獲得性免疫缺陷綜合征住院病人衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析

孔含含，劉燕群，操 靜，鄧秋霞

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)又稱艾滋病，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的一種以機(jī)體免疫功能受損為特征的慢性傳染性疾病[1]。根據(jù)聯(lián)合國(guó)AIDS規(guī)劃署報(bào)道，2020年全球新發(fā)感染 HIV約150萬(wàn)人，死于與AIDS相關(guān)的疾病約68萬(wàn)人[2]，疾病負(fù)擔(dān)沉重。衰弱是指隨著年齡增加、機(jī)體生理儲(chǔ)備下降，導(dǎo)致脆弱并增加不利健康結(jié)局(失能、跌倒、住院和死亡)的一種狀態(tài)[3]。巴西的一項(xiàng)研究報(bào)道AIDS病人衰弱的發(fā)生率為10.4%[4]，而衰弱與AIDS病人全因死亡率和合并癥的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[5]。目前針對(duì)中國(guó)AIDS病人衰弱狀況的研究報(bào)道較少，本研究通過(guò)調(diào)查AIDS住院病人衰弱現(xiàn)狀和影響因素，旨在為臨床制定針對(duì)AIDS衰弱的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法選擇2021年7月1日—2021年9月30日在深圳市第三人民醫(yī)院感染科住院的AIDS病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥18歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病的病人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、付費(fèi)方式、工作狀態(tài)、病程、抽煙情況、身高、體重。②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+)絕對(duì)計(jì)數(shù)和HIV-RNA定量。③臨床衰弱量表(ClinicalFrailtyScale,CFS)[6]：是在衰弱指數(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，由臨床工作人員根據(jù)病人移動(dòng)能力、精力、體力活動(dòng)和功能進(jìn)行衰弱等級(jí)評(píng)估，共為9級(jí)，其中1級(jí)為非常健康；2級(jí)為健康；3級(jí)為維持健康；4級(jí)為脆弱易損傷；5級(jí)為輕度衰弱；6級(jí)為中度衰弱；7級(jí)為嚴(yán)重衰弱；8級(jí)為非常嚴(yán)重的衰弱；9級(jí)為終末期，級(jí)別越高衰弱越嚴(yán)重。本研究將1～4級(jí)定為無(wú)衰弱，5～9級(jí)為衰弱。國(guó)外研究表明CFS與衰弱表型顯著相關(guān)，具有良好的結(jié)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)效度(χ2=15.56,P<0.000 1)，可作為AIDS病人衰弱評(píng)估工具[7]。④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)[8]：是一種廣泛使用的工具，可用于預(yù)測(cè)住院病人不良結(jié)局(感染性并發(fā)癥、住院、死亡)的風(fēng)險(xiǎn)。包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡評(píng)分3項(xiàng)，總分0～7分，得分≥3分提示病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Liu等[9]使用該工具對(duì)中國(guó)HIV感染的住院老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，得出該量表在AIDS病人應(yīng)用中的信度為0.952。⑤查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)[10]：是一種研究合并癥的常用工具，包括17個(gè)合并癥，19個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)權(quán)重賦1～6分，得分越高提示基礎(chǔ)疾病數(shù)目和程度越嚴(yán)重，在本研究中CCI量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.784。

1.2.2 調(diào)查方法 病人入院3 d內(nèi)由研究者向病人解釋調(diào)查目的，取得同意后發(fā)放一般資料調(diào)查問(wèn)卷，由病人或家屬自行填寫(xiě)，其中身高和體重取入院時(shí)測(cè)量的數(shù)值，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)收回；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選擇入院后首次化驗(yàn)結(jié)果；CFS量表、NRS 2002和CCI則由研究者對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行綜合評(píng)估后自行填寫(xiě)，共發(fā)放問(wèn)卷215份，收回有效問(wèn)卷215份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AIDS病人一般資料及衰弱現(xiàn)狀 本研究最終納入215例，其中男193例，女22例；年齡19～83(39.58±13.60)歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下27例，初中68例，高中或中專(zhuān)100例，專(zhuān)科及以上20例；自費(fèi)46例，醫(yī)保169例；有配偶77例，無(wú)配偶138例；在職125例，無(wú)業(yè)90例；抽煙40例，不抽煙175例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)13.52～35.42(21.32±3.35)kg/m2。調(diào)查發(fā)現(xiàn)44例病人存在衰弱，衰弱發(fā)生率為20.47%，其中輕度衰弱11例，占5.12%；中度衰弱23例，占10.70%；重度衰弱10例，占4.65%。

