CBL模式聯(lián)合加涅教學(xué)理論對手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生主觀能動(dòng)性及出科考試成績的影響

李世云，郭盛麗，馬園園

（1.鄭州市第三人民醫(yī)院 手術(shù)室，河南 鄭州 450001；2.河南省人民醫(yī)院 手術(shù)室，河南 鄭州 450002）

護(hù)理在臨床中具有實(shí)踐性、應(yīng)用性極強(qiáng)的特點(diǎn)，臨床教學(xué)在護(hù)理教育體系中具有重要作用，是促進(jìn)護(hù)生將理論與實(shí)踐相結(jié)合、培養(yǎng)并提高臨床實(shí)踐能力的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室為臨床較為特殊的部門，存在管理嚴(yán)格、護(hù)理?？菩詷O強(qiáng)、臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短、教學(xué)內(nèi)容多繁雜深邃等特點(diǎn)，臨床帶教難度較大［1］。因此，如何在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效教學(xué)，顯著提高實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)質(zhì)量，以充分適應(yīng)現(xiàn)代手術(shù)室需求成為臨床教學(xué)亟須探討的問題。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）模式為近年臨床帶教應(yīng)用較多的方法，是以臨床案例為基礎(chǔ)對實(shí)習(xí)護(hù)生開展的探究活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)的情景教學(xué)模式［2］，但手術(shù)室臨床工作繁忙，導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)效果不甚理想。加涅教學(xué)理論是美國教育學(xué)家加涅根據(jù)信息加工模式提出的學(xué)習(xí)與記憶手段，已被不少研究用于護(hù)理教育過程中，并取得良好效果［3-4］?；诖?，本研究在CBL模式教學(xué)基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加涅教學(xué)理論，并首次將其應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生帶教過程中，旨在探討其對教學(xué)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第三人民醫(yī)院2020年9月至2021年1月65名手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生作為觀察組，其中男11名，女54名，年齡22～25歲，平均（23.67±0.52）歲；另選取2019年9月至2020年1月61名手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生作為對照組，其中男9名，女52名，年齡22～25歲，平均（23.14±0.55）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同一院校的在校實(shí)習(xí)生；（2）全日制實(shí)習(xí)生；（3）實(shí)習(xí)前完成在校相關(guān)基礎(chǔ)、專業(yè)課程學(xué)習(xí)；（4）學(xué)校護(hù)理基礎(chǔ)操作考核超過60分；（5）知情本研究，簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未通過本院入院實(shí)習(xí)考試；（2）交流生；（3）因個(gè)人或其他原因退出。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 接受CBL模式教學(xué)。選擇臨床帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的高資歷教師借助多媒體進(jìn)行教學(xué)。（1）任務(wù)設(shè)計(jì)與分析。由帶教老師為實(shí)習(xí)護(hù)生設(shè)計(jì)典型病例，根據(jù)真實(shí)病例具體引導(dǎo)其進(jìn)行手術(shù)護(hù)理設(shè)計(jì)、提出問題，如術(shù)中發(fā)生器械損壞、針刺傷等情況的緊急處理措施，面部美容手術(shù)患者術(shù)前調(diào)查及術(shù)后回訪等。（2）集中討論。帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生提出的問題引導(dǎo)其自行查閱文獻(xiàn)資料，重點(diǎn)培養(yǎng)其自學(xué)能力，引導(dǎo)、鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)生說出可能解決的方案，之后進(jìn)行補(bǔ)充；帶教老師可通過情景示范進(jìn)行護(hù)理操作，并由實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行模擬演示，帶教老師需在整個(gè)過程中持續(xù)開發(fā)、引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生深度剖析問題、激發(fā)其思維能力。（3）總結(jié)評價(jià)。指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生對所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析整理、總結(jié)歸納，反復(fù)強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)過程中的教學(xué)重難點(diǎn)，并在每周結(jié)束后根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生表現(xiàn)、學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評定。帶教3個(gè)月后進(jìn)行效果評估。

