動脈溶栓聯(lián)合介入治療老年急性腦梗死患者的療效及其對Vp、Vm、DVp、DVm、PI及CVR影響

萬曉強，雷 波，陳 利，吳嘉川，張道寶，陳 舒，吳虹剛，游國亮，鄭念東

腦血管閉塞是腦梗死的主要病因，及時疏通閉塞的腦血管，對挽救腦細胞、減少腦梗死病死率和致殘率極為重要[1-2]。腦梗死的典型表現(xiàn)是腦血流速度減慢和腦血管儲備能力下降[3]。既往有研究表明，靜脈溶栓和動脈溶栓是開通閉塞腦血管的重要方式，其中動脈溶栓治療腦血管閉塞，能明顯提高血管的再通率[4]。介入技術(shù)的應(yīng)用為開通閉塞腦血管提供了新的方法，可提高血管的再通率[5]。本研究探討動脈溶栓聯(lián)合介入治療老年急性腦梗死患者的療效及其對腦血流動力和腦血管儲備(cerebrovascular reserve,CVR)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2017年6月-2020年6月于樂山市人民醫(yī)院腦血管病科就診的104急性腦梗死患者，年齡60~85歲，平均年齡（71.51±6.82）歲。按照治療方法不同隨機分為兩組，對照組（52例）接受常規(guī)治療，研究組（52例）接受動脈溶栓聯(lián)合介入治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，表1。研究已由我院倫理委員會批準審核，患者或家屬簽署知情同意書，倫理審批號：（2017）99號。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.1.2 入組標準

1.1.2.1 納入標準 ①符合第四屆全國腦血管學術(shù)會議診斷急性腦梗死診斷[6]；②經(jīng)過顱腦CT和MRI等證實為急性腦梗死；③首發(fā)病例，既往未經(jīng)過治療。

1.1.2.2 排除標準 ①并發(fā)有肝、腎和心臟等重要器官功能嚴重損傷；②腦出血、腦血管畸形患者；③早期行溶栓治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組予以硫酸鎂、乙酰輔酶A（Co-A）、甘露醇、三磷酸腺苷（ATP）、維生素C（VitC）靜脈給藥治療，同時予以尼莫地平、維生素E（VitE）。研究組予以動脈溶栓聯(lián)合介入治療，使用藥物和器材主要有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（德國勃林格殷格翰中國投資有限公司）、Solitaire AB支架（美國美敦力公司）等。具體方法如下：首先需行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，判斷血管位置、走向，更換導引導管端口，Y形閥門作用下，配制生理鹽水，灌洗；靠近閉塞血管一側(cè)置入微導絲，慢慢推進微導絲，微導絲通過后進入微導管，然后多次進退搗碎血栓。再次DSA檢查血管疏通情況。通過微導管將rt-PA推到閉塞血管內(nèi)?？赏ㄟ^Solitaire AB支架治療斑塊或血栓。將支架置于遠離血栓一端，由遠向近，取出閉塞血管血栓。同時將總量不超過30 mg的rt-PA推入血管內(nèi)。必要時可行多次DSA檢查，直至閉塞血管完全疏通。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評估 評分標準：①基本治愈：治療后NIHSS下降幅度＞90%；②顯效：治療后NIHSS下降幅度46%~90%；③有效：治療后NIHSS下降幅度18%~45%；④無效：治療后NIHSS下降幅度＜18%甚至上升。①、②、③提示臨床有效。

1.2.2.2 影像學學檢查 采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（德國DWL公司生產(chǎn)）檢測兩組患者治療前后雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)的平均流速（Vm）、峰流速（Vp）、對稱性、差值（DVp、DVm）等腦血管動力學指標和脈動指數(shù)（PI）及CVR。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評分比較 治療前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者NIHSS評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

表2 治療前后NIHSS評分比較

2.2 臨床療效比較 研究組臨床療效的有效率為94.23%高于對照組的84.62%，且研究組的基本治愈高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表3。

