MRE11 基因變異致共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張樣障礙1 型1 例報(bào)告

賈倩芳 崔清洋 周福軍

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科（河南衛(wèi)輝 453100）

共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（ataxia-telangiectasia，AT）為一類罕見(jiàn)累及神經(jīng)、血管、皮膚及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的常染色體隱性遺傳性疾病，發(fā)病率為1/100000～1/40000，ATM基因變異為其唯一的致病病因，該病典型臨床表型為嬰幼兒期發(fā)病的進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)，眼球結(jié)膜和皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，免疫缺陷，反復(fù)發(fā)作的副鼻竇炎及肺部感染[1]。共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張樣障礙（ataxia telangiectasia-like disorders，ATLD，OMIM #604391），是由Stewart在1999年首次提到[2]，臨床特征與AT患者非常相似，為AT 一種罕見(jiàn)變異，ATLD 患者表現(xiàn)為進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)不能和認(rèn)知緩慢惡化，且神經(jīng)學(xué)特征起病晚，進(jìn)展慢，也無(wú)發(fā)病率報(bào)道，目前全球共報(bào)道ATLD 患者40 余例。而ATLD 與AT 相比，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲胎蛋白升高和免疫球蛋白水平降低等神經(jīng)系統(tǒng)外特征[3]。

AT 和ATLD 均屬于染色體不穩(wěn)定綜合征，其特征是染色體不穩(wěn)定和對(duì)放射性敏感性增加，染色體不穩(wěn)定綜合征是一組與染色體不穩(wěn)定和斷裂有關(guān)的遺傳性疾病，為自發(fā)或?qū)NA 損傷劑反應(yīng)所致[4]。ATLD 與兩種不尋常遺傳病相關(guān)：ATLD 1 和基因MRE 11有關(guān)，而ATLD 2 與基因PCNA變異有關(guān)[5]。本文回顧性分析1例ATLD1患兒的臨床資料及基因檢測(cè)結(jié)果，以期加強(qiáng)兒科醫(yī)師對(duì)ATLD1疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

女性患兒，11歲，漢族，無(wú)家族遺傳史，因間歇左膝關(guān)節(jié)疼痛3 年余，運(yùn)動(dòng)、智力倒退2 年余入院?；純合殿I(lǐng)養(yǎng)兒，G2P2，足月順產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)傷及窒息史。正常飲食，生活方式無(wú)特殊，現(xiàn)為小學(xué)四年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)差（主要表現(xiàn)為語(yǔ)文閱讀理解及數(shù)學(xué)理解能力低下），話語(yǔ)緩慢。生物學(xué)父母均體健，非近親結(jié)婚。本次入院前門(mén)診予以熱療后左膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，智力倒退加重不明顯，運(yùn)動(dòng)倒退明顯，但左膝關(guān)節(jié)疼痛易反復(fù)。本病例的發(fā)表及相關(guān)研究均獲得監(jiān)護(hù)人知情同意?；純涸\治時(shí)間軸見(jiàn)表1。

表1 患兒診治時(shí)間軸

體格檢查：頭圍50.5 cm，身高127 cm，眼球運(yùn)動(dòng)不能，四肢肌張力可，四肢肌力IV級(jí)，膝腱反射未引出，雙手輪替試驗(yàn)陽(yáng)性，閉目難立征陽(yáng)性，指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，跟-膝-脛試驗(yàn)弱陽(yáng)性，左側(cè)踝陣攣弱陽(yáng)性。?？茩z查：核心力量差，協(xié)調(diào)性差，骨盆控制性差。步行：膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，身體重心左右搖擺，呈輕度“X型腿”，“外八字”步態(tài)。支撐相前期：該患兒雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈不充分，在承重反應(yīng)期和支撐相中期時(shí)，雙側(cè)膝過(guò)伸，并伴有“外八字”步態(tài)，左側(cè)足外翻，右足前腳掌外側(cè)負(fù)重。擺動(dòng)相中期：膝關(guān)節(jié)僵硬，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)輕微內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展不充分，并伴有膝外翻。骨盆左傾，雙膝外翻，雙膝過(guò)伸。

