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    兒科營養(yǎng)篩查-評估工具在消化科患兒中的應(yīng)用

    2022-05-16 04:54:42王之欣陸麗娜王金玲顏偉慧
    臨床兒科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:營養(yǎng)狀況白蛋白兒科

    王之欣 陸麗娜 王金玲 顏偉慧 蔡 威,2,3 王 瑩,2

    1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科;2.上海市小兒消化與營養(yǎng)重點實驗室;3.上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所(上海 200092)

    對我國住院兒童進(jìn)行營養(yǎng)狀況分析,是兒科醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的問題,但目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、有效的營養(yǎng)狀況分析工具。自2000 年起,國外專家們逐步推出了各類營養(yǎng)篩查工具,包括兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分工具(Pediatric Nutritional Risk Score,PNRS)、兒科主觀全面營養(yǎng)評估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGNA)、兒科營養(yǎng)不良篩查工具(Screening Tool for The Assessment of Malnutrition in Pediatrics,STAMP)、營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育風(fēng)險篩查工具(STRONGkids)、簡易營養(yǎng)篩查工具(Simple Pediatric Nutrition Screening Tool,PNST)等[1-5]。然而,上述營養(yǎng)篩查工具各有其優(yōu)缺點,一些工具因其繁瑣的飲食調(diào)查、既往史問詢等,費時費力,不能滿足臨床快速篩查的需求;而操作較為簡便的工具(如STAMP等)又因其收集信息不完整導(dǎo)致營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確性受到限制。營養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)包含營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩個方面,而上述篩查工具并未考慮營養(yǎng)過剩的問題。中國兒童疾病譜與研發(fā)篩查工具國家疾病譜不完全相同[6],因此在判斷疾病風(fēng)險方面上述工具可能存在部分不足。國際上,尚無公認(rèn)的營養(yǎng)篩查或營養(yǎng)評估工具。

    基于上述問題,自2013年起,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組制定了臨床操作快捷方便的營養(yǎng)篩查工具,適合我國疾病譜,即改良兒科營養(yǎng)篩查工具[7],但尚未構(gòu)建起一個規(guī)范、完整的營養(yǎng)管理流程。在此基礎(chǔ)上,自2018年起,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會開發(fā)了一項致力于住院患兒營養(yǎng)狀況分析的工具——“兒科營養(yǎng)篩查”APP,完善了改良兒科營養(yǎng)篩查工具臨床實踐中遇到的問題,并加入了營養(yǎng)評估的部分。采用此工具,對小兒消化營養(yǎng)科住院兒童營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析,了解營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率及不同營養(yǎng)狀況下臨床結(jié)局及生化指標(biāo)差異,為合理營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2018年3月至2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院入住小兒消化營養(yǎng)科的患兒為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新入院患兒,年齡在1 月齡~16歲;(2)住院天數(shù)≥3天。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法配合測量身高體質(zhì)量的患兒;(2)存在明顯水腫,確診腹腔積液、胸腔積液患兒。

    1.2 兒科營養(yǎng)篩查-評估工具

    營養(yǎng)狀況的評定應(yīng)當(dāng)包括營養(yǎng)篩查與評估兩部分。本研究采用“兒科營養(yǎng)篩查”APP,該APP 的功能主要分為營養(yǎng)篩查以及營養(yǎng)評估兩個模塊。

    1.2.1 營養(yǎng)篩查

    營養(yǎng)篩查即通過簡易而快速的方法判斷患兒是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。通過“兒科營養(yǎng)篩查”APP,由護(hù)士在入院后24 h內(nèi)填入患兒診斷,身高體質(zhì)量頭圍(1 月齡~2 歲),飲食攝入情況等信息后完成。疾病風(fēng)險得分、飲食攝入得分和體格檢查得分3 項相加的總分≥2分則認(rèn)為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,見表1。疾病風(fēng)險部分根據(jù)ICD-10 疾病編碼下的疾病診斷進(jìn)行風(fēng)險評估,所有診斷對應(yīng)的風(fēng)險得分事先已錄入APP。體格測量部分根據(jù)患兒的年齡別體質(zhì)量Z值,年齡別身高Z 值,身高別體質(zhì)量Z 值,年齡別體質(zhì)量指數(shù)(BMI)Z值(5歲以上患兒),所有Z值根據(jù)標(biāo)準(zhǔn),評分后取最高分計入最后得分,評價標(biāo)準(zhǔn)采用WHO生長曲線標(biāo)準(zhǔn)和中國肥胖工作組標(biāo)準(zhǔn)。

