護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)策略在重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣治療病人護(hù)理中的應(yīng)用

夏 蓉，余 倩

機(jī)械通氣是救治危重癥病人的主要手段，據(jù)報(bào)道，約有40%的重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)病人需接受機(jī)械通氣治療，其中至少30%病人需長時(shí)間的機(jī)械通氣治療[1]。同時(shí)因長期制動(dòng)臥床，往往會(huì)加重ICU機(jī)械通氣病人心理、生理并發(fā)癥，如神經(jīng)肌肉功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，降低ICU機(jī)械通氣病人的生活質(zhì)量，不利于病人的預(yù)后[2]。因此，對(duì)ICU機(jī)械通氣病人采取針對(duì)性干預(yù)措施、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生十分必要?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于ICU機(jī)械通氣病人的干預(yù)多以病人為中心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合制定和執(zhí)行鎮(zhèn)靜干預(yù)方案，可有效減少譫妄、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，提高ICU機(jī)械通氣效果[3]。但有研究指出，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定和執(zhí)行鎮(zhèn)靜方案可縮短ICU機(jī)械通氣病人的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及減少費(fèi)用，但因工作制度的原因，醫(yī)生與藥劑師難以24 h在床旁輔助藥物的調(diào)節(jié)與監(jiān)控，難以有效實(shí)施[4]。護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案是護(hù)士通過綜合評(píng)估病人的狀況，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，達(dá)到縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間目的的高效管理模式。有研究采用護(hù)士主導(dǎo)的呼吸康復(fù)可有效縮短ICU機(jī)械通氣病人的撤機(jī)時(shí)間[5]?；诖耍狙芯繉⒂^察護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)策略在ICU機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案并批準(zhǔn)實(shí)施。選取2019年1月—2020年6月醫(yī)院收治的80例ICU機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)ICU機(jī)械通氣時(shí)間≥48h；生命體征平穩(wěn)；年齡≥18歲；具備早期活動(dòng)指證[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在四肢活動(dòng)障礙；外院機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h轉(zhuǎn)入本院；合并精神疾??；存在聽力和認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷或昏迷；神經(jīng)肌肉疾病。病人家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡36～73(54.37±5.22)歲；經(jīng)口氣管插管35例，氣管切開5例；疾病類型：手術(shù)后9例，呼吸衰竭11例，感染性休克20例。觀察組男19例，女21例；年齡33～72(55.02±5.31)歲；經(jīng)口氣管插管33例，氣管切開7例；疾病類型：手術(shù)后10例，呼吸衰竭12例，感染性休克18例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)干預(yù)，包括異丙酚、右美托咪定等阿片類藥物鎮(zhèn)痛，保證病人的睡眠和休息質(zhì)量，按時(shí)翻身、叩背，保持引流管通暢，及時(shí)檢查呼吸機(jī)與氣管插管管道，鼓勵(lì)家屬探視，加強(qiáng)病人的心理支持，并常規(guī)進(jìn)行四肢功能鍛煉，每天2次，每次15～20 min。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 成員包括1名ICU主任、5名護(hù)士、3名醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名藥劑師及2名康復(fù)治療師，組長為護(hù)士長，制定多學(xué)科合作相關(guān)管理制度；病人入室24 h內(nèi)，ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行整體評(píng)估，在24～48 h，護(hù)士和醫(yī)生評(píng)估病人疼痛、血流動(dòng)力學(xué)情況，制定活動(dòng)、鎮(zhèn)痛方案；護(hù)士監(jiān)測(cè)并記錄所有病人心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，通過以上指標(biāo)評(píng)估判定ICU機(jī)械通氣病人早期活動(dòng)指證。早期活動(dòng)指證評(píng)估具體標(biāo)準(zhǔn)：①心率50～120/min；②收縮壓90～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓不超過110 mmHg，平均動(dòng)脈壓在65～110 mmHg；③呼吸頻率不超過25/min；④血氧飽和度大于90%；⑤多巴胺低于10 mg/min。醫(yī)生和護(hù)士共同全面評(píng)估病人，醫(yī)生對(duì)護(hù)士遇到的問題進(jìn)行一一解答，早期活動(dòng)方案的實(shí)施由康復(fù)治療師協(xié)助護(hù)士，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)化指導(dǎo)，如下床行走、床旁坐位及床上被動(dòng)活動(dòng)等，每2周康復(fù)治療師培訓(xùn)并考核1次護(hù)士早期活動(dòng)方案實(shí)施情況，保證護(hù)士的實(shí)施質(zhì)量；營養(yǎng)師評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，結(jié)合病人的運(yùn)動(dòng)情況制定適宜的喂養(yǎng)途徑及營養(yǎng)配方；根據(jù)病人病情，藥劑師配合醫(yī)生調(diào)整用藥，組長負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)，ICU主任評(píng)估和把控病人整體狀況。

