肝癌125I 放射性粒子植入術(shù)后大出血1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋均飛，殷世武

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入科，安徽 合肥 230000)

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma ，HCC) 位于腫瘤相關(guān)性死亡第二位[1]。大部分患者就診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。HCC是一種放療敏感細(xì)胞[2]，125I 放射性粒子(125I seeds implantation，ISI)作為一種內(nèi)放療技術(shù)，因定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于肝癌、前列腺癌、轉(zhuǎn)移性骨痛、肺轉(zhuǎn)移瘤等[3]。

125I 放射性粒子支架用于HCC合并門(mén)脈癌栓是安全有效的[2]。肝癌ISI術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、惡心嘔吐、肝酶升高、腹痛、膿腫、粒細(xì)胞減少、包膜下出血等[4]，但發(fā)生嚴(yán)重大出血的報(bào)道并不多，本文將收治的1例肝癌行ISI后并發(fā)大出血介入治療診療過(guò)程報(bào)告如下。

1 一般資料

患者男性，59歲，2017年10月3日因“黑便”入院。 2017.9.27腹部增強(qiáng)CT提示肝硬化癌變，10月13日MRI增強(qiáng)示肝右葉多個(gè)占位，較大者(約36 mm×30 mm)位于肝右葉穹窿部，診斷為HCC、膽汁淤積性肝硬化失代償期、2型糖尿病。為了降低門(mén)脈高壓、控制腫瘤進(jìn)展，10月17日在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入血管疼痛科行“經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)+經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)”，術(shù)后順利出院。2017年11月22日復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示部分病灶存在活性，較大者29 mm×22 mm，門(mén)靜脈左支癌栓形成?；颊吲R床分期Ⅲa期，于11月27日行“彩超、DSA引導(dǎo)下肝癌125I 術(shù)放射性粒子植入術(shù)”，依據(jù)彩超實(shí)時(shí)定位及DSA引導(dǎo)肝臟碘油沉積灶定位將125I 順利植入病灶處，術(shù)前未應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)中共植入6根針41枚125I 粒子。

手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后逐漸出現(xiàn)心率增快，2 h左右出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降?？紤]穿刺后出血，急診完善血常規(guī)、腹部CT，提示腹腔出血，立即于導(dǎo)管室行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)輸血、補(bǔ)液、肝動(dòng)脈栓塞等治療后生命體征平穩(wěn)，后順利出院。術(shù)前術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)如表1。

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)變化情況

圖1 手術(shù)前、后、術(shù)中影像學(xué)表現(xiàn)

2 結(jié)果

該患者術(shù)后定期復(fù)查，分別于2019.10.15、2020.3.24、2020.6.15 、2020.9.1行4次TACE術(shù)。2020.11.23因消化道出血死亡。

3 討論

HCC是較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，特點(diǎn)是進(jìn)展快、易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。作為一種復(fù)雜的多基因疾病，多學(xué)科聯(lián)合治療是一種趨勢(shì)[5-6]。TACE多作為基礎(chǔ)療法，但治療效果有待提高，TACE聯(lián)合ISI通過(guò)局部治療控制肝腫瘤進(jìn)而讓患者受益。ISI目前廣泛應(yīng)用于前列腺癌、肺和骨轉(zhuǎn)移癌、胰腺癌、食道癌、頭頸部腫瘤等。125I 粒子的作用機(jī)制一方面通過(guò)低劑量放射治療造成物理傷害，同時(shí)，通過(guò)上調(diào)PERK-eIF2α-ATF4-CHOP通路的表達(dá)，抑制乏氧誘導(dǎo)因子 - 1α蛋白等表達(dá)，促進(jìn)肝癌細(xì)胞凋亡和抑制增殖、血管生成[7-8]。有研究證實(shí)ISI在膈頂、被膜下、近心臟處、肝門(mén)處證實(shí)是安全有效的，患者3、6、12和24個(gè)月完全緩解+部分緩解率分別為70.83 %、79.17 %，83.33 %和79.17 %。其中2例出現(xiàn)125I 粒子移至膈肌，1例移至心腔，3例植入時(shí)穿過(guò)膈肌，痰中帶血率小于20 %，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[9]。125I 粒子支架聯(lián)合TACE治療門(mén)靜脈瘤栓證實(shí)是安全有效的 ；患者TACE術(shù)后1個(gè)月復(fù)查顯示病灶碘油沉積不佳，存在門(mén)靜脈癌栓，臨床分期Ⅲa期，考慮聯(lián)合ISI治療[10]。

ISI術(shù)在肺癌中出血發(fā)生率7 %,膈下肝癌常見(jiàn)出血為痰中帶血，發(fā)生率為20% ～ 30 %[9]。ISI術(shù)安全性在臨床上已經(jīng)被證實(shí)，以往報(bào)道嚴(yán)重并發(fā)癥的文獻(xiàn)少見(jiàn)。ISI術(shù)后大出血發(fā)生的原因包括腫瘤位置、操作者技術(shù)不熟練、嚴(yán)重凝血功能障礙等。本例出現(xiàn)術(shù)后大出血，術(shù)后急診血常規(guī)示血紅蛋白由術(shù)前97 g / L降至60 g / L,考慮短期內(nèi)失血量約1 600 mL，提示動(dòng)脈出血，經(jīng)DSA造影證實(shí)為肝右動(dòng)脈一分支出血。考慮患者肝硬化失代償期伴脾亢，術(shù)前存在三系減少，血小板較低，凝血功能受損，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。本例患者選擇超聲+DSA的方式引導(dǎo)，彩超較CT更依賴(lài)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)不豐富的操作者可能難以有效避開(kāi)血管。

對(duì)于HCC患者，通常伴肝硬化，凝血功能、肝功能儲(chǔ)備較差，術(shù)前可通過(guò)糾正低蛋白血癥、保肝、糾正凝血等方法改善患者手術(shù)耐受能力。術(shù)中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)中出血最早的表現(xiàn)是心率加快，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)不明原因心率加快后，要警惕術(shù)中出血可能?？煽紤]CT引導(dǎo)下操作，及時(shí)了解患者穿刺道出血情況，必要時(shí)考慮術(shù)中聯(lián)合TACE術(shù)。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)動(dòng)態(tài)了解患者心率、血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。在考慮穿刺道出血時(shí)及時(shí)行急診肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，及時(shí)、果斷栓塞出血血管，挽救患者生命。

綜上所述，肝臟ISI術(shù)是安全的，但術(shù)者要警惕術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)本例患者，考慮以下措施避免術(shù)后大出血：(1)采用CT引導(dǎo)或術(shù)中讓熟練超聲操作者輔助；(2)術(shù)前積極糾正患者凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充外源性血小板。積極糾正患者肝功能異常，改善患者肝功能儲(chǔ)備；(3)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征，必要時(shí)可考慮術(shù)中ISI聯(lián)合TACE；(4)術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)患者生命體征，生命體征變化考慮出血時(shí),要及時(shí)果斷行介入止血。