公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支內(nèi)部控制管理實(shí)踐

羅冬梅

摘 要：在醫(yī)改的推動(dòng)下，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著重大的挑戰(zhàn)。從X醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的收入、支出和大額資金管理風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，結(jié)合多年內(nèi)部控制建設(shè)實(shí)踐，提出具體的管理措施，即完善組織架構(gòu)及人員建設(shè)、完善收入控制、強(qiáng)化支出控制及資金存放控制、做好內(nèi)控評價(jià)檢查等措施，以降低財(cái)務(wù)收入支出內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn);借助信息化技術(shù)和發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)功能，保障財(cái)務(wù)安全，推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)健康穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn);管理實(shí)踐

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）10-0118-03

新醫(yī)改以來公立醫(yī)院迎來了快速發(fā)展時(shí)期，2012年財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（實(shí)行）》，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)逐漸起步。2020年12月國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)），要求規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，建立科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制，有效控制醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。X醫(yī)院根據(jù)財(cái)政、衛(wèi)生健康委等部門關(guān)于內(nèi)部控制建設(shè)相關(guān)制度的要求，結(jié)合自身實(shí)際情況，在內(nèi)部控制建設(shè)方面取得了一些進(jìn)展。本文從公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支管理為切入點(diǎn)，探討相關(guān)環(huán)節(jié)內(nèi)部控制中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并針對風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)采取相應(yīng)的控制措施。

一、公立醫(yī)院收入支出管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

（一）醫(yī)院收入管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療收入是醫(yī)院收入的最主要來源，準(zhǔn)確核算醫(yī)療收入是醫(yī)院收入管理的關(guān)鍵點(diǎn)。在實(shí)際運(yùn)行過程中，醫(yī)院HIS系統(tǒng)中可能存在部分收費(fèi)項(xiàng)目設(shè)置不規(guī)范的現(xiàn)象，診療過程中可能存在未給患者準(zhǔn)確計(jì)算收費(fèi)項(xiàng)目，存在多收、少收的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院收入報(bào)表數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)。

穩(wěn)定的醫(yī)療收入是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，各醫(yī)院都不可避免地存在部分醫(yī)療欠費(fèi)的行為，對醫(yī)院財(cái)務(wù)安全造成隱患。公立醫(yī)院充分體現(xiàn)其公益性，再診療過程中通過開設(shè)“綠色通道”解決緊急搶救患者的費(fèi)用問題，通常涉及金額較大，如果醫(yī)院、臨床科室管理不善，不能及時(shí)催繳費(fèi)用，將對醫(yī)院造成較大的資金負(fù)擔(dān)。

新醫(yī)改實(shí)施以來，已逐漸建立并完善了居民基本醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)療保障范圍和救助力度逐年不斷增強(qiáng)，醫(yī)療收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤讲粩嗵岣?。與患者自費(fèi)治療相比，醫(yī)保基金基本都采用后付結(jié)算制度，嚴(yán)格的醫(yī)療行為合規(guī)性審核、醫(yī)保結(jié)算款項(xiàng)回款滯后、醫(yī)保收入核算不規(guī)范等原因，會(huì)造成醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？顭o法及時(shí)收回的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著現(xiàn)代電子支付方式的多樣化，醫(yī)院收費(fèi)方式從原來的以現(xiàn)金、銀聯(lián)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕⑿拧⒅Ц秾毜鹊谌街Ц稙橹?，支付方式的轉(zhuǎn)變給醫(yī)院的信息化安全提出更高的要求，信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)延遲等原因可能導(dǎo)致第三方平臺(tái)收入不能及時(shí)、準(zhǔn)確轉(zhuǎn)回醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)院支出管理風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理要求，醫(yī)院所有的支出應(yīng)納入年初預(yù)算控制。醫(yī)院支出可能存在未按照要求進(jìn)行預(yù)算審批、超預(yù)算審批或者審批滯后的風(fēng)險(xiǎn);預(yù)算控制流于形式，未真正實(shí)現(xiàn)事前、事中控制，不利于醫(yī)院的支出控制，導(dǎo)致醫(yī)院資金的損失和浪費(fèi)。

