經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人心臟康復(fù)護(hù)理需求的質(zhì)性研究

夏瑤瑤，李 頤，熊曉云，鐘 雯，張 瑜

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是一種非外科的、有創(chuàng)的手術(shù)，其目的是緩解冠狀動脈狹窄或閉塞，改善心肌細(xì)胞的血液供應(yīng)，最常見的治療方式是球囊擴(kuò)張和支架植入，以保持動脈的開放[1]。盡管心血管介入手術(shù)方式不斷發(fā)展與更新，但有研究表明隨著時(shí)間的推移，由于沒有很好地控制危險(xiǎn)因素，PCI術(shù)后病人的卒中率和血管并發(fā)癥也隨之增加[2-4]。心臟康復(fù)(CR)項(xiàng)目旨在阻止或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少猝死和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)，改善心血管功能，幫助病人達(dá)到最高的生活質(zhì)量[5-6]。美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)院協(xié)會(ACC)也將心臟康復(fù)推薦為1級證據(jù)[7]，心臟康復(fù)適用于冠心病、心力衰竭、經(jīng)導(dǎo)管主動瓣膜置換術(shù)(TAVR)、心臟移植，已被證明可以改善運(yùn)動能力、認(rèn)知能力、心理健康和整體生活質(zhì)量[8]。對2012年—2015年大數(shù)據(jù)的分析表明，與沒有接觸過初級衛(wèi)生保健服務(wù)的人相比，在住院治療冠心病后，由初級衛(wèi)生保健提供者進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理能將與心血管疾病有關(guān)的緊急再入院風(fēng)險(xiǎn)率降低5%～11%[9]。過去的30多年里心臟康復(fù)作為一種循證策略已得到了迅速發(fā)展，但與許多二級預(yù)防一樣，干預(yù)措施并沒有得到充分利用[10]。目前國內(nèi)學(xué)者對PCI病人的研究大多集中在干預(yù)方面[11-13]，研究方式單一，而就PCI病人的心臟康復(fù)護(hù)理需求報(bào)道較少。本研究旨在研究PCI病人的心臟康復(fù)護(hù)理需求，為臨床護(hù)理人員對PCI病人制定有效的心臟康復(fù)護(hù)理服務(wù)策略提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法,于2021年5月—2021年10月選取江西省南昌市某三級甲等醫(yī)院在心血管內(nèi)科住院期間的16例PCI病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲病人；②確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[14]病人；③行PCI的病人[15]；④具有良好的溝通能力且自愿參加本次訪談病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(編號：ZZRIB2021-062)。病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為哲學(xué)理論指導(dǎo)，根據(jù)研究目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步確定訪談提綱，選取4例病人進(jìn)行預(yù)訪談,經(jīng)課題組成員(3名江西省心血管專科護(hù)士、2名護(hù)理學(xué)碩士研究生)討論調(diào)整后最終確定訪談提綱修訂訪談提綱：①您對心臟康復(fù)是否了解？ ②您想從哪些途徑來了解心臟康復(fù)？③您希望獲得哪些方面的康復(fù)知識？④您對疾病的康復(fù)有哪些困惑或擔(dān)憂？有什么需要幫助的嗎? ⑤如果有心煩或抑郁等心態(tài)，您會采取哪些方式去應(yīng)對疾?。竣藜膊δ墓ぷ?、家庭和生活習(xí)慣有什么影響？

1.2.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料，訪談前以PCI病人研究者的身份接觸病人，向研究對象解釋本次訪談的目的和內(nèi)容，與研究對象建立良好的關(guān)系，以取得研究對象的信任和支持。根據(jù)研究對象的年齡、性格、文化程度、職業(yè)、精神狀態(tài)等特征，選擇合適的溝通內(nèi)容。訪談地點(diǎn)在安靜的休息室或病房，盡量避開醫(yī)療護(hù)理操作的集中時(shí)間，營造一個(gè)輕松自在的氛圍。訪談時(shí)間統(tǒng)一安排在病人做完P(guān)CI術(shù)后3 d內(nèi)，每次訪談時(shí)間為20～40 min，采用記事本、或錄音筆等工具記錄訪談內(nèi)容，不給予過多的誘導(dǎo)性暗示，采用通俗易懂的語言提問，密切觀察病人的表情、神態(tài)等非語言行為，給予研究對象認(rèn)可和鼓勵。

