基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管理配合階段式健康教育在肺癌化療置入靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果

呂歡歡，劉萌，王芳

（商丘市第一人民醫(yī)院a.全科醫(yī)學(xué)科；b.腫瘤科，河南 商丘 476000）

肺癌為臨床常見惡性腫瘤。經(jīng)流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺癌位居所有惡性腫瘤發(fā)病率首位，發(fā)病率約占所有腫瘤發(fā)病率的13.0%。其中，化療為晚期肺癌患者主要治療方式，即通過靜脈輸入化療藥物，但大部分化療藥物具有一定腐蝕性和刺激性，一旦出現(xiàn)外滲，可造成嚴(yán)重后果，如血管炎、皮膚及軟組織潰瘍等［1-2］。并且一次化療需要較長(zhǎng)的給藥時(shí)間，普通輸液管道難以滿足該要求，因此建立高質(zhì)量的靜脈通道非常重要，譬如植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVPA），既減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又保護(hù)了血管和皮膚組織，提高患者生活質(zhì)量。盡管靜脈輸液港具有較多優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期留置也會(huì)引起一系列并發(fā)癥。在此情況下如何有效減少靜脈輸液港留置期間的相關(guān)并發(fā)癥意義重大。針對(duì)上述問題，本文選取252例肺癌化療置入靜脈輸液港患者作為研究對(duì)象，旨在探討基于失效模式和影響分析（failuremode and effect analysis，F(xiàn)MEA）理論的風(fēng)險(xiǎn)管理配合階段式健康教育在肺癌化療患者靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2018年2月至2020年5月于商丘市第一人民醫(yī)院診治的252例肺癌化療置入靜脈輸液港患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（接受常規(guī)護(hù)理模式）與觀察組（基于FMEA理論接受風(fēng)險(xiǎn)管理配合階段式健康教育），各126例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019版）［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像和病理確診。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期攜帶靜脈輸液港；②自愿參加本次研究；③認(rèn)知功能正常，依從性良好；④NP化療方案。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②靜脈外周血管差。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括定期維護(hù)輸液港，且發(fā)放健康宣傳手冊(cè)健康宣教和注意事項(xiàng)講解。

1.2.2觀察組 基于FMEA理論接受風(fēng)險(xiǎn)管理配合階段式健康教育。（1）基于FMEA理論的風(fēng)險(xiǎn)管理：①成立風(fēng)險(xiǎn)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成員包括經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)護(hù)人員，譬如具備3 a以上靜脈輸液港置管經(jīng)驗(yàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)士4名，以及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生2名以及血管外科影像科等相關(guān)人員，對(duì)上述相關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和靜脈輸液港相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；②失效模式確定，根據(jù)患者基本情況為其制定風(fēng)險(xiǎn)管理失效模式調(diào)查表，列出每個(gè)階段的異常現(xiàn)象，確定失效模式后分析其根本原因，其中失效模式調(diào)查表見表2；③制定改善方案優(yōu)化流程，患者上述風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN）分值，即RPN分值排序前四位制定優(yōu)化流程，如“不當(dāng)／無法維護(hù)”可通過加強(qiáng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)入手，“并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理”可通過加強(qiáng)靜脈輸液港置管及維護(hù)規(guī)范操作及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)入手，且定期考核，制定激勵(lì)制度，“健康教育效果不佳”可開展形式多樣化的健康宣教，且及時(shí)評(píng)估健康宣教效果，持續(xù)改進(jìn)，“患者自我管理能力不足”可開展三方聯(lián)動(dòng)管理模式，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，且通過定期隨訪確保其實(shí)施力度。（2）階段式健康教育：①置港前健康教育，護(hù)理人員結(jié)合健康宣教資料及利用靜脈輸液港視頻，向患者講解靜脈輸液港置管相關(guān)知識(shí)，包括置港目的、優(yōu)點(diǎn)、配合事項(xiàng)、注意要點(diǎn)等；②置港中健康教育，置港操作時(shí)護(hù)士提前向患者和家屬講解置港術(shù)中的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)；③置港后及時(shí)進(jìn)行健康教育，告知患者和家屬注意穿刺部位有無滲血、出血、紅腫等情況發(fā)生，且活動(dòng)置港肢體；④置港后24 h以上健康教育，再次向患者講解留置輸液港期間注意事宜，譬如避免穿刺肢體劇烈活動(dòng)，告知患者置港周圍皮膚保持清潔干凈，定時(shí)更換蝶翼針，定期維護(hù)輸液港，且避免置港肢體過度外展、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動(dòng)；⑤延續(xù)性健康教育，對(duì)于院外患者，可通過網(wǎng)絡(luò)健康教育，如采用微信平臺(tái)，定期與患者交流并推送關(guān)于輸液港居家護(hù)理相關(guān)知識(shí)、視頻、圖片等，同時(shí)及時(shí)回答患者的提問；⑥一對(duì)一健康指導(dǎo)，留置輸液港患者添加病區(qū)靜脈治療專科護(hù)士微信，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者輸液港健康宣教、居家管理以及并發(fā)癥處理。