醫(yī)院的支出除了為保障日常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、藥品、維修維護(hù)、資產(chǎn)購置等公用支出外，還同時(shí)承擔(dān)著財(cái)政專項(xiàng)和科研教學(xué)的專項(xiàng)資金支出任務(wù)。財(cái)政和科教資金應(yīng)按照項(xiàng)目實(shí)施方案的要求進(jìn)行專項(xiàng)管理，項(xiàng)目管理過程中可能存在未按照項(xiàng)目實(shí)施方案支付資金或者挪用專項(xiàng)資金的風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)院專項(xiàng)資金無法充分發(fā)揮其效用的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院各項(xiàng)支出應(yīng)按照授權(quán)分級(jí)審批制度完成審批流程。醫(yī)院如采用紙質(zhì)打印報(bào)銷單據(jù)并進(jìn)行手工審批模式，經(jīng)常會(huì)存在醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)找到領(lǐng)導(dǎo)簽字、報(bào)銷業(yè)務(wù)量大的情況費(fèi)用審核容易出錯(cuò)、報(bào)銷單據(jù)填寫不規(guī)范、審批時(shí)間長、效率低下等一系列問題，同時(shí)可能存在越級(jí)審批、支出控制不嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致支出核算不及時(shí)、費(fèi)用控制無法落實(shí)。

（三）大額資金存放風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院一般采用預(yù)交款方式或者直接支付方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，每日的資金流動(dòng)量大，醫(yī)院各開戶銀行的資金流水與其績效相關(guān)聯(lián)，尤其是大額資金的定期存款對銀行來說具有極大的吸引力。因此在資金存放、尤其是大額資金的存放銀行選擇上可能由于醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人與銀行業(yè)務(wù)人員之間存在利益關(guān)系，從而導(dǎo)致較大的舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院收入支出內(nèi)部控制管理實(shí)踐措施

X醫(yī)院是省級(jí)三甲醫(yī)院，開放床位1 200張，現(xiàn)有職工2 600余人。針對醫(yī)院收入、支出運(yùn)行管理中存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，X醫(yī)院在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)的過程中不斷探索，因地制宜，完善各項(xiàng)措施控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）完善內(nèi)部控制組織建設(shè)及人員配備

內(nèi)部控制建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要一環(huán)，是提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要要求。要提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平，同時(shí)加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，確保內(nèi)部控制工作的順利推進(jìn)，醫(yī)院成立以黨委書記為組長、院長為副組長、各職能部門主任為主要成員的內(nèi)部控制建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)工作總體規(guī)劃，領(lǐng)導(dǎo)、組織和推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作并對內(nèi)部控制建設(shè)中的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策。

成立內(nèi)部控制建設(shè)辦公室，以順利推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)的具體工作，包括制定內(nèi)部控制建設(shè)工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案、推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作計(jì)劃的完成、組織開展內(nèi)部控制工作自查、監(jiān)督相關(guān)部門對內(nèi)部控制缺陷的整改工作等。

通過建立完善的組織架構(gòu)，自上而下樹立起內(nèi)部控制建設(shè)的理念，配備專業(yè)、有責(zé)任感的專職人員負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)的具體工作，從單位層面推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)工作的有序進(jìn)行。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院職工的職業(yè)道德教育、將黨風(fēng)廉政建設(shè)融入到日常的業(yè)務(wù)運(yùn)行中，形成良好的醫(yī)院文化，為內(nèi)部控制建設(shè)的推進(jìn)提供良好的環(huán)境。

（二）完善收入控制管理制度

針對HIS系統(tǒng)收入存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院加強(qiáng)物價(jià)管理，按照政府統(tǒng)一制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)HIS系統(tǒng)收費(fèi)項(xiàng)目，加大價(jià)格透明度，全面實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格及藥品公示和查詢，通過多種方式為病人提供費(fèi)用查詢服務(wù)。同時(shí)規(guī)范各科室收費(fèi)行為，上線醫(yī)療服務(wù)價(jià)格審核系統(tǒng)，通過醫(yī)囑與收費(fèi)的自動(dòng)對照審核，加強(qiáng)對收費(fèi)行為的監(jiān)管檢查。此外，科室發(fā)生無醫(yī)囑收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或漏收費(fèi)等違規(guī)情況，按照違規(guī)金額扣罰科室當(dāng)月績效。通過嚴(yán)格的物價(jià)管控，控制收入多記、少記的風(fēng)險(xiǎn)。

為控制醫(yī)療欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，從制度上規(guī)范患者欠費(fèi)管理，以維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療及財(cái)務(wù)秩序。除了存在醫(yī)療糾紛等特殊情況外，將患者出院未結(jié)算費(fèi)用與科室的績效考核掛鉤。通過完善制度建設(shè)，引導(dǎo)各科室加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理，在保障患者生命安全的前提下及時(shí)收回欠費(fèi)款項(xiàng)，保證醫(yī)院資金安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。