1.3.2觀察組 接受CBL模式聯(lián)合加涅教學(xué)理論教學(xué)。CBL模式同對照組，加涅教學(xué)理論教學(xué)如下。（1）告知教學(xué)目標(biāo)。在手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生接受教學(xué)前，統(tǒng)一告知其學(xué)習(xí)目標(biāo)，以激發(fā)其學(xué)習(xí)新技能的欲望，提高教學(xué)期實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，并使其在學(xué)習(xí)期間帶著目標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，以掌握新知識(shí)、技能。如書寫“前置胎盤”案例時(shí)，要求實(shí)習(xí)護(hù)生能夠分析出該病例前置胎盤的致病因素，并至少提出2個(gè)護(hù)理問題，同時(shí)需給予相應(yīng)的護(hù)理措施，還需掌握獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)科檢查的技能等，使實(shí)習(xí)護(hù)生建立對學(xué)習(xí)行為、結(jié)果的預(yù)期，從而帶著強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)進(jìn)入學(xué)習(xí)過程。（2）引起注意。在教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如重難點(diǎn)環(huán)節(jié)，需告知實(shí)習(xí)護(hù)生此為重難點(diǎn)知識(shí)，以引起注意，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、激發(fā)學(xué)習(xí)思維。（3）學(xué)習(xí)指導(dǎo)。通過模擬教學(xué)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生掌握相關(guān)技能。由帶教老師講解操作程度，之后讓實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行模擬操作，結(jié)束后讓其他學(xué)生指出操作失誤、不足之處，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)生提出疑問并進(jìn)行講解，以使其充分掌握、做到理論與實(shí)際相結(jié)合。（4）呈現(xiàn)刺激材料。由帶教老師進(jìn)行現(xiàn)場演示，通過視覺刺激，激發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)能動(dòng)性，促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生記憶，更快地掌握操作技能。（5）激發(fā)學(xué)習(xí)行為。帶教老師在示范過程中需著重強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)步驟，然后要求實(shí)習(xí)護(hù)生練習(xí)，通過練習(xí)強(qiáng)化技能，從而使實(shí)習(xí)護(hù)生長久記憶操作技能。（6）促進(jìn)保持，刺激回憶?？赏ㄟ^再現(xiàn)性等途徑引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生回憶，如播放幻燈片、階段性測驗(yàn)等，促使實(shí)習(xí)護(hù)生回憶先前所學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化操作技能。如在講解“四步觸診”等內(nèi)容時(shí)，可將手法示范、口頭表述、播放視頻等途徑相結(jié)合，在講解結(jié)束后立即進(jìn)行分組情景模擬，在情景模擬結(jié)束后由帶教老師針對“患者護(hù)生”“觸診護(hù)生”出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行示范分解，并再次播放視頻，反復(fù)進(jìn)行，促使實(shí)習(xí)護(hù)生從不熟練發(fā)展至熟練掌握。（7）評價(jià)評估。由帶教老師進(jìn)行一對一考核，并使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，此過程中也可讓實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行自我評價(jià)。如在每周一或者周末對實(shí)習(xí)護(hù)生所學(xué)理論知識(shí)、技能掌握情況進(jìn)行周考核，并及時(shí)反饋，引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生正確歸因，并要求其以反思日記的形式進(jìn)行回憶，以反映是否真正掌握所學(xué)知識(shí)、技能，并可在一定程度上發(fā)揮再次強(qiáng)化記憶的作用。（8）提供反饋。在完成學(xué)習(xí)后帶教老師可通過抽檢等方式了解實(shí)習(xí)護(hù)生操作技能掌握情況，并在獲得結(jié)果后需及時(shí)告知實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)結(jié)果，分析出錯(cuò)原因，明確積極主動(dòng)、努力學(xué)習(xí)的重要性，最后強(qiáng)化實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。（9）促進(jìn)記憶與遷移。在教學(xué)過程中為實(shí)習(xí)護(hù)生提供各式各樣的學(xué)習(xí)情境，如手術(shù)室、操作臺(tái)等，促使實(shí)習(xí)護(hù)生融入情境中，提高學(xué)習(xí)積極性，并為其布置各種各樣的任務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生對自身掌握知識(shí)的活學(xué)活用。帶教3個(gè)月后進(jìn)行效果評估。

1.4 觀察指標(biāo)（1）學(xué)習(xí)依從性。完全依從：按時(shí)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，及時(shí)、有效地完成安排的任務(wù)，積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)探討。部分依從：在帶教老師督促下可按時(shí)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)完成安排的任務(wù)，學(xué)習(xí)探討較為被動(dòng)。不依從：經(jīng)常缺席教學(xué)培訓(xùn)，未按時(shí)完成安排的任務(wù)，對學(xué)習(xí)探討較為抗拒。（2）實(shí)習(xí)生教學(xué)效果。包括病案書寫質(zhì)量、專業(yè)理論、操作技能、臨床思維，每項(xiàng)100分，得分越高表示實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)效果越好。（3）主觀能動(dòng)性。由學(xué)生自行評估，總分10分，主要包括主觀能動(dòng)性強(qiáng)（得分＞8分）、主觀能動(dòng)性一般（得分4～7分）、主觀能動(dòng)性弱（得分＜4分）。（4）出科考試成績?？己藘?nèi)容包括臨床規(guī)章制度、操作技能、護(hù)理知識(shí)等，總分100分，得分≥90分為優(yōu)，得分80～89分為良，得分60～79分為中，得分＜60分為差。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。（5）教學(xué)滿意度。由實(shí)習(xí)護(hù)生對教學(xué)滿意度進(jìn)行評估，內(nèi)容包括教學(xué)方式、質(zhì)量等，總分100分，得分＞85分為滿意、得分60～85分為一般，得分＜60分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，u檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)依從性觀察組學(xué)習(xí)依從性較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)習(xí)依從性對比［n（%）］