    表1 營養(yǎng)不良風(fēng)險的評定標(biāo)準(zhǔn) [n (%)]

    1.2.2 營養(yǎng)評估

    營養(yǎng)評估即通過疾病史、喂養(yǎng)/飲食史、用藥史、營養(yǎng)相關(guān)體格檢查結(jié)果(如身高體質(zhì)量)、實驗室檢驗結(jié)果等全面定義患兒營養(yǎng)狀況[8]。“兒科營養(yǎng)篩查”APP采用了兒童主觀整體營養(yǎng)評估(SGNA),由專業(yè)的營養(yǎng)師或受過相關(guān)培訓(xùn)的營養(yǎng)從業(yè)人員完成,SGNA評價具體標(biāo)準(zhǔn)參考《營養(yǎng)篩查與評估》[9]。此法包括營養(yǎng)相關(guān)病史和體格檢查兩部分。營養(yǎng)相關(guān)病史包括體格測量后對當(dāng)前身高和體質(zhì)量的綜合評估(結(jié)合父母身高),既往病史、膳食調(diào)查、胃腸道癥狀、疾病應(yīng)激狀態(tài),生理功能以及皮脂肌肉消耗程度,有無水腫等多方面的評估。營養(yǎng)評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況正常、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3種。

    1.3 臨床結(jié)局和實驗室指標(biāo)

    本研究分析了不同營養(yǎng)狀況下臨床結(jié)局和生化指標(biāo)是否存在差異。臨床結(jié)局包括所有入組患兒的住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率。滿足下述條件之一即可定義為感染:(1)住院期間新出現(xiàn)的體溫連續(xù)2天38 ℃以上,伴臨床相關(guān)癥狀(如呼吸道癥狀或消化道、泌尿道癥狀);(2)實驗室檢查白細(xì)胞、CRP或降鈣素原明顯增高;(3)感染部位病原菌培養(yǎng)陽性;(4)若入院時已有感染,出現(xiàn)其他部位新發(fā)感染或原有感染病灶培養(yǎng)出新的病原體[10]。收集患兒入院24 h內(nèi)采集的靜脈血生化指標(biāo),包括前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平,以及維生素A、D水平。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。營養(yǎng)篩查結(jié)果分為營養(yǎng)不良風(fēng)險和無營養(yǎng)不良風(fēng)險兩組。營養(yǎng)篩查確定為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患兒,將進(jìn)行下一步完整詳細(xì)的營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況正常、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良三組。其中計量資料符合正態(tài)分布的,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗和單因素方差分析;不符合正態(tài)分布的,以M(P25~P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示,采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    共入院患兒845例,符合納入標(biāo)準(zhǔn)657例,因無法配合測量身高體質(zhì)量或存在胸腹水排除33例,最終入組624例。其中男368例,女256例,年齡分布5歲4月(1月~16歲)。其中0~1歲158例(不含1歲),1~3歲95例,>3歲371例。入選的病種包括短腸綜合征221例、急性胰腺炎9例、慢性腹瀉36例、急性消化道出血52例、炎癥性腸病41例及其他265例(如腹痛、嘔吐等)。

    2.2 營養(yǎng)篩查結(jié)果

    624例患兒中共有351例存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,發(fā)生率56.25%,性別與營養(yǎng)不良風(fēng)險無關(guān);小年齡組患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率更高。不同疾病種類的營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率分析中,短腸綜合征、急性胰腺炎、慢性腹瀉為高營養(yǎng)不良風(fēng)險的3大病種,無營養(yǎng)不良風(fēng)險組與營養(yǎng)不良風(fēng)險組比較見表2。

    表2 兩組營養(yǎng)篩查性別、年齡、病種結(jié)果比較

    不同營養(yǎng)不良風(fēng)險組患兒的營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)(包括前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素A、D等)以及臨床結(jié)局(住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率),見表3。對比無營養(yǎng)不良風(fēng)險組,營養(yǎng)不良風(fēng)險組住院天數(shù)延長,住院費用增加,感染發(fā)生率增高,總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素D 水平降低(P均<0.05)。