1.2.2.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)方案 遵循最佳證據(jù)結(jié)合科室情況，以四級(jí)康復(fù)為基礎(chǔ)，制定以護(hù)士為主導(dǎo)的干預(yù)方案。①一級(jí)方案：以護(hù)士為主導(dǎo)，對(duì)病人進(jìn)行肢體擺放，每2 h協(xié)助病人改變體位，根據(jù)情況對(duì)病人的坐位擺放進(jìn)行調(diào)整，坐位時(shí)每天為病人叩背2次，每次30 min，每側(cè)肺部各15 min。②二級(jí)方案：輔助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主要針對(duì)病人的四肢，每次20 min，每天2次，若下肢肌力>3級(jí)病人可進(jìn)行床旁腳踏車運(yùn)動(dòng)，以病人耐受為度。③三級(jí)方案：在二級(jí)方案的基礎(chǔ)上由坐位過渡到床邊坐位，下肢懸空，進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，在護(hù)士的主導(dǎo)下完成，必要時(shí)輔以康復(fù)治療師。④四級(jí)方案：在三級(jí)方案的基礎(chǔ)上病人可下床活動(dòng)，按照病人的耐受度護(hù)士進(jìn)行床旁原地踏步訓(xùn)練，以病人的耐受為度，每天1次，囑咐病人進(jìn)行拉拉鏈、扣紐扣、串珠子等精細(xì)活動(dòng)，每次15～20 min，每天2次，指導(dǎo)病人進(jìn)行獨(dú)立梳頭、洗臉、修飾、穿衣等日常生活活動(dòng)，下床活動(dòng)期間關(guān)注病人的病情變化，由護(hù)士和康復(fù)治療師共同完成。

1.2.2.3 實(shí)施方案 康復(fù)治療師對(duì)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和情景模擬培訓(xùn)包括方法、操作注意事項(xiàng)及動(dòng)作要領(lǐng)，考核合格護(hù)士進(jìn)入干預(yù)小組，以實(shí)際案例為模型，科室每月聯(lián)合演練，評(píng)價(jià)護(hù)士的干預(yù)效果，針對(duì)問題進(jìn)行討論和改進(jìn)。病人康復(fù)活動(dòng)過程中若符合早期活動(dòng)中止指證[6]應(yīng)停止活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、整體住院時(shí)間。②呼吸肌力：干預(yù)前、干預(yù)后比較兩組病人呼吸肌肌力變化情況，采用美國LISTED公司生產(chǎn)的BICORE呼吸生理測(cè)量儀測(cè)定最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組ICU住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(參照美國感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[7]指定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生情況)、下肢深靜脈血栓(采用彩色多普勒超聲判斷)、譫妄(采用ICU譫妄評(píng)估)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人ICU住院時(shí)間、整體住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較 單位：d

表2 兩組病人干預(yù)前后呼吸肌力比較 單位：cmH2O

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

機(jī)械通氣病人是ICU病人常用的通氣方式，可保證病人呼吸、氧合，但因長期的機(jī)械通氣可導(dǎo)致部分病人會(huì)發(fā)生譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，對(duì)病人的生活質(zhì)量及預(yù)后造成嚴(yán)重的影響[8]。因此，采取積極的干預(yù)措施，減少ICU機(jī)械通氣病人并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)改善病人的預(yù)后十分必要。現(xiàn)階段，ICU機(jī)械通氣多采取多學(xué)科聯(lián)合管理模式對(duì)病人進(jìn)行綜合性干預(yù)，但醫(yī)生、藥劑師等無法24 h為ICU機(jī)械通氣病人提供監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)，同時(shí)醫(yī)生、藥劑師等與ICU機(jī)械通氣病人及家屬的接觸較少，無法建立有效的信任關(guān)系，不利于干預(yù)措施的擬定[9-10]。

