間歇性全入肝血流阻斷與區(qū)域性入肝血流阻斷腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者術(shù)后恢復(fù)研究*

胡勇軍，汪 磊，劉 寧，晏華軍

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，易發(fā)生肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移[1]。全球PLC發(fā)病率呈增長趨勢，該病死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位列第三[2]。腹腔鏡技術(shù)在普外科手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)歷了20多年的發(fā)展歷程，逐步應(yīng)用于幾乎所有普外科手術(shù)[3]。肝臟是人體的一個富血器官。因此，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于肝臟切除的關(guān)鍵就是要控制術(shù)中出血[4]。肝門阻斷是公認(rèn)有效的減少術(shù)中出血的方法，主要應(yīng)用于手術(shù)操作較困難、術(shù)中出血量較大的肝臟手術(shù)[5]。目前，應(yīng)用較廣泛的阻斷方法有間歇性全入肝血流阻斷和區(qū)域性入肝血流阻斷。間歇性全入肝血流阻斷是指阻斷肝門，每15分鐘再開放5分鐘。其優(yōu)點是延長了肝臟的熱缺血時間，減輕了肝臟缺血再灌注損傷[6]。區(qū)域性入肝血流阻斷法是指阻斷病肝的入肝血流而保留其他入肝血流，優(yōu)點是可以減少術(shù)中出血量，同時保護了保留肝免受再灌注損傷的危害，加快術(shù)后肝功能的恢復(fù)[7]。目前，對于PLC患者行腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)時選擇何種肝血流阻斷方法尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)意見。本研究探討了采用間歇性全入肝血流阻斷與區(qū)域性入肝血流阻斷LH治療PLC患者術(shù)后恢復(fù)情況，以期為肝血流阻斷提供更多的循證醫(yī)學(xué)資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2021年3月我院診治的PLC患者128例，男性108例，女性20例；年齡為42～68歲，平均年齡為(54.9±6.5)歲。符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[8]，其中肝細胞癌104例，膽管細胞癌24例；血清甲胎蛋白(AFP)升高102例；HBsAg陽性94例；Child-Pugh A級112例，B級16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在門脈癌栓、嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能障礙、凝血功能障礙、既往有腹部手術(shù)史。將患者分為兩組，分別采取間歇性全入肝血流阻斷法57例和區(qū)域性入肝血流阻斷法71例，兩全肝血流阻斷基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 LH方法 在氣管插管和全身麻醉下行LH。患者取仰臥位，在臍上緣或下緣行10 mm左右切口，穿刺建立氣腹并作觀察孔，氣腹壓力保持在1.6～2.0 kPa(12～15 mmHg)。建立4～5個Trcor位置：在臍上或下方2 cm作觀察孔，在正中線劍突下1～2 cm作主操作孔，在左肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)和右腋前線肋緣下1cm作2～3個輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等。在阻斷肝血流時，采用間歇性全入肝血流阻斷法，即在腹腔鏡下以止血帶環(huán)繞肝十二指腸韌帶并抽緊，直到肝動脈遠端的搏動消失，將止血帶兩端從5 mm穿刺器引出體外，在體外控制止血帶的松緊以完成血流阻斷，阻斷血流15 min后松開5 min，重復(fù)、直到手術(shù)結(jié)束或采用區(qū)域性入肝血流阻斷法，即顯露和分離肝固有動脈和門靜脈，向肝門部繼續(xù)分離出左、右肝動脈和門靜脈分支，以血管夾夾緊需切除部分肝葉的門靜脈和肝動脈，阻斷此處血流。完成手術(shù)，術(shù)后按照快速康復(fù)外科的相關(guān)理念要求，早期經(jīng)口進流食，早期下床活動。

1.3 肝功能指標(biāo)檢測 使用7060型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

1.4 血流動力學(xué)指標(biāo)檢測 監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和心率(heart rate，HR)；使用邁瑞DC-N2S型多普勒超聲檢查儀檢測門靜脈血流速度(portal vein velocity，PVV)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組均順利完成手術(shù)。區(qū)域性血流阻斷組術(shù)中出血量和肝血流阻斷時間均顯著少于或短于全肝血流阻斷組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，全肝血流阻斷血清總膽紅素水平顯著高于，而血清白蛋白水平顯著低于區(qū)域血流阻斷組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后7 d，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪3個月，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