面對(duì)五彩斑斕的西域山川，有許多畫(huà)家進(jìn)行了色彩的大膽嘗試，這也不愧為一種藝術(shù)表現(xiàn)形式的探索。尤其是冰川與綠樹(shù)黃花同時(shí)映入我們的眼簾時(shí)，作為“視覺(jué)動(dòng)物”的藝術(shù)家真的很難經(jīng)得住這種色彩美的巨大誘惑。但人們?cè)诒憩F(xiàn)山川之“象”時(shí)，卻不能僅僅停留在“像”的層面上，是中國(guó)畫(huà)，就需要考慮格調(diào)的問(wèn)題。冰山與烈焰如何兼具一身？是以色貌色還是以形寫(xiě)神？視覺(jué)的巨大沖擊需要以思想的高度升華為轉(zhuǎn)機(jī)，才能演變?yōu)樯剿车臍v史重生。

MRE 11基因定位于11 q 21，基因組全長(zhǎng)約74 kb，包含19個(gè)外顯子，外顯子長(zhǎng)度約2 588 bp，編碼680個(gè)氨基酸的Mre11蛋白。目前業(yè)已報(bào)道MRE11基因變異約為779種（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/），包括移碼變異34種，錯(cuò)義變異604種，無(wú)義變異22種，剪接位點(diǎn)變異35種，非翻譯區(qū)變異84種，以錯(cuò)義變異最常見(jiàn)。最常見(jiàn)報(bào)道為復(fù)合雜合或純合錯(cuò)義變異，其中一些變異可能不會(huì)改變翻譯的氨基酸，但會(huì)影響蛋白質(zhì)效率。本例患兒為錯(cuò)義變異組成的復(fù)合雜合變異，支持文獻(xiàn)報(bào)道。

圖1 患兒頭顱MRI 表現(xiàn)

測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)：患兒MRE11基因第8外顯子c.728 G＞C（p.W243S）和第3外顯子c.68 T＞C（p.L23P）錯(cuò)義變異，上述變異可能造成蛋白質(zhì)功能遭受?chē)?yán)重影響，上述兩變異位點(diǎn)均未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道（所參考數(shù)據(jù)庫(kù) HGMD Pro及 PubMed）。c.728 G＞C和c.68 T＞C兩變異不屬于多態(tài)性變化，在人群中發(fā)生頻率極為低下（所參考的數(shù)據(jù)庫(kù) 1000Genomes和dbSNP）。因患兒系領(lǐng)養(yǎng)兒，生物學(xué)父母拒絕采血，未能家系驗(yàn)證變異來(lái)源，見(jiàn)圖2及圖3。

圖2 MRE11 基因c.728 G＞C 測(cè)序峰圖

圖3 MRE11 基因c.68 T＞C 測(cè)序峰圖

結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI 及基因檢測(cè)分析診斷MRE 11基因c.728 G＞C 及c.68 T＞C復(fù)合雜合變異所致的ATLD1基本明確，告知患兒家屬該病目前尚無(wú)特效治療，建議患兒定期返院康復(fù)治療，于7個(gè)月后因左膝關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)及智力倒退再次入院，予電子生物反饋（脛前肌 股四頭?。?、低頻脈沖治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、牽引、作業(yè)療法、手功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)課等康復(fù)訓(xùn)練，治療后左膝疼痛減輕，但智力倒退無(wú)明顯加重。出院后隨訪至今，疼痛仍易反復(fù)，智力倒退加重不明顯，運(yùn)動(dòng)倒退明顯，未再康復(fù)治療。

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）聯(lián)合美國(guó)分子病理學(xué)會(huì)（AMP）2015年制訂的基因序列變異標(biāo)準(zhǔn)和指南進(jìn)行致病性分析[6]。MRE 11基因c.728 G＞C 位點(diǎn)的證據(jù)強(qiáng)度為“PM 1+PM 2+PP 3”，判斷為導(dǎo)致受檢者發(fā)病的臨床意義不明的變異。MRE 11基因c.68 T＞C 位點(diǎn)的證據(jù)強(qiáng)度為“PM 2+PP 3”，判斷為臨床意義不明的變異。雖MRE11基因c.728 G＞C及c.68 T＞C錯(cuò)義變異均判斷為臨床意義不明變異，盡管目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道且判斷為臨床意義不明，但亦未有無(wú)致病性的定論，需待日后進(jìn)一步行相關(guān)驗(yàn)證。