表3 臨床療效比較

2.3 治療前后腦血流動力學指標比較 治療前兩組患者的Vp、Vm、DVp、DVm比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組患者的Vp、Vm升高，DVp和DVm下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，研究組患者的Vp、Vm明顯高于對照組，DVp和DVm明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表4。

表4 治療前后腦血流動力學指標比較（cm·s-1）

2.4 治療前后PI和CVR比較 治療前兩組患者的PI、CVR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者PI下降、CVR增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，研究組患者的PI低于對照組，CVR高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表5。

表5 治療前后PI和CVR比較

2.5 并發(fā)癥情況 動脈溶栓聯(lián)合介入治療組并發(fā)腦出血2例、繼發(fā)性腦梗死2例、并發(fā)癥的發(fā)生率為7.69%(4/52)，余未見其他并發(fā)癥。

3 討論

腦梗死是指各種原因?qū)е碌哪X血流供應(yīng)障礙，其病死率僅次于心肌梗死和癌癥，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦梗死病例占腦卒中病例的80%，且25%~75%腦梗死患者2~5年內(nèi)復發(fā)，其神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷及并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高[7,8]。近年研究顯示，腦梗死過程中自由基、興奮性氨基酸的細胞毒性作用、梗死周邊暗帶去極化、鈣超載及神經(jīng)元凋亡調(diào)控基因表達等均發(fā)揮著重要作用[9]。目前，急性腦梗死的治療方案主要是對癥處理，常見的方案：降纖、溶栓、改善局部微循環(huán)、保護神經(jīng)及抗血小板聚集等，其中超早期溶栓是目前公認的最有效的治療方案[10]。

動脈溶栓的治療時間窗可延長至6 h，已成為目前治療腦梗死的重要臨床手段。動脈溶栓是采用微導絲、導管機械碎栓和Solitaire支架聯(lián)合動脈注射rt-PA治療的一種技術(shù)。Solitaire支架是一種可反復收放自膨式支架，可直接取出血栓組織，縮短血管再通的時間，減少溶栓藥物的使用[11]。此次研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者的NIHSS評分均較治療前下降，研究組NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。研究組療效分布及臨床有效率均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組并發(fā)腦出血2例、繼發(fā)性腦梗死2例。既往研究顯示Solitaire支架動脈溶栓可顯著降低急性腦梗梗死面積及并發(fā)癥，與該研究結(jié)果一致[12]。

急性腦梗死患者常表現(xiàn)腦血流速度減慢，既往有研究表明，腦梗死患者的血流動力學指標與神經(jīng)功能缺損具有明顯相關(guān)性，可用來評估血管的再通、側(cè)支循環(huán)代償、治療療效等[13]。CVR指與基礎(chǔ)血流相比較，刺激腦血流灌注增加幅度，反應(yīng)了在生理或病理缺血作用下，腦血管通過代償性擴張或者收縮維持該區(qū)域腦血流的能力。急性腦梗死表現(xiàn)為CVR下降，CVR下降是進展性腦梗死獨立危險因素，可用于評估腦組織病變嚴重程度，與腦血管病變認知功能有相關(guān)性[14-15]。此次研究結(jié)果證實：兩組患者治療前Vp、Vm、DVp和DVm等腦血流學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前相比較，治療后兩組患者Vp、Vm明顯增高，DVp和DVm明顯下降，治療后研究組患者的Vp、Vm明顯高于對照組(P＜0.05)，DVp和DVm明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療前PI和CVR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前相比較，治療后兩組患者PI明顯下降、CVR明顯增高，研究組改變更明顯（P＜0.05）。本研究提示動脈溶栓聯(lián)合介入治療可提高腦血管灌注量、提高CVR、穩(wěn)定缺血腦組織、有助于改善腦組織缺血狀態(tài)。

綜上所述，動脈溶栓聯(lián)合介入治療可糾正急性腦梗死患者腦血流動力學異常，穩(wěn)定腦血管灌注量，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，提高臨床療效。