《運動員心電圖解釋的國際專家建議》解讀：大學(xué)生運動員心電圖結(jié)果分析

張久宏

（北京師范大學(xué)醫(yī)院心電圖室，北京 100875）

運動員是一個特殊群體，運動性猝死發(fā)生率雖低，但后果嚴重[1]。大多數(shù)增加猝死發(fā)病風險的疾病在十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上都有異常表現(xiàn)[2]。運動員因長期高強度、規(guī)律性運動訓(xùn)練可使其心臟發(fā)生適應(yīng)性改變，也可出現(xiàn)心電圖改變。準確地判定運動員心電圖改變是屬于長期訓(xùn)練后出現(xiàn)的生理性改變還是心臟病理性異常，對運動員猝死等心血管意外風險的防控具有重要的現(xiàn)實意義[3]。本研究針對北京師范大學(xué)655例大學(xué)生運動員體檢靜息心電圖的結(jié)果，結(jié)合《運動員心電圖解釋的國際專家建議》進行綜合分析，區(qū)分該人群正常、臨界及異常心電圖特點，為提高對該人群心臟電生理異常的認識，有效避免運動員發(fā)生心源性意外提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年8月北京師范大學(xué)大學(xué)生運動員在北京師范大學(xué)醫(yī)院進行體檢心電圖檢查者共655例為研究對象，進行回顧性研究。其中男性271例，女性384例；年齡17～34歲，平均年齡（21.06±2.30）歲。診斷標準依據(jù)《臨床心電圖學(xué)》[4]。納入標準：依照《運動員心電圖解釋的國際專家建議》[3]選取，年齡14～35歲，每周至少有4 h強化運動訓(xùn)練的運動員。排除標準：運動訓(xùn)練量達不到上述標準者。本研究已經(jīng)北京師范大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 心電圖檢測方法：體檢者于安靜狀態(tài)下平臥，采用心電圖儀[ 美國通用電氣（GE）公司，型號：MAC 3500 ]檢測，于雙側(cè)手腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上部、雙側(cè)內(nèi)踝上部及胸前導(dǎo)聯(lián)區(qū)域進行清潔及導(dǎo)電介質(zhì)涂布，并按順序放置好電極片及導(dǎo)聯(lián)線，待信號平穩(wěn)后采集十二導(dǎo)聯(lián)標準心電圖。分析方法：由有豐富心內(nèi)科工作經(jīng)驗的心電圖室醫(yī)生依據(jù)診斷標準做出最后診斷和分析。

1.3 觀察指標 ①不同性別研究對象異常心電圖檢出情況。②大學(xué)生運動員心電圖異常類型及檢出率。心電圖異常類型：竇性心動過緩、電軸右偏、竇性心律不齊、左室高電壓、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯、早復(fù)極、T波倒置、P波高尖、電軸左偏、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激、左前分支阻滯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別研究對象異常心電圖檢出情況 異常心電圖中男性168例（61.99%），女性160例（41.67%），男、女性異常心電圖檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同性別研究對象異常心電圖檢出情況[ 例(%)]

2.2 大學(xué)生運動員心電圖異常類型及檢出率 665例大學(xué)生運動員心電圖中共檢出14項共計463人次異常心電圖（同一人可以有一種以上心電圖異常）。在所有異常心電圖中檢出率從高到低依次為竇性心動過緩（29.31%）、電軸右偏（12.37%）、竇性心律不齊（11.60%）、左室高電壓（10.53%），非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯、早復(fù)極、T波倒置、P波高尖等均有檢出，見表2。

表2 大學(xué)生運動員心電圖異常類型及檢出率

3 討論

心電圖檢查目前仍是臨床上最簡便、經(jīng)濟而又安全的檢測技術(shù)，可以分析和鑒別各種心律失常，也可以反映心肌受損程度、發(fā)展過程及心房心室功能結(jié)構(gòu)情況，提示潛在的心臟疾病風險，是監(jiān)測和評價心臟功能的常用手段。因此，心電圖也常作為運動員體檢的基本項目，通常依據(jù)普通人群診斷標準做出心電圖診斷。但運動員作為一個特殊群體，因其長期進行高強度規(guī)律性訓(xùn)練可以使心臟產(chǎn)生適應(yīng)性改變從而出現(xiàn)心電圖異常，故該群體的心電圖異常改變是否具有病理性意義還需要根據(jù)公認的權(quán)威建議結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析、甄別對待。

依照《臨床心電圖學(xué)》[4]的診斷標準，本文研究對象男性心電圖異常率高于女性，這與普通人群心電圖異常率特點一致。運動員群體心電圖異常率在性別區(qū)分中未見特殊性。在《運動員心電圖解釋的國際專家建議》中，將運動員心電圖分為三類：正常心電圖、臨界心電圖和異常心電圖。運動員心臟形態(tài)上的改變主要是左右心房或左右心室擴大，以左房擴大為主。運動員心電圖孤立性P波高尖（提示可能有右房擴大）屬于生理性范疇，為良性變異。如果是臨界心電圖且只有單獨一項特征改變，不需要進行評估，但是如果有2項及以上特征表現(xiàn)，就有必要進一步評估。在本研究3例P波高尖懷疑右房擴大者已行超聲心動檢查，結(jié)果均為正常。其中1例電軸左偏者因同時符合左前分支阻滯診斷已進行進一步檢查除外心臟疾病風險。