加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的智能化審核結(jié)果，將不符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)?？劭钆c科室績效掛鉤，通過考核規(guī)范醫(yī)保項(xiàng)目花費(fèi)。同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)?？畹墓芾?，醫(yī)院財(cái)務(wù)部與醫(yī)保辦均設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保款項(xiàng)的上報(bào)、記賬、對賬工作，雙方及時(shí)溝通，信息互享。通過財(cái)務(wù)部明細(xì)會(huì)計(jì)核算科目、醫(yī)保辦登記各類醫(yī)保臺(tái)賬，準(zhǔn)確核算各類醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬、回款、醫(yī)?？劭?、獎(jiǎng)勵(lì)和負(fù)擔(dān)等明細(xì)。每個(gè)月通過HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)三方數(shù)據(jù)的核對，及時(shí)找出差異原因并處理，督促應(yīng)收醫(yī)?？铐?xiàng)的收回，保證醫(yī)院資金安全。

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增加，為滿足患者的需求，提高收費(fèi)服務(wù)水平，通過建立統(tǒng)一支付對賬平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金、銀聯(lián)、微信、支付寶、醫(yī)保卡等多種繳費(fèi)方式。隨著收費(fèi)業(yè)務(wù)復(fù)雜性加強(qiáng)，對收費(fèi)管理提出更高要求。為規(guī)避收費(fèi)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)收費(fèi)審核管理，從制度上規(guī)范各類報(bào)表審核要點(diǎn)、收款資金核對、審核發(fā)現(xiàn)問題的處理等，保障資金安全。每日及時(shí)完成收入報(bào)表的審核和賬務(wù)核對，并及時(shí)通過支付對賬平臺(tái)處理患者繳費(fèi)中存在的問題。所有收入由財(cái)務(wù)部統(tǒng)一管理，借助信息化，賬務(wù)系統(tǒng)直接從業(yè)務(wù)系統(tǒng)提取收入數(shù)據(jù)，規(guī)范收入賬務(wù)處理，準(zhǔn)確記錄醫(yī)院的各項(xiàng)收入。

（三）強(qiáng)化支出控制管理

為控制醫(yī)院各類支出的風(fēng)險(xiǎn)，建立完善的經(jīng)費(fèi)支出管理制度。對支出報(bào)銷流程和報(bào)銷明細(xì)進(jìn)行規(guī)范，讓醫(yī)院職工明晰每一類支出報(bào)銷時(shí)需要注意的事項(xiàng)和提供的單據(jù)，所有支出均嚴(yán)格按照年初預(yù)算控制，在做好費(fèi)用控制的同時(shí)提高全院職工報(bào)銷的效率。

作為省級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院，既滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，又承擔(dān)著重大財(cái)政項(xiàng)目的執(zhí)行任務(wù)。在財(cái)政專項(xiàng)資金管理方面嚴(yán)格按照項(xiàng)目資金的使用范圍進(jìn)行專項(xiàng)管理、專款專用，嚴(yán)禁挪用專項(xiàng)資金。同時(shí)積極配合上級(jí)部門關(guān)于財(cái)政專項(xiàng)資金管理工作，督促項(xiàng)目管理科室按照要求完成項(xiàng)目資金的支付。每月編制項(xiàng)目資金執(zhí)行進(jìn)度表，并通告各科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，不斷督促項(xiàng)目執(zhí)行。

為了減少臨床一線員工費(fèi)用報(bào)銷各環(huán)節(jié)手工簽字審核的時(shí)間，提高工作效率，啟用OA線上報(bào)銷系統(tǒng)。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)情況設(shè)計(jì)差旅費(fèi)報(bào)銷單、領(lǐng)款審批表、原始單據(jù)審核簽單、借款單、會(huì)議培訓(xùn)預(yù)算審批表、結(jié)算單等各類報(bào)銷單據(jù)，并根據(jù)醫(yī)院自有資金、財(cái)政項(xiàng)目資金和科教項(xiàng)目資金的管理要求分別設(shè)計(jì)相應(yīng)的審批流程。所有紙質(zhì)單據(jù)拍照后以附件形式上傳至報(bào)銷單據(jù)中，醫(yī)院職工只需要將紙質(zhì)單據(jù)提交至財(cái)務(wù)部審核，領(lǐng)導(dǎo)通過電子流程進(jìn)行審批，審批流程結(jié)束后財(cái)務(wù)部打印報(bào)銷單據(jù)并付款。此舉可極大減輕職工的簽字壓力，縮短報(bào)銷時(shí)間，不僅提高了工作效率，而且有效控制了各類支出無預(yù)算審批、跨級(jí)審批等風(fēng)險(xiǎn)。