2.2 實(shí)習(xí)生教學(xué)效果兩組專業(yè)理論、病案書寫質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組臨床思維、操作技能評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果對比（ˉx±s，分）

2.3 主觀能動(dòng)性觀察組主觀能動(dòng)性較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主觀能動(dòng)性對比［n（%）］

2.4 出科考試成績觀察組出科考試成績優(yōu)良率較對照組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組出科考試成績對比［n（%）］

2.5 教學(xué)滿意度觀察組教學(xué)滿意度較對照組高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組教學(xué)滿意度對比［n（%）］

3 討論

手術(shù)室護(hù)理具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，面臨的患者較為特殊，如急危重癥患者，其護(hù)理質(zhì)量關(guān)乎患者生命安全。實(shí)習(xí)為護(hù)生護(hù)理教育過程中的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)其臨床實(shí)踐能力、獨(dú)立工作的重要途徑［5］。隨著外科手術(shù)發(fā)展，臨床對手術(shù)室護(hù)理工作要求越來越高，且手術(shù)室護(hù)理工作任務(wù)繁重、精細(xì)，實(shí)習(xí)護(hù)生在帶教過程中可能因帶教老師忙碌而無法詳細(xì)講解，加之對環(huán)境的不適應(yīng)、人物的不熟悉、不善于交際的性格等影響，導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生對護(hù)理內(nèi)容一知半解，臨床帶教效果不理想［6-8］。

CBL模式為近年廣泛應(yīng)用的模式，是以案例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過挑選符合教學(xué)內(nèi)容的典型病例，為實(shí)習(xí)護(hù)生提供案例情景，并設(shè)置一定的引導(dǎo)問題，從而為實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)、討論、思考、發(fā)揮主觀能動(dòng)性提供幫助，進(jìn)而充分把握疾病、增強(qiáng)對知識(shí)的理解、準(zhǔn)確掌握護(hù)理技能的教學(xué)模式［9-11］。在手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)過程中使用該模式，能促進(jìn)其分析、學(xué)習(xí)臨床生理、病理、解剖等方面的知識(shí)，有效將自身所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際問題的解決過程中，從而達(dá)到理論知識(shí)向臨床實(shí)踐過度的效果。加涅教學(xué)理論是基于聯(lián)結(jié)、認(rèn)知主義，結(jié)合現(xiàn)代信息論的觀點(diǎn)、方法，將學(xué)習(xí)看作信息接收、使用過程，其將教學(xué)過程分為9大事件，能在一定程度上加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)知策略、學(xué)習(xí)態(tài)度、操作技能等，對提升學(xué)習(xí)成果具有重要作用［12-13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)習(xí)依從性、主觀能動(dòng)性較對照組高，提示CBL模式聯(lián)合加涅教學(xué)理論能有效調(diào)動(dòng)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)依從性。加涅教學(xué)理論在教學(xué)過程中通過對實(shí)習(xí)護(hù)生提供操作示范、情景模擬等教學(xué)模式，能有效使其了解護(hù)理過程中易發(fā)生的錯(cuò)誤、應(yīng)掌握的重難點(diǎn)知識(shí)及技術(shù)等，可有效提高學(xué)習(xí)興趣、優(yōu)化學(xué)習(xí)思維，且在教學(xué)初期使其明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，能有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，并且實(shí)施周考核等監(jiān)督手段，能有效提高依從性［14-15］。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組專業(yè)理論、病案書寫質(zhì)量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組臨床思維、操作技能、出科考試成績優(yōu)良率較對照組高，說明CBL模式聯(lián)合加涅教學(xué)理論能顯著提高實(shí)習(xí)護(hù)生出科考試成績、教學(xué)效果。這主要與加涅教學(xué)理論9個(gè)環(huán)節(jié)的環(huán)環(huán)相扣、緊密聯(lián)系有關(guān)。加涅教學(xué)理論通過9個(gè)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)為實(shí)習(xí)護(hù)生提供教學(xué)指導(dǎo)，能有效使其明確學(xué)習(xí)目標(biāo)、掌握知識(shí)及技能并進(jìn)行強(qiáng)化記憶等，從而可有效提高學(xué)習(xí)成績。另外，本研究中將加涅教學(xué)理論與CBL模式進(jìn)行聯(lián)合使用，還能在一定程度上提高臨床教學(xué)滿意度。

綜上，加涅教學(xué)理論具有實(shí)踐性強(qiáng)、環(huán)環(huán)相扣等特點(diǎn)，將其與CBL模式聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生，能有效調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)依從性，從而提升出科考試成績、實(shí)習(xí)生教學(xué)效果、教學(xué)滿意度。