依照運動員心電圖解釋的國際建議有關(guān)文獻[5-7]，本研究共檢出的14項心電圖改變中，竇性心動過緩（心率≥30次/分）、電軸右偏（≤120°）、竇性心律不齊、左室高電壓（無其他伴隨心電圖表現(xiàn)）、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯（PR間期200～400 ms）、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、早復(fù)極均為運動員正常心電圖。分析上述結(jié)果：這些心電圖改變是運動員進行大量運動耐力訓(xùn)練引起心臟結(jié)構(gòu)和自主神經(jīng)重構(gòu)進而出現(xiàn)的心電圖變化，是運動員常見的適應(yīng)性生理性改變，并不代表其患有心血管疾病，無需做進一步評估[8]。而其中竇性心動過緩、電軸右偏、竇性心律不齊及左室高電壓檢出率為最高，也說明本研究中大部分心電圖改變?yōu)檫\動員正常心電圖表現(xiàn)。

迷走神經(jīng)張力增加，常見引起竇性心動過緩和竇性心律失常，其次可引起較少見的一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯及交界性或異位房性節(jié)律[9]。訓(xùn)練有素的運動員，若無心動過緩相關(guān)癥狀，心率≥30次/分屬于正常范圍。隨體力活動及運動的開始，竇性心律可恢復(fù)，心動過緩也隨之改善[10]。單純的左室高電壓與運動員心臟病理情況之間沒有相關(guān)性，僅有2%的肥厚性心肌病患者的心電圖表現(xiàn)為單獨的左室高電壓（無其他伴隨心電圖異常），病理性左室肥厚通常合并其他心電圖異常[11]。因此單獨存在的左室高電壓，不伴有其他心電圖改變及臨床情況提示左室肥厚時，屬于運動員正常心電圖表現(xiàn)。

研究表明，運動員不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯可能由于右室心肌肥大，心室擴張造成的傳導(dǎo)延遲，因此不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是心臟適應(yīng)性表現(xiàn)，包括≤120°的電軸右偏，在沒有其他心電圖表現(xiàn)及臨床癥狀時無需進行進一步評估。早復(fù)極在健康人群中很常見，在運動員、男性、年輕人中更為普遍。目前研究顯示孤立性早復(fù)極而不伴有其他臨床癥狀，多為特發(fā)性、良性心電圖改變[12]。

流行病學(xué)研究表明非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲者心血管死亡增加，健康無癥狀運動員心電圖出現(xiàn)非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲臨床意義尚不明確，運動員出現(xiàn)非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲≥140ms，無論QRS波形態(tài)如何，都屬于異常，都需要做進一步評估。當T波倒置深度≥1mm且出現(xiàn)在2個及其以上相鄰導(dǎo)聯(lián)（不包括aVR、Ⅲ和V1）屬于異常表現(xiàn)，應(yīng)及時進一步評估潛在結(jié)構(gòu)性心臟病。心室預(yù)激可能引發(fā)快速房顫，極快的心房激動經(jīng)旁道下傳可導(dǎo)致室顫，因而可能導(dǎo)致猝死，必須進一步評估旁道不應(yīng)期及其他檢查評估潛在病理性原因。對于運動員異常心電圖必須作進一步風險評估，以保障運動安全。尤其對于14～35歲年輕運動員，其猝死原因主要與遺傳性或心臟結(jié)構(gòu)性心血管疾病及心電異常有關(guān)，可以結(jié)合心電圖診斷線索，結(jié)合是否有頭暈、胸悶、黑矇等癥狀及是否有家族史、是否參加體檢及其他特異性檢查，進一步明確病因。本文中左前分支阻滯診斷不在該建議中，考慮到其可能潛在的風險，與其他三項表現(xiàn)一樣，在既往均已進行超聲心動及專業(yè)電生理檢查，進一步進行風險評估。心電圖檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在心血管疾病，使運動員發(fā)生心臟性猝死的風險降低，但畢竟有一定的假陽性結(jié)果，且無法檢測到所有能夠誘發(fā)心臟性猝死的疾病。在臨床中，一方面，要求診斷醫(yī)生嚴格依據(jù)權(quán)威診斷標準，嚴格區(qū)分正常、臨界及異常心電圖；另一方面，也要根據(jù)運動員的不同年齡、性別、體育訓(xùn)練強度以及家族史和綜合檢查結(jié)果，靈活運用解讀標準，謹慎進行風險評估，以期有效避免心源性意外的發(fā)生。

綜上所述，大學(xué)生運動員因其長期高強度、規(guī)律性運動訓(xùn)練使其心臟發(fā)生適應(yīng)性改變，應(yīng)正確區(qū)分正常、臨界心電圖與異常心電圖改變，謹慎進行風險評估，防范猝死等心源性意外；并建議運動員群體定期進行心電圖檢查以追蹤其心臟改變情況。