1.2.3 資料分析的方法 訪談結(jié)束后24～48 h，由研究者對錄音內(nèi)容和觀察筆記進(jìn)行整理和轉(zhuǎn)錄，反復(fù)聆聽錄音材料，暫時(shí)擱置個(gè)人的假設(shè)和價(jià)值判斷，立足原始資料并仔細(xì)琢磨其中的意義，采用現(xiàn)象學(xué)中的Colaizzi 7步法提煉主題：①熟悉資料；②識別有意義的陳述；③構(gòu)建意義單元；④聚類主題；⑤進(jìn)行詳細(xì)描述；⑥產(chǎn)生基本主題；⑦驗(yàn)證基本主題。通過轉(zhuǎn)錄編碼、分析、解釋現(xiàn)象的意義和實(shí)質(zhì)，提煉要素、主題或本質(zhì)，以明確主題與主題之間的關(guān)系。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①研究者為制定合適的訪談提綱，在正式訪談前對4例病人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果調(diào)整訪談提綱；②納入不同年齡、性別、心功能和支架的研究對象，以確保研究結(jié)果的可信性；③根據(jù)研究對象的年齡、性格、文化程度、職業(yè)等基本特征，選擇通俗易懂的溝通方式，避免誘導(dǎo)性提問；④由2名以上的研究者對訪談資料共同進(jìn)行記錄分析，始終保持著開放的心態(tài)，盡可能客觀真實(shí)地收集和記錄各種原始資料，以保證研究結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：缺乏疾病知識

2.1.1 欠缺健康指導(dǎo) 大多數(shù)病人對疾病的康復(fù)不了解，擔(dān)心疾病的預(yù)后。B3：“我出院可以運(yùn)動嗎？我可以擴(kuò)擴(kuò)胸或者拉拉雙杠嗎？不會把支架拔出來吧！騎騎電動車可以嗎？”B11：“還會擔(dān)心以后會胸痛，這個(gè)支架會掉嗎？還會出現(xiàn)原來的癥狀嗎？”B12：“就不知道做了手術(shù)后什么感覺，做完這個(gè)手術(shù)之后，還有什么要注意的？”B15 ：“術(shù)后能不能彎腰蹲下去？可以打太極拳嗎？放什么支架要注意什么嗎？”B16：“我想知道裝了支架以后對生活有什么影響？”

2.1.2 科普渠道局限 大多數(shù)醫(yī)院的健康宣教都一直沿用傳統(tǒng)的口頭宣教的方式，可結(jié)合微信公眾號、APP等多種網(wǎng)絡(luò)形式，開拓科普的新渠道。B5：“我年齡大了，記不住這么多術(shù)后的注意事項(xiàng)，可以發(fā)個(gè)疾病保健的小冊子嗎？” B7：“我平時(shí)喜歡看抖音視頻，你們可以在抖音上錄制冠心病康復(fù)的視頻，這樣我就可以隨時(shí)隨地地學(xué)習(xí)?！盉14：“現(xiàn)在開始想了解這個(gè)疾病，我也會在網(wǎng)上搜索，就不知道是不是對的，建議推廣醫(yī)院的微信公眾號或者微信群。”

2.2 主題2：難以調(diào)節(jié)情緒

2.2.1 情緒困擾 少數(shù)病人經(jīng)歷不良情緒的困擾。B4：“我聽別人說，裝了支架還會堵血管，就是有點(diǎn)擔(dān)心這個(gè)?！盉8 ：“我比較膽小，有點(diǎn)擔(dān)心，這幾天都沒睡好，有時(shí)候晚上睡覺的時(shí)候會做不好的夢！”B13：“以后遇到事不能太高興了，要不然心臟受不了，所以快樂的事情都與我無關(guān)。”B14：“ 醫(yī)生說裝了支架后藥就不能停，就怕有時(shí)候忘記吃藥影響疾病康復(fù)?！?/p>