    表3 兩組營養(yǎng)篩查不同營養(yǎng)風(fēng)險下生化指標(biāo)以及臨床結(jié)局的比較

    2.3 營養(yǎng)評估結(jié)果

    篩查出營養(yǎng)不良風(fēng)險患兒351例,其中64例患兒因住院天數(shù)短未完成營養(yǎng)評估,共完成營養(yǎng)評估患兒287例。中度營養(yǎng)不良103例(35.89%),重度營養(yǎng)不良47例(16.37%)。性別與營養(yǎng)評估結(jié)果無關(guān);小年齡組患兒重度營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,見表4。

    表4 營養(yǎng)評估性別、年齡3組結(jié)果比較[n (%)]

    正常、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良三組患兒的營養(yǎng)相關(guān)實驗室指標(biāo)(包括前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素A、D等)以及臨床結(jié)局(住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率),見表5,重度營養(yǎng)不良組患兒的住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率最高,總蛋白、白蛋白水平最低(P均<0.05)。

    表5 營養(yǎng)評估不同營養(yǎng)狀況下生化指標(biāo)以及臨床結(jié)局的差異

    3 討論

    住院兒童的營養(yǎng)狀況應(yīng)當(dāng)受到重視,兒童人群因其較高的新陳代謝需要,更易發(fā)生且更易快速發(fā)生營養(yǎng)不良,對疾病的預(yù)后及其生長發(fā)育產(chǎn)生影響。目前住院兒童的營養(yǎng)不良發(fā)生率仍較高,營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局存在相關(guān)性,甚至影響兒童遠(yuǎn)期發(fā)育,如智能發(fā)育、認(rèn)知功能等等造成嚴(yán)重后果[11]。早期發(fā)現(xiàn)住院兒童營養(yǎng)不良并進(jìn)行早期干預(yù)有助于縮短住院天數(shù)以及減少并發(fā)癥發(fā)生,同時有效的降低住院費用[12]。

    相比于其他國外營養(yǎng)篩查工具,“兒科營養(yǎng)篩查”APP真正滿足了營養(yǎng)狀況評定要求,在臨床快速篩查基礎(chǔ)上加入了營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估使用的是兒科主觀全面營養(yǎng)評估(SGNA)方法,其前身為主觀全面評價法(SGA),可靠性已在中國成年住院患者中被證實[13],SGNA 自身也在研究中被證明有著良好的靈敏感和特異度,與營養(yǎng)狀況的體格測量結(jié)果及綜合營養(yǎng)評估結(jié)果存在較好的一致性[14]。

    本研究對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營養(yǎng)科3年共624例患兒數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,得出營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率在56.25%,其中中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率各為35.89%和16.37%。國內(nèi)也有相關(guān)研究,南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院使用STRONGkids 的營養(yǎng)風(fēng)險篩查中,93.73%的消化科住院患兒處于中高風(fēng)險[15],而在成都市婦女兒童中心醫(yī)院使用STAMP 的營養(yǎng)篩查中,中高風(fēng)險的消化科住院患兒占了96.00%[16]。上述醫(yī)院的營養(yǎng)篩查中患兒年齡偏小,小年齡組分別占了55.0%和72.2%,而本研究中僅有25.3%,這可能是營養(yǎng)篩查結(jié)果差異的原因。同時,國外有研究證明STRONGkids具有較高的靈敏度89%,和較低的特異度35%,STAMP 評價結(jié)果與STRONGkids 相似[17],也可能其篩查風(fēng)險較高的原因之一[18]??傮w而言,消化科患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率普遍較高,需要引起臨床重視。