表2 風(fēng)險(xiǎn)管理失效模式調(diào)查表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1自護(hù)能力 采用自護(hù)能力量表評(píng)估兩組干預(yù)前、置港1個(gè)月后的自護(hù)能力，借鑒美國學(xué)者Kearney和Fleischer制定，由臺(tái)灣學(xué)者Hsiu-hunh Wang翻譯的自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA），評(píng)估內(nèi)容由健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感4個(gè)方面組成。其中健康知識(shí)包括對(duì)靜脈輸液港的認(rèn)知、血管相關(guān)知識(shí)及健康教育等；自我護(hù)理技能包括患者自行觀察置港側(cè)支有無腫脹，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫，觀察置港處皮膚是否完好等；自我概念包括是否清楚睡覺時(shí)不壓迫置港側(cè)手臂、不使用置港手臂提重物及按時(shí)完成手臂港維護(hù)；自護(hù)責(zé)任感包括港座周圍有異常是否能立即回院處理，且能自我監(jiān)督完成上述步驟?？偡种禐?72分。

1.3.2并發(fā)癥 包括靜脈炎、囊袋感染、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓等。

1.3.3不良事件 包括導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管頭端移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本次數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或廣義估計(jì)方程分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自護(hù)能力比較干預(yù)前，兩組健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感及總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組自護(hù)能力比較（ˉx±s，分）

2.2 置港并發(fā)癥情況分析觀察組的靜脈炎、囊袋感染、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓等發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組置港并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 不良事件情況分析觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件情況比較［n（%）］

3 討論

IVPA是一種埋置在人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置，適合長(zhǎng)期和反復(fù)間斷需要輸液的患者。與中心靜脈導(dǎo)管相比，具有簡(jiǎn)捷、安全、長(zhǎng)期攜帶等優(yōu)勢(shì)，已成為腫瘤化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期輸液治療的首選方式［4-5］。盡管IVPA具有較多優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期留置也會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥及不良事件，譬如靜脈血栓、靜脈炎、囊袋感染、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管堵塞及斷裂等，不僅會(huì)導(dǎo)致IVPA無法正常使用，還會(huì)延誤治療，使患者非計(jì)劃性取港?；诖耍绾螠p少IVPA期間并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，提高IVPA使用時(shí)間和使用率意義重大，也一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。FMEA屬于前瞻性預(yù)防工具，通過找到潛在失效模式，再根據(jù)其制定預(yù)防潛在失效發(fā)生的措施，達(dá)到減輕其危險(xiǎn)性的目的［6-7］。本研究為了降低靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥，將FMEA理論貫穿于肺癌化療患者IVPA風(fēng)險(xiǎn)管理中，通過早期識(shí)別及行RPN分值排序，對(duì)失效模式重建流程。簡(jiǎn)單來說，F(xiàn)MEA是一組系統(tǒng)化活動(dòng)，通過早期評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)潛在失效和失效效應(yīng)，探尋如何避免及減少失效效應(yīng)發(fā)生的措施，保障患者安全［8］。

在本研究中，可見排序前4位失效模式包括不當(dāng)／無法維護(hù)、并發(fā)癥未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理、健康教育效果不佳及患者自我管理能力不足；與尹哲等［9］研究結(jié)果基本一致。針對(duì)上述失效模式，風(fēng)險(xiǎn)管理小組對(duì)其原因進(jìn)行深入分析，且通過實(shí)施相關(guān)前期措施，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的靜脈炎、囊袋感染、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓等置港并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了“改進(jìn)措施和規(guī)范的實(shí)施有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率”說法的可靠性。其中，改進(jìn)措施從加強(qiáng)?？谱o(hù)理人才培訓(xùn)，加強(qiáng)靜脈輸液港置管及維護(hù)規(guī)范操作及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以及開展形式多樣化的健康宣教和三方聯(lián)動(dòng)管理模式等方面入手［9-11］；并且針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素不斷調(diào)節(jié)制度和措施，使風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)得到持續(xù)改進(jìn)，對(duì)減少不良事件的發(fā)生具有重要意義［12-13］。此外，為了提高患者對(duì)靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，本文建議在上述干預(yù)的基礎(chǔ)上結(jié)合階段式健康教育，通過加強(qiáng)知識(shí)宣教力度，提高患者自我照護(hù)能力。

階段式健康教育是指針對(duì)某一疾病，在某一時(shí)期內(nèi)制定針對(duì)性健康教育路線［14］。本研究將置入靜脈輸液港患者的健康教育內(nèi)容分為5個(gè)階段，分別為置港前、置港中、置港后24 h內(nèi)、置港后24 h以上以及院外；與常規(guī)健康教育相比，具有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、更具有針對(duì)性等特點(diǎn)，并且能在一定程度上避免盲目性、重復(fù)性、低效性等弊端［15］。另外，階段式健康教育能使護(hù)理人員根據(jù)不同時(shí)期給予不同健康教育內(nèi)容，充分展示了健康教育的連續(xù)性和完整性［16］。其中，階段性健康教育并不是一味采用語言進(jìn)行宣教，而是結(jié)合相應(yīng)視頻材料，通過講解和演示，指導(dǎo)患者在置港中如何進(jìn)行自我保護(hù)、輸液注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理等；與常規(guī)健康教育相比，不僅能增強(qiáng)患者對(duì)靜脈輸液港相關(guān)知識(shí)的掌握度，還易于患者接受［17-18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的自護(hù)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，由此可見，基于FMEA理論下風(fēng)險(xiǎn)管理配合階段式健康教育有利于增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，于FMEA理論下風(fēng)險(xiǎn)管理配合階段式健康教育能夠增強(qiáng)肺癌化療置入靜脈輸液港患者的健康知識(shí)和降低并發(fā)癥發(fā)生率。