2.2 AIDS病人衰弱影響因素的單因素分析 衰弱與非衰弱AIDS病人在性別、文化程度、婚姻狀況、付費(fèi)方式、病程、吸煙史、BMI、血紅蛋白和HIV-RNA定量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在年齡、工作狀態(tài)、白蛋白、CRP、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NRS 2002得分和CCI方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.3 AIDS病人衰弱影響因素的多因素分析 將衰弱作為因變量(無(wú)衰弱=0；有衰弱=1)以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、工作狀態(tài)(在職=1；失業(yè)=0)、白蛋白、CRP、IL-6、CD4+T淋巴細(xì)胞、NRS2002得分和CCI得分作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病人查爾森合并癥指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是AIDS病人衰弱影響因素，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 AIDS病人衰弱影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 AIDS病人衰弱現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，44例(20.47%)AIDS病人存在衰弱。低于美國(guó)學(xué)者M(jìn)orgello等[11]報(bào)道的22% ，高于Korada等[12]對(duì)多中心AIDS隊(duì)列研究中605例男性病人衰弱研究報(bào)道的14.3%?？赡芘c衰弱評(píng)估工具不同、研究地域不同、研究對(duì)象人種、年齡和性別不同有關(guān)。廖娟等[13]研究結(jié)果顯示，AIDS病人由于HIV-1直接作用、機(jī)體各類(lèi)免疫細(xì)胞間的反應(yīng)、輔助性T細(xì)胞17的丟失與局部炎癥的建立、腸黏膜屏障的破壞以及胃腸道微生物易位等會(huì)引起病理性的免疫活化，而既往研究表明HIV感染后免疫激活狀態(tài)和慢性炎癥與機(jī)體衰弱密切相關(guān)[14]，提示應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估和制定干預(yù)措施減少免疫激活和慢性炎癥對(duì)機(jī)體衰弱的影響。

3.2 AIDS病人衰弱的影響因素分析

3.2.1 共病 本研究結(jié)果顯示CCI越高，衰弱風(fēng)險(xiǎn)越高，表明共病是AIDS病人衰弱的危險(xiǎn)因素。與王晗等[15]研究結(jié)果一致。國(guó)外一項(xiàng)單中心前瞻性觀察研究表明衰弱、共病和失能關(guān)系密切，相互影響并存在相當(dāng)大的重疊[16]，可能是因?yàn)楹喜⑵渌约膊〔∪送鶗?huì)面臨認(rèn)知障礙、精神-心理問(wèn)題、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況惡化等問(wèn)題，而上述4個(gè)方面的問(wèn)題與衰弱密切相關(guān)[17]。

3.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示NRS2002得分越高，衰弱風(fēng)險(xiǎn)越高，表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是AIDS病人衰弱的危險(xiǎn)因素。與蔡康琴等[18]研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)AIDS專(zhuān)家共識(shí)[19]指出，AIDS病人的能量、三大宏量營(yíng)養(yǎng)素代謝與健康人有所不同，其靜息狀態(tài)能量消耗比健康人要多約10%，這些特點(diǎn)容易導(dǎo)致HIV 感染的病人在疾病整個(gè)過(guò)程中出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良和維生素D缺乏，而營(yíng)養(yǎng)不良和缺乏維生素D可能導(dǎo)致肌少癥、認(rèn)知障礙、跌倒等情況發(fā)生，這些都會(huì)促進(jìn)衰弱的發(fā)展[20]。國(guó)際臨床實(shí)踐指南[21]推薦當(dāng)病人明確存在體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良或維生素D缺乏癥時(shí)可考慮為衰弱病人補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量和維生素D。提示應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估AIDS衰弱病人營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，降低衰弱程度。

3.2.3 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 本研究結(jié)果顯示CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，衰弱風(fēng)險(xiǎn)越低，表明CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是AIDS病人衰弱的保護(hù)因素，這與國(guó)外學(xué)者[22]研究結(jié)果一致。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是了解機(jī)體免疫狀態(tài)、判斷治療效果和并發(fā)癥的重要指標(biāo)[1]。HIV感染會(huì)引起CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能受損，而免疫系統(tǒng)的病理改變會(huì)促進(jìn)衰弱的發(fā)展[23]。研究表明早期啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法 (HAART)后病人CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)將有所增加，因此針對(duì)AIDS衰弱病人還應(yīng)及早進(jìn)行HAART治療[24]。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示20.47%的AIDS住院病人存在衰弱，共病、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是衰弱的影響因素，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)AIDS住院病人進(jìn)行衰弱評(píng)估，以盡早發(fā)現(xiàn)，并對(duì)存在衰弱的病人及時(shí)制定干預(yù)措施，以逆轉(zhuǎn)或延緩衰弱的進(jìn)程。本研究為單中心調(diào)查研究，樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后盡可能開(kāi)展多中心大樣本研究。