小腸細菌過度生長在嬰幼兒腹瀉中的臨床分析

郭旭， 周少明， 陳沫先

腸道是人體最龐大、最復雜的微生態(tài)系統(tǒng)，其特點是菌群密度高、菌種多樣性和不同菌群相互作用的復雜性。這種復雜的腸道微生物組失衡，無論是菌群多樣性還是菌群豐度改變，都會對人體健康造成危害，導致小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)。SIBO是一種以小腸內源性共生細菌數(shù)量異常增加為特征的疾病。一般認為每毫升小腸抽吸物中生長的細菌超過105CFU(colony forming units)即可診斷[1-2]。成人研究表明，SIBO在腸易激綜合征、炎癥性腸病、功能性胃腸病、肝硬化、慢性胰腺炎、代謝綜合征等疾病中均有較高的陽性率，特別是存在腹瀉時SIBO的患病率更高[3-4]。但是由于其癥狀不典型或被現(xiàn)患疾病所掩蓋，SIBO的實際患病率遠高于目前研究結果[3]。腹瀉是世界范圍內5歲以下兒童死亡的第二大原因[5]。兒童長期腹瀉需明確病因，多由非感染因素引起[6]，所以臨床上對于長期腹瀉兒童要注意有無SIBO。但是，目前有關腹瀉患兒SIBO患病率及臨床表現(xiàn)報道較少。我們對本院收治的110例遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究2017年4月11日至2019年4月10日我院住院部消化內科收治的遷延性和慢性腹瀉嬰幼兒110例，其中男63例，女47例；年齡0～3歲，平均(0.73±0.56)歲。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第8版中遷延性和慢性腹瀉、貧血的診斷標準[7]。

1.3 納入標準 (1)符合遷延性和慢性腹瀉的診斷標準；(2)年齡0～3歲；(3)已完善乳糖氫呼氣試驗；(4)患兒家屬知情同意，且本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.4 排除標準 (1)乳糖氫呼氣試驗前3日內行結腸鏡、鋇餐、大腸鋇劑造影者；(2)近期使用抗生素、益生菌者；(3)除外存在腦性癱瘓、精神運動發(fā)育遲滯、先天性心臟病、甲狀腺功能低下、遺傳代謝病等基礎疾病者。

1.5 乳糖氫呼氣試驗檢測方法 采用Gastrolyzer氫呼氣檢測儀(英國Bedfont公司)檢測。檢查前24 h嬰兒禁食土豆泥、玉米等碳水化合物含量較高的輔食，幼兒禁食卷心菜、大蒜、蔥、韭菜、酸菜或豆制品；禁食水4 h，翌日早上先測量空腹氫氣基礎值，隨即按乳糖1～3 g/kg(總量不超過25 g)加水配制成液體，囑患兒快速服用，然后使用帶接頭的集氣袋收集終末呼出氣體(不配合者采用面罩式集氣裝備)，測量氫氣含量。每30分鐘測量一次(0 min，30 min，60 min，90 min，120 min)，共5次，總用時120 min。90 min前出現(xiàn)基線值升高>12×10-6者診斷為SIBO?？紤]受試者為嬰幼兒，為減少患兒不必要的饑餓，同樣我們使用乳糖氫呼氣試驗診斷乳糖吸收不良，基線值升高>20×10-6為陽性[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 嬰幼兒慢性遷延性腹瀉SIBO的患病率 納入的110例遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒病例乳糖氫呼氣試驗檢測結果為陽性10例，陰性100例，乳糖氫呼氣實驗陽性率為9.09%。根據(jù)SIBO診斷標準，本組慢性和遷延性腹瀉的嬰幼兒SIBO患病率為9.09%。

2.2 嬰幼兒SIBO的臨床表現(xiàn) 本研究對每例患兒均分析了大便性質(稀水便、糊狀便、黏液便、血便)、腹脹、嘔吐、哭鬧情況、脫水等臨床表現(xiàn)。SIBO陽性患兒黏液便發(fā)生率低于陰性患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹脹、嘔吐、哭鬧情況、脫水比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表1。

2.3 SIBO并發(fā)貧血 SIBO陽性患兒貧血發(fā)生率高于SIBO陰性患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表1。

2.4 SIBO并發(fā)營養(yǎng)不良 110例遷延性和慢性腹瀉患兒中生長遲緩率8.18%(9例)、低體質量率6.36%(7例)、消瘦率為8.18%(9例)。SIBO陽性患兒生長遲緩率高于SIBO陰性患兒(P<0.05)，低體質量率與消瘦率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表1。