2 討論

韋氏智力測(cè)試量表：言語(yǔ)測(cè)試IQ 50，操作測(cè)試IQ 54，檢驗(yàn)結(jié)果IQ 47分，提示中度智力低下。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血氨、RF、ASO及甲狀腺功能均未見(jiàn)異常，電解質(zhì)：鈣2.0 mmol/L（正常范圍2.08～2.80 mmol/L），稍偏低，余無(wú)異常；乳酸2.3 mmol/L（正常范圍0.5～1.5 mmol/L），稍偏高；免疫球蛋白A、免疫球蛋白G及免疫球蛋白M和淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)均未見(jiàn)異常；抗ENA抗體譜未見(jiàn)異常；甲胎蛋白未見(jiàn)異常；尿氣相色譜-質(zhì)譜提示氨基酸尿伴酮癥和糖尿；頭顱MRI示雙側(cè)小腦半球腦溝加深，提示小腦萎縮（圖1）?；純喝朐汉髸何从柚委煟蚧純褐橇?、運(yùn)動(dòng)發(fā)育倒退，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示共濟(jì)失調(diào)，不能排除遺傳性疾?。ň€粒體腦肌病？異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良？）可能。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核及家屬知情同意后，采集患兒和父母外周血送檢基因檢測(cè)。

在建立合適的RAPD反應(yīng)體系的基礎(chǔ)上，從50個(gè)10 bp隨機(jī)引物中選用最好的引物S11、S13、S29、S32、S40、S43、S44、S47、S49、S50 用于正式擴(kuò)增，對(duì) 6個(gè)供試的三葉木通葉片基因組DNA擴(kuò)增出10張指紋圖譜，共獲得86條DNA譜帶，其中73條多態(tài)性帶，占總擴(kuò)增帶數(shù)的84.9%，每個(gè)引物擴(kuò)增的帶數(shù)在7～11條，平均為8.6條，擴(kuò)增出的DNA片段大小在100～1 000 bp，表3為所選的10種引物擴(kuò)增結(jié)果。

經(jīng)文獻(xiàn)檢索，目前全球共報(bào)道42例ATLD患者，其中38例為ATLD1，4例為ATLD2。ATLD1臨床特點(diǎn)是小腦共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)異常、放射敏感性、舞蹈性手足徐動(dòng)癥和肌張力障礙。在ATLD1中很少發(fā)現(xiàn)身材矮小、小頭畸形、認(rèn)知障礙、面部運(yùn)動(dòng)障礙和神經(jīng)病變。ATLD1最常見(jiàn)的動(dòng)眼神經(jīng)異常是緩慢和不規(guī)則眼跳、動(dòng)眼神經(jīng)失用癥、會(huì)聚延遲和注視誘發(fā)的眼球震顫。ATLD2最早于2014年發(fā)現(xiàn)，雖1986年之后發(fā)現(xiàn)其在DNA 修復(fù)和PCNA 基因復(fù)制中的功能。ATLD2臨床特征包括小腦共濟(jì)失調(diào)、身材矮小、聽(tīng)力喪失、早老、毛細(xì)血管擴(kuò)張和光敏性。其他臨床癥狀包括智力障礙、足部畸形、話語(yǔ)和吞咽困難及肌無(wú)力。動(dòng)眼神經(jīng)異常偶有報(bào)道。與AT相反，ATLD發(fā)生惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)可能較低；但ATLD1中報(bào)道肺腺癌，ATLD2中報(bào)道陽(yáng)光誘導(dǎo)皮膚癌。Taylor 等[8]總結(jié)AT、ATLD 1 和ATLD 2 臨床特征差異。該患兒有小腦共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)異常、身材矮小、小頭畸形及認(rèn)知障礙和左側(cè)踝陣攣，但無(wú)肌張力障礙，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲胎蛋白升高和免疫球蛋白水平降低等神經(jīng)系統(tǒng)外特征，支持文獻(xiàn)報(bào)道。

ATLD 1 和AT 早期頭顱MRI 可能正常。但多數(shù)ATLD1患者病程中表現(xiàn)為小腦萎縮，主要在小腦蚓部，我們報(bào)道本例患兒小腦萎縮在小腦蚓部，支持文獻(xiàn)報(bào)道。