2.2.2 容易急躁 病人意識到自身急躁的性格不利于術(shù)后的康復(fù)。B2：“(我)最大的毛病就是急性子、抽煙，其他都還好，這個(gè)好難控制自己的情緒，平時(shí)要怎么做到不急躁？”B3：“我的脾氣不好，我自己也知道，盡量會注意的?！盉17：“性格容易急，以后不管碰到什么事情就是不要急，這個(gè)要靠自己調(diào)整?！?/p>

2.3 主題3：影響日常生活

2.3.1 轉(zhuǎn)變健康行為 大多數(shù)病人都知道誘發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，且愿意改變不良的生活方式。B1：“不能生氣，不能做重活，不能吃豬油、肥肉，多吃點(diǎn)水果、蔬菜，鍛煉身體散散步?！盉6：“以前會抽煙，進(jìn)了醫(yī)院后就沒抽煙，老人家就是吃點(diǎn)清談的，主要是要戒煙、禁白酒?！盉7：“現(xiàn)在要開始戒煙?！盉13：“戒煙需要一個(gè)過程?！盉14：“酒說不定以后還會喝，不要過量，誰也保證不了就不會復(fù)發(fā)，也是要自己注意?！盉16：“有些劇烈的運(yùn)動不能做，如拉桿?！?/p>

2.3.2 增添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 由于冠心病是慢性疾病，再加上疾病治療的費(fèi)用較昂貴，需要長期吃藥，加重疾病治療負(fù)擔(dān)?！盉1：“這個(gè)疾病，治療費(fèi)有點(diǎn)貴，一直都要買藥吃，但是該花的錢還是要花，希望能治好病?！盉2：“對家庭的經(jīng)濟(jì)有影響，一些重體力的工作不能做，身體不好就不能拼命賺錢。”B4：“這個(gè)心臟康復(fù)，醫(yī)?？梢詧?bào)銷嗎？如果醫(yī)保不報(bào)銷，那治療費(fèi)用承擔(dān)不起。”

2.3.3 社會支持不足 家人朋友的參與以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)施也會影響病人健康生活方式的依從性。B3：“平時(shí)出去應(yīng)酬的時(shí)候，朋友同事都抽煙喝酒，你不抽就覺得很另類?！盉5：“我都抽了十多年的煙，之前也有一段時(shí)間沒抽，后來又控制不住煙癮，有什么方法可以戒煙嗎？”B9：“ 我身邊朋友都喜歡喝酒的，不喝酒又不好，我喝點(diǎn)紅酒可以嗎？”B10：“來大醫(yī)院看病不容易，坐車來回折騰要一天，有些藥在縣城還買不到?！盉12：“我住在鄉(xiāng)下，鄉(xiāng)下不像城里，沒有什么鍛煉身體的器材，平時(shí)就是散散步。”B13：“我當(dāng)時(shí)突發(fā)心肌梗死，家里離醫(yī)院有點(diǎn)距離，立即打了急救電話，救護(hù)車到醫(yī)院的急診科要1個(gè)多小時(shí)，還好搶救及時(shí)，不幸中的萬幸，這條命是撿回來的。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)健康指導(dǎo)，拓寬科普渠道 大多數(shù)病人對術(shù)后的康復(fù)知識不了解，目前健康宣教的傳播方式單一，主要為口頭講解，內(nèi)容缺乏針對性，效果不明顯[16]。因此，如何將健康教育與互聯(lián)網(wǎng)有效的結(jié)合，這已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[17]。國外一項(xiàng)Mate分析顯示，將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用在疾病的健康教育中，有助于冠心病的二級預(yù)防[18]。范麗琦等[19]研究發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)思維的全媒體健康教育應(yīng)用于冠心病病人中，能夠提高病人健康素養(yǎng)水平，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成，對于改善病人生活質(zhì)量有積極的應(yīng)用價(jià)值。王靜等[20]基于大數(shù)據(jù)搭建了PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理信息化數(shù)據(jù)平臺，為冠心病病人提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，結(jié)果表明基于大數(shù)據(jù)PCI病人信息管理平臺的應(yīng)用可以提高病人對心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，促進(jìn)病人的康復(fù)。隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)和智能化平臺已經(jīng)日益滲透在人們?nèi)粘Ｉ钪?，因此醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)緊跟時(shí)代的步伐，積極地推動醫(yī)療信息化平臺的建設(shè)，拓寬科普服務(wù)渠道，重視疾病的健康宣教，多渠道傳播相關(guān)疾病的康復(fù)知識，從而降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 評估病人心理狀態(tài)，做好情緒管理 大多數(shù)病人擔(dān)心因自身的性格急躁消極，影響疾病的康復(fù)。這與國外研究結(jié)果一致，具有A型行為模式的人更易于患上冠心病，其特征是脾氣比較暴躁、有闖勁、遇事容易急躁、不善于克制、易激惹、敵意，喜歡爭強(qiáng)好斗[21]。楊紅培[22]研究結(jié)果顯示，冠心病病人A型行為模式可以直接影響情緒，也可以通過影響心理一致感，來間接影響病人的情緒，因此通過對冠心病病人A型行為模式的矯正可減少或減輕抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、敵意等心理問題的發(fā)生，此外薄海美等[23]研究結(jié)果顯示，A型性格是冠心病病人發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素，因此醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)注病人的情緒狀態(tài)，善于識別病人的不良情緒，注意了解病人的心理活動，關(guān)心、體貼病人，對病人因焦慮抑郁而產(chǎn)生的痛苦體驗(yàn)表示出理解和同情，最大限度地幫助病人減輕恐懼和焦慮心理，為病人提供全面、綜合的護(hù)理，有助于疾病的康復(fù)。

