及預(yù)后不良的提示，有待我們進一步的統(tǒng)計研究。同時在我們的調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)留守兒童、單親兒童和家里有二胎而且是長子的兒童所占比例居多，他們拔發(fā)的主要原因可能由于缺少了父母的關(guān)愛。拔毛癖的發(fā)病與精神、情感、心理等多因素有關(guān)，常用的心理干預(yù)方法有放松訓(xùn)練，認(rèn)知行為療法，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法等專業(yè)的心理治療方法，在工作和生活中應(yīng)加強患兒的心理護理。因此，在日常的工作中我們應(yīng)該加強皮膚鏡、毛發(fā)鏡的學(xué)習(xí)，儀器輔助診斷和臨床表現(xiàn)相結(jié)合，使患者的所患疾病能夠更快明確診斷，得到更好的對癥治療。