2.5 SIBO與乳糖吸收不良 SIBO陽性患兒乳糖吸收不良發(fā)生率高于陰性患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 SIBO陽性腹瀉患兒的臨床特點[n(%)]

2.6 治療與轉歸 SIBO陽性患兒9例給予益生菌治療及去乳糖奶粉喂養(yǎng)后，出院時8例癥狀緩解，1例無明顯緩解。

3 討論

人體胃腸道存在大量細菌，胃酸和膽汁的分泌、腸蠕動、宿主免疫系統(tǒng)等機制共同維持腸道菌群的動態(tài)平衡。若這些防御機制被破壞，則引起菌群結構和數(shù)量改變，導致SIBO的發(fā)生[1,9]。此時腸道致病菌增多、有益菌減少，引起腹瀉，而腹瀉進一步加重菌群失調，二者互為因果、惡性循環(huán)[10]。健康大齡兒童SIBO的患病率為2.1%～18%[11-13]，嬰幼兒無確切資料。本研究結果顯示遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒中SIBO患病率為9.09%(10/110)。此結果與國外研究的34%相比較偏低，一方面由于受試者主要年齡段不同，另一方面檢測方法和診斷標準不同，因此造成上述結果差異。

SIBO診斷的金標準是對小腸近端腸液進行抽吸培養(yǎng)，當培養(yǎng)的細菌數(shù)量>105CFU/L即可診斷。但是此方法具有侵入性、敏感性低、成本高等缺點[14]，在兒童中應用受限。研究發(fā)現(xiàn)，當小腸內細菌數(shù)>105CFU/L時，攝入的糖類物質在進入結腸前，可被小腸內過度生長的細菌發(fā)酵產生氫氣和甲烷，此時測定呼氣中氫氣和甲烷，有利于判定SIBO[15]。由此設計出氫呼氣試驗和甲烷呼氣試驗，并且氫呼氣試驗比甲烷呼氣試驗更能準確地判斷SIBO[16]。氫呼氣試驗是診斷兒童SIBO的常用方法，可獲得SIBO的證據(jù)，具有無創(chuàng)傷、簡便、敏感性高等優(yōu)點[17]。本研究采用乳糖氫呼氣試驗，在臨床實踐中有較好的診斷價值和較少的副作用，安全可靠。在嬰幼兒的檢測過程中，使用帶接頭的面罩和集氣袋收集氣體，可以很好地解決嬰幼兒氣體收集困難的問題。

SIBO臨床表現(xiàn)無特異性，可有腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐、脂肪瀉等[1-2]。SIBO相關腹瀉是腸黏膜炎癥、細菌腸毒素分泌等多因素綜合作用導致的水樣腹瀉[18]，本項研究結果與其一致。小腸內過度生長的革蘭氏菌競爭性利用維生素B12，加之細菌毒素、游離膽汁酸引起腸黏膜損傷，使人體內維生素B12、鐵元素缺乏，導致大細胞性或小細胞性貧血[19]。本項研究顯示SIBO患兒貧血發(fā)生率顯著高于非SIBO患兒，與巴西的一項研究[20]一致。近期研究發(fā)現(xiàn)SIBO還與發(fā)育遲緩的病理生理學有關[21]。孟加拉國一項兒童研究表明，年齡別身高Z評分是SIBO的有效預測因子(OR=0.13，95%CI 3%～60%)[22]。本項研究顯示SIBO患兒生長遲緩率顯著高于非SIBO患兒，與上述研究基本一致。腸道內過度生長的細菌增加了腹瀉患者攝入乳糖后出現(xiàn)乳糖不耐受癥狀的可能性[23]。本項研究中SIBO患兒有9例(9/10)合并乳糖吸收不良，發(fā)生率高于非SIBO患兒。SIBO嚴重影響兒童的消化吸收、營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育，需及早發(fā)現(xiàn)、及早干預。

目前SIBO的主要治療措施為抗生素?？股氐倪x擇應遵循經驗性、廣譜性原則，目的在于重塑腸道微生態(tài)環(huán)境。對抗生素治療成人SIBO療效的臨床試驗顯示，利福昔明不良反應發(fā)生率較低，是最常用的抗生素[1]。但關于兒童使用利福昔明的臨床研究較少，益生菌可作為替代療法[1]。腹瀉后嬰兒腸道優(yōu)勢菌群的組成發(fā)生變化[24]，使用益生菌可以調節(jié)菌群，還可以有效降低腸道氫氣濃度、減輕腹痛[25]。SIBO患兒也可嘗試低FODMAP(可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇)飲食，其目的是最大程度上減少飲食中攝入的碳水化合物[26]。本研究中SIBO患兒給予益生菌及去乳糖奶粉喂養(yǎng)，均未應用抗生素治療，出院時多數(shù)患兒臨床癥狀均有明顯好轉。提示我們治療兒童SIBO，可先嘗試益生菌治療及飲食調整，以期改善患兒腸內菌群，避免抗生素的濫用。

綜上所述，在遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒中SIBO并不少見，建議使用氫呼氣試驗明確診斷。嬰幼兒SIBO臨床表現(xiàn)可有腹瀉、腹脹、嘔吐、哭鬧增加、脫水，但無顯著特異性。SIBO易出現(xiàn)水樣便、貧血、生長遲緩，增加了腹瀉患兒乳糖不耐受的發(fā)病風險，給予益生菌及飲食調整后臨床近期轉歸較好。在臨床工作中應重視兒童SIBO的診斷，特別是在遷延性和慢性腹瀉的嬰幼兒中，要注意合并SIBO的處置。