3.3 積極開展心臟康復(fù)，提高康復(fù)依從性 本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)冠心病病人都意識健康生活方式的重要性，愿意改變不良生活習(xí)慣?！豆谛牟⌒呐K康復(fù)/二級預(yù)防中國專家共識》指出，斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，而通過二級預(yù)防措施綜合控制危險(xiǎn)因素，可以顯著降低心血管復(fù)發(fā)事件，提高冠心病病人的生存率[24-25]，因此需加強(qiáng)二級預(yù)防的有效管理。一項(xiàng)綜述指出將遠(yuǎn)程健康應(yīng)用于冠心病病人二級預(yù)防中，降低冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)行為，改善心臟相關(guān)生理參數(shù)，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量[26]。國內(nèi)喬秋萍等[27]評價(jià)居家護(hù)理平臺對PCI病人自我管理的應(yīng)用效果，對200例PCI術(shù)后病人作為研究對象，結(jié)果顯示基于居家護(hù)理平臺的管理可有效提高PCI術(shù)病人的自我管理能力并促進(jìn)生活方式改變。目前我國心臟康復(fù)的建設(shè)還處于探索階段，術(shù)后病人參與率低，社會支持不足，導(dǎo)致依從性不佳[28-29]。郭佳茹等[30]采用質(zhì)性研究的方法，了解冠心病病人參與心臟康復(fù)感知的障礙，研究結(jié)果表明缺乏社會及家庭支持、缺乏轉(zhuǎn)診、社會經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)務(wù)人員支持不足是冠心病病人參與康復(fù)的主要阻礙，因此還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，尋求家庭和社會力量的支持，家人的理解和社會支持對病人來說勝于良藥，讓病人家屬參與疾病的康復(fù)過程中，政府和醫(yī)院相關(guān)管理部門也應(yīng)積極推動心臟康復(fù)中心的建設(shè)，改善病人的社會支持現(xiàn)狀，有利于提高病人的康復(fù)依從性。

4 小結(jié)

本研究通過訪談法深入分析PCI病人的心臟康復(fù)護(hù)理需求，共提煉出缺乏疾病知識、難以控制情緒、影響日常生活3個(gè)層面主題，建議臨床護(hù)理人員應(yīng)重視健康指導(dǎo)在疾病康復(fù)過程中的作用，結(jié)合信息技術(shù)拓寬科普渠道，及時(shí)評估病人心理狀態(tài)，做好病人情緒管理，相關(guān)管理部門也應(yīng)積極開展心臟康復(fù)建設(shè)，完善心臟康復(fù)的基礎(chǔ)設(shè)施，滿足病人的康復(fù)需求，從而提高病人的生活質(zhì)量。