“雅虎”搜索引擎的核心是Anthelion 爬蟲(chóng)技術(shù)，使用Nutch 算法實(shí)現(xiàn)。Anthelion 爬蟲(chóng)的評(píng)分機(jī)制可同時(shí)為每個(gè)鏈接網(wǎng)頁(yè)評(píng)分，將結(jié)果提供給分類器進(jìn)行分析，分類器可調(diào)整優(yōu)化，理論上能夠獲取較高的查準(zhǔn)率；其信息解析機(jī)制可針對(duì)網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容提取語(yǔ)義數(shù)據(jù)，從網(wǎng)頁(yè)中獲取數(shù)據(jù)、格式和注釋信息，并存儲(chǔ)于內(nèi)容字段中，將其置為特征信息量；可存儲(chǔ)新字段加入索引以擴(kuò)大查詢范圍。實(shí)驗(yàn)中使用雅虎搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)中搜索結(jié)果并不理想，其主要原因在于爬蟲(chóng)中分類器的優(yōu)化策略與專業(yè)關(guān)鍵詞的匹配度存在差距，其整體設(shè)計(jì)目標(biāo)適應(yīng)的范圍更廣。

雖尚無(wú)基因型與臨床表型關(guān)系報(bào)道，但Fernet等[7]報(bào)道4例英國(guó)和2例意大利ATLD1患者中，2例攜帶MRE11基因純合變異，導(dǎo)致C端截短的Mre11蛋白表達(dá)，缺失最后76 個(gè)氨基酸。另外4 例患者為復(fù)合雜合變異，表達(dá)全長(zhǎng)變異Mre11蛋白，表現(xiàn)為較溫和臨床表型，故純合變異較復(fù)合雜合變異臨床表型癥狀重，該患兒為MRE11基因c.728 G＞C及c.68 T＞C 復(fù)合雜合變異，臨床表型癥狀較輕，支持文獻(xiàn)報(bào)道。

目前ATLD1治療無(wú)特異性，均為對(duì)癥治療。Ser等[9]報(bào)道2例ATLD1成人患者，其中33歲女性先證者因雙側(cè)上下肢及口腔肌張力障礙，給予左旋多巴（900 mg/d）后步態(tài)障礙得以改善，表現(xiàn)為無(wú)幫助下步行距離增加及流涎減少，左旋多巴1 年余治療中未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，但劑量漸減少至300 mg/d。

盡管尚無(wú)法明確MRE11基因c.728 G＞C及c.68 T＞C變異位點(diǎn)致病性，但患兒有ATLD1典型臨床表現(xiàn)，且c.728 G＞C及c.68 T＞C變異（盡管目前c.728 G＞C 尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道且c.728 G＞C 及c.68 T＞C 均判斷為臨床意義不明，但亦未有無(wú)致病性的定論，需待日后進(jìn)一步行相關(guān)驗(yàn)證。綜合考慮基因結(jié)果及患兒臨床表型，基本確認(rèn)MRE11基因c.728 G＞C及c.68 T＞C變異位點(diǎn)為患兒致病性變異。

本文以寧波市主城區(qū)為研究對(duì)象，利用SPSS軟件對(duì)重分類后的POI數(shù)據(jù)的街區(qū)密度進(jìn)行主成分分析，然后根據(jù)各主成分對(duì)原始指標(biāo)的載荷情況選出能夠表示商業(yè)區(qū)、文教區(qū)、工業(yè)區(qū)的綜合指標(biāo)，即以第一主成分作為反映商業(yè)區(qū)特征的綜合指標(biāo)，以第二主成分作為反映文教區(qū)特征的綜合指標(biāo)，以第五主成分作為反映工業(yè)區(qū)特征的綜合指標(biāo)，對(duì)這三個(gè)綜合指標(biāo)進(jìn)行可視化表達(dá)（圖一至圖三），顏色越深代表該綜合指標(biāo)載荷的相應(yīng)POI點(diǎn)的數(shù)量越高，就越能夠識(shí)別相應(yīng)的功能區(qū)。依據(jù)可視化表達(dá)結(jié)果分析寧波市主城區(qū)功能區(qū)分布格局：

導(dǎo)致兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后和智力障礙的病因較多，及時(shí)基因檢測(cè)可及早明確病因、產(chǎn)前咨詢及母親再孕時(shí)產(chǎn)前診斷，避免過(guò)度治療及出生缺陷。本例患兒為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，且MRE11基因c.728 G＞C及c.68 T＞C變異位點(diǎn)國(guó)際上尚未報(bào)道，擴(kuò)充了ATLD1國(guó)際基因變異譜。