PLC在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃癌和食管癌[9]。該病的發(fā)病原因有很多，在中國主要由乙型肝炎病毒感染引起的肝硬化居多，占80%～90%[10，11]。肝臟切除手術(shù)治療是首選方案，也是提高患者生存率的關(guān)鍵。近年來，隨著腹腔鏡肝臟手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其在肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有著獨特的優(yōu)勢[12,13]，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間縮短等。但腹腔鏡手術(shù)出血時止血困難，術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血是導(dǎo)致手術(shù)意外的常見原因[14]。因此，控制術(shù)中出血或減少術(shù)中出血量是LH順利進行的關(guān)鍵。相關(guān)研究報道[15]，減少術(shù)中出血量可有效降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。肝門阻斷主要應(yīng)用于肝臟手術(shù)，特別是估計手術(shù)切除非常困難、術(shù)中出血量較大的肝臟手術(shù)。通過肝門阻斷可以更加清晰地觀察肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，有利于處理肝內(nèi)膽管和血管，不僅可以加速手術(shù)操作的速度，還可以最大限度地降低手術(shù)中的風(fēng)險，降低術(shù)后膽漏和肝功能衰竭的發(fā)生幾率[16]。

腹腔鏡下間歇性全入肝血流阻斷法是目前臨床常用的肝血流阻斷法，能夠有效控制肝動脈出血，但仍無法有效控制肝靜脈和下腔靜脈出血，不能徹底避免肝臟出現(xiàn)熱缺血-再灌注損傷[17]。為減少術(shù)中全肝血流阻斷對健康肝組織的缺血損害，1987年Makuuchi提出了半肝血流阻斷法[18]。隨著技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，逐漸形成了更適用于肝臟切除術(shù)的腹腔鏡區(qū)域性入肝血流阻斷法。該方法只阻斷目標(biāo)肝臟的入肝血流，避免健側(cè)肝臟缺血，防止門脈系統(tǒng)淤血，即使切肝時仍保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用區(qū)域性入肝血流阻斷法出血量顯著少于間歇性全入肝血流阻斷法，與有關(guān)報道一致[19]。一般認(rèn)為，肝癌切除操作空間狹小，而腹腔鏡下間歇性全入肝血流阻斷法需間歇性放松阻斷帶，導(dǎo)致手術(shù)期間可能出現(xiàn)短暫血流過快、肝斷面較多出血點，會顯著增加術(shù)中出血量，增加手術(shù)操作的難度。采取腹腔鏡下區(qū)域性入肝血流阻斷法是持續(xù)性阻斷血流，但非切除部分的肝組織仍保持正常的血流，降低了血流阻斷時間過長導(dǎo)致的缺血隱患。

術(shù)后肝功能不全是肝癌切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為明顯的低蛋白血癥、高膽紅素血癥等[20]。高膽紅素血癥主要為手術(shù)造成全肝血流阻斷，引起紅細胞破壞和溶血[21]。低蛋白血癥主要為術(shù)中消耗過大，營養(yǎng)供應(yīng)不及時，導(dǎo)致白蛋白降低[22]。關(guān)于肝切除術(shù)后肝功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，國際上常用的是50-50標(biāo)準(zhǔn)[23]，即術(shù)后第5天血清TBIL>50 μmol/L，凝血酶原活動度<50%，應(yīng)考慮肝功能損傷的可能。研究認(rèn)為，采取區(qū)域性入肝血流阻斷在LH手術(shù)中對肝臟功能的保護作用要優(yōu)于間歇性全入肝血流阻斷法[24]。本研究結(jié)果顯示，采取間歇性全入肝血流阻斷法術(shù)后血清膽紅素水平顯著高于采取區(qū)域性入肝血流阻斷法。間歇性全入肝血流阻斷法易造成部分健康肝臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷，術(shù)中間歇性操作易出現(xiàn)術(shù)中出血的風(fēng)險。本研究結(jié)果還提示，采取間歇性全入肝血流阻斷法患者術(shù)后血清白蛋白水平顯著降低，間歇性地阻斷操作造成手術(shù)不能連貫地進行，反復(fù)地松緊阻斷帶同樣給機體造成一定的損傷，而采取區(qū)域性入肝血流阻斷法更有利于降低術(shù)后肝功能損害[25]。本研究結(jié)果提示采取兩種肝血流阻斷法術(shù)后患者血流動力學(xué)指標(biāo)均無顯著性變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生亦無明顯差異，提示兩種方法均有良好的手術(shù)效果和安全性。