    小年齡組的住院患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率高,中重度營養(yǎng)不良率也高于年齡較大組別患兒,這與其他研究結(jié)果一致[19-20]。0~1歲患兒由于年齡小,能量需求高,自身儲備小,更容易受到疾病的影響從而發(fā)生營養(yǎng)不良,因此,對于嬰幼兒住院患者應(yīng)該更關(guān)注營養(yǎng)情況。不同疾病營養(yǎng)不良風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),短腸綜合征患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險最高,為90.05%,急性胰腺炎患兒風(fēng)險為88.89%,慢性腹瀉患兒風(fēng)險為75.00%,炎癥性腸病患兒風(fēng)險為51.22%。短腸綜合征患兒的腸道吸收功能不能滿足生長發(fā)育需要,營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率最高。慢性腹瀉與炎癥性腸病都導(dǎo)致了腸道黏膜受損,且病程長,長期的腸道吸收不足從而導(dǎo)致較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險,許明霞等[21]的研究也提示了類似結(jié)果。急性胰腺炎病程中存在炎癥細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)和蛋白質(zhì)分解代謝的增高,治療又導(dǎo)致了長時間的攝入不足,可能為高營養(yǎng)不良風(fēng)險的原因[22]。胰腺炎過去被認(rèn)為在兒童中罕見,臨床上是否早期給予營養(yǎng)支持目前存在爭議,部分研究認(rèn)為盡早開放腸內(nèi)營養(yǎng)可能為較優(yōu)選擇[23],但尚需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。

    營養(yǎng)狀況與患兒臨床結(jié)局存在明顯相關(guān)性。對比無營養(yǎng)不良風(fēng)險組,營養(yǎng)不良風(fēng)險組住院天數(shù)明顯延長,住院費用增加,感染發(fā)生率更高。營養(yǎng)評估結(jié)果提示重度營養(yǎng)不良組患兒住院天數(shù)、住院費用、感染發(fā)生率高于其他兩組,差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。多項研究[15-16,18,24]在使用STAMP 和STRONGkids以及PNST 等篩查工具的研究中,營養(yǎng)不良風(fēng)險患兒住院天數(shù)與費用明顯增長,感染發(fā)生率增加,CRP和白細(xì)胞水平明顯高于營養(yǎng)正常組。可見,營養(yǎng)狀況是影響臨床結(jié)局的重要因素,合理及時的營養(yǎng)干預(yù)可能能夠改善患兒的臨床結(jié)局。

    營養(yǎng)狀況與患兒總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素D 水平也存在明顯相關(guān)性。對比無營養(yǎng)不良風(fēng)險組,營養(yǎng)不良風(fēng)險組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、維生素D 水平明顯降低。營養(yǎng)評估結(jié)果也提示總蛋白、白蛋白水平在重度營養(yǎng)不良組明顯降低,營養(yǎng)篩查和評估結(jié)果存在較好的一致性。國外研究也證明了營養(yǎng)不良風(fēng)險患者的貧血發(fā)生率更高[24]。白蛋白的半衰期長,傳統(tǒng)觀點認(rèn)為其是一個可靠的營養(yǎng)不良相關(guān)指標(biāo)。在一項納入60例心臟移植受者研究中,血清白蛋白被發(fā)現(xiàn)比體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和主觀全面評估(SGA)更能預(yù)測潛在的營養(yǎng)不良[25]。但白蛋白、前白蛋白等主要在肝臟合成,影響因素眾多,除了蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良因素外還包括肝臟合成功能受損、炎癥狀態(tài)、甲狀腺功能等因素[26],將其作為營養(yǎng)不良的實驗室診斷指標(biāo),國際上存在較大爭議,不過目前的共識仍肯定其輔助判斷的意義[27]。目前兒童的光照時間廣泛不足,需要腸道額外補充維生素D,消化系統(tǒng)疾病患兒腸道吸收脂質(zhì)能力下降,這可能是維生素D的缺乏的原因之一。一項meta分析提示維生素D的缺乏與膿毒癥相關(guān)[28],營養(yǎng)不良導(dǎo)致感染發(fā)生率增高,也可能造成維生素D 缺乏。同為脂溶性維生素,兒童維生素D 的每日需求量明顯大于維生素A[29],可能是維生素A 差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

    住院兒童的營養(yǎng)管理目前尚未有通用、規(guī)范、完整的流程,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組致力于開發(fā)兒科營養(yǎng)篩查-評估工具,構(gòu)建營養(yǎng)診療流程,希望能推動臨床營養(yǎng)篩查評估的開展,為營養(yǎng)支持提供合理依據(jù),本研究為單中心單病區(qū),尚需要多中心多病區(qū)的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步提供更多循證依據(jù)。

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