3.1 護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案對(duì)ICU機(jī)械通氣病人臨床指標(biāo)的影響 護(hù)士是接觸病人最多的群體，可深入了解病人的護(hù)理、治療及家庭社會(huì)關(guān)系，易與病人及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案是護(hù)士根據(jù)評(píng)估病人的全身狀況，調(diào)整藥物用量、制定相關(guān)訓(xùn)練方案，以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)病人康復(fù)的目的[11-12]。由此，說明護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)策略或可在ICU機(jī)械通氣病人的護(hù)理中獲益。研究指出，ICU機(jī)械通氣病人因長期制動(dòng)，出現(xiàn)機(jī)體功能受損、身體虛弱等，促使日常生活能力降低，不利于早期出院及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、整體住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說明護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案可有效縮短ICU機(jī)械通氣病人的住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。究其原因：護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案通過對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的通氣功能進(jìn)行改善，且在干預(yù)過程中醫(yī)四級(jí)康復(fù)為基礎(chǔ)，循序漸進(jìn)訓(xùn)練病人的四肢，有效提高外周和中心血液灌注，促進(jìn)病人的肌肉新陳代謝，恢復(fù)意識(shí)，促進(jìn)病人康復(fù)[13]。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案對(duì)ICU機(jī)械通氣病人呼吸肌力的影響 ICU機(jī)械通氣病人因長期肺過度膨脹，膈肌功能降低，膈平面逐漸平坦，減弱膈肌活動(dòng)度，降低收縮效率，繼而導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣病人的呼吸肌力降低，加重ICU機(jī)械通氣病人的病情[14]。MIP、MEP是臨床常用于評(píng)估呼吸肌力功能的指標(biāo)，檢測(cè)ICU機(jī)械通氣病人干預(yù)前后的MIP、MEP有助于判斷呼吸肌力損傷情況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人MIP、MEP水平均高于對(duì)照組，說明護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)策略可有效減輕對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的呼吸肌力損傷。究其原因：護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)策略，通過對(duì)病人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果循序漸進(jìn)地為病人制定早期活動(dòng)方案，根據(jù)病人的耐受情況，加強(qiáng)病人日間活動(dòng)量，有效提高呼吸肌的膈肌能力，維持正常肺通氣及保護(hù)肺功能，改善病人的通氣功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少因機(jī)械通氣對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的呼吸肌力影響[15-16]。

3.3 護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案對(duì)ICU機(jī)械通氣病人的安全性 并發(fā)癥可增加ICU機(jī)械通氣病人住院時(shí)間及病死風(fēng)險(xiǎn)，其中下肢深靜脈血栓是ICU機(jī)械通氣病人常見并發(fā)癥，可引發(fā)肺栓塞，甚至危及生命；譫妄不僅可延長病人的機(jī)械通氣時(shí)間、增加住院費(fèi)用，甚至引起嚴(yán)重的認(rèn)知障礙[17-18]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是ICU機(jī)械通氣病人嚴(yán)重并發(fā)癥，研究指出，ICU病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率可高達(dá)20%～75%[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案可有效減少ICU機(jī)械通氣病人并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因：護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案通過增加病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效改善病人肺的順應(yīng)性和氣體交換，有效減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，同時(shí)早期運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)內(nèi)源性纖溶酶活性，促進(jìn)血栓溶解，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]；此外，護(hù)士主導(dǎo)下的干預(yù)方案通過作業(yè)治療激發(fā)病人主動(dòng)參與意識(shí)，通過扣紐扣及串珠子等精細(xì)活動(dòng)，增強(qiáng)病人的專注力，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)可減輕ICU機(jī)械通氣病人的呼吸肌力損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。