（四）完善資金存放制度

為應(yīng)對醫(yī)院資金存放管理風(fēng)險(xiǎn)，防范舞弊風(fēng)險(xiǎn)，通過完善資金存放管理制度，規(guī)范新開設(shè)銀行賬戶和資金存放銀行的選擇等行為。通過開展大額資金存放銀行遴選，根據(jù)規(guī)范的評分指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)對投標(biāo)的各家銀行進(jìn)行量化打分，選取綜合評分最高的銀行作為定期存款存放銀行，并報(bào)院長辦公會(huì)、黨委會(huì)審議決定大額資金存放銀行，有效防止大額資金存放過程中的舞弊行為。

同時(shí)為加強(qiáng)單位貨幣資金的內(nèi)部控制和日常管理，合理辦理銀行存款資金的調(diào)用轉(zhuǎn)款，完善活期存款轉(zhuǎn)為定期存款和日常資金調(diào)度流程。根據(jù)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)支付需求，從一般性賬戶向基本賬戶調(diào)轉(zhuǎn)資金，由財(cái)務(wù)部提出資金調(diào)轉(zhuǎn)額度申請，根據(jù)醫(yī)院審批流程經(jīng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批后方可辦理，保障資金安全。

（五）做好財(cái)務(wù)內(nèi)部控制評價(jià)和檢查

內(nèi)部控制評價(jià)是保證內(nèi)部控制有效實(shí)施的重要手段。根據(jù)單位財(cái)務(wù)內(nèi)部控制自評的要求，醫(yī)院各部門對本部門涉及的評價(jià)重點(diǎn)內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)自評打分，具體分析內(nèi)部控制評價(jià)重點(diǎn)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)各部門內(nèi)部控制中存在的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并制定相應(yīng)的整改措施和整改時(shí)限。評價(jià)內(nèi)容包括財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度建設(shè)、預(yù)決算管理、收支業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、政府采購與合同管理、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)內(nèi)部控制監(jiān)督等八個(gè)方面。

同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部控制工作小組不定期開展內(nèi)部控制自查工作，著力對組織架構(gòu)、資產(chǎn)管理、合同管理、預(yù)算管理、采購管理、高值耗材管理、藥品管理、科研項(xiàng)目管理等重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，對內(nèi)部控制薄弱點(diǎn)和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)完善制度、流程，有效避免內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理的方案

（一）強(qiáng)化內(nèi)部控制信息化建設(shè)

內(nèi)部控制的有效運(yùn)行需要有效的內(nèi)部控制制度和行之有效的信息系統(tǒng)支持，目前醫(yī)院的信息化水平在不斷提高，但各專業(yè)信息化軟件之間缺乏有效的銜接，無法實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。每個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)之間對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的防范具有局限性，未來將依托醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)（HRP），將各獨(dú)立模塊進(jìn)行統(tǒng)籌，充分發(fā)揮系統(tǒng)控制在內(nèi)部控制過程中的作用，通過流程的設(shè)計(jì)和系統(tǒng)控制規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）發(fā)揮審計(jì)部門在內(nèi)部控制建設(shè)中的作用

目前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)辦公室通常設(shè)立在財(cái)務(wù)部，直接負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度的建設(shè)。為了檢驗(yàn)相關(guān)內(nèi)部控制建設(shè)的有效性，需要充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門或者第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)的力量，對內(nèi)部控制制度建設(shè)、執(zhí)行、效果等方面進(jìn)行評價(jià)和專項(xiàng)審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制建設(shè)的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)的不斷完善。

結(jié)語

筆者結(jié)合多年的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，充分分析醫(yī)院收入支出管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，通過不斷完善制度強(qiáng)化收入支出內(nèi)部控制，保障醫(yī)院收入支出的財(cái)務(wù)安全，推進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)健康穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院日常需不斷加強(qiáng)收入、支出的管控，借助信息化和審計(jì)機(jī)構(gòu)的力量，完善內(nèi)部控制的制度建設(shè)、執(zhí)行、評價(jià)等，以有效的內(nèi)部控制推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]