皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病一例

施林林，劉振強，陸曉君

臨床資料

患者，女，61歲，農(nóng)民。主因四肢皮下結(jié)節(jié)3個月余，于2019年5月5日就診。3個月余前，無明顯誘因患者四肢出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，無瘙癢及疼痛等，無季節(jié)變化，無咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、視力障礙、體重減輕等。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮結(jié)節(jié)性紅斑，治療（具體不詳）無效。既往無結(jié)核病等病史。家族中無類似疾病患者。入院后體格檢查：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：雙上肢前臂尺側(cè)、雙膝關(guān)節(jié)伸側(cè)及內(nèi)外側(cè)、雙下肢股屈側(cè)皮下可觸及多個大小不等的圓形、類圓形結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，質(zhì)地堅韌，邊界不清，略高出皮面，表面光滑，正常膚色，無破潰、結(jié)痂（圖1）。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性，血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞動態(tài)沉降率、凝血功能、肝腎功能、血鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平、甲肝抗體、乙肝兩對半抗體、丙肝抗體、梅毒血清學(xué)檢查、抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補體等均未見異常。心電圖：竇性心律，ST段輕度改變。上腹部、泌尿系統(tǒng)彩超檢查均無異常。胸部計算機斷層掃描（CT）示：兩側(cè)胸廓對稱，兩肺支氣管束增多，兩肺下葉見斑片狀高密度影，肺門及縱膈內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。心影大小、形態(tài)未見特殊，胸膜未見增厚。提示兩肺下葉慢性炎癥，建議隨訪。右下肢股屈側(cè)皮下結(jié)節(jié)組織病理檢查：真皮及皮下組織內(nèi)見大量由上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見干酪樣壞死，周圍淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤（圖2）?？顾崛旧AS染色均陰性。結(jié)合臨床及組織病理診斷為皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病。請呼吸科會診，胸部CT平掃結(jié)果考慮陳舊性病灶，不予特殊處理。進(jìn)一步全身體檢排除眼部等臟器受累。治療：醋酸潑尼松10 mg，每日3次、甲氨蝶呤每周10 mg口服；治療2周后，皮損開始縮小，1個月后皮損大部分消退；醋酸潑尼松每月減量10 mg；2個月后，皮損完全消退；醋酸潑尼松減量至10 mg/d，1個月后改為10 mg隔日1次口服，維持1個月后停藥。甲氨蝶呤繼續(xù)每周10 mg口服維持治療1年。治療期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能，未出現(xiàn)異常；6個月及1年復(fù)查肺部CT，陳舊性病灶無變化。甲氨蝶呤停藥后繼續(xù)隨訪1年，結(jié)節(jié)無復(fù)發(fā)。

圖1 皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病患者四肢損害臨床表現(xiàn)

討論

結(jié)節(jié)病又稱為肉樣瘤病，是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性自身免疫性疾病，病因至今不明，固有免疫及適應(yīng)性免疫均參與了發(fā)病的過程[1]。Hutchinson 1869年首先報道，此病遍布全球，至今病因不明，可能與感染、遺傳、化學(xué)、免疫等因素有關(guān)，可累及淋巴結(jié)、肺、皮膚、肝臟、脾臟、眼、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，極其容易誤診。不同類型的結(jié)節(jié)病組織病理共同點是上皮樣細(xì)胞肉芽腫，無干酪樣壞死，周圍無或較少淋巴細(xì)胞浸潤，稱為“裸結(jié)節(jié)”。結(jié)節(jié)病的診斷依據(jù)：①胸片顯示雙肺門及縱膈對稱性淋巴結(jié)增大（偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大），伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。②活檢組織病理證實或符合結(jié)節(jié)病，③Kveim試驗陽性反應(yīng)。具有①②或①③者可診斷結(jié)節(jié)病。

20%～35%的結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，在不同人種比例不同[2]。皮膚結(jié)節(jié)病是公認(rèn)的皮膚病模仿大師，因其皮膚病變可以表現(xiàn)出非常多變的形態(tài)，根據(jù)組織病理特點分為肉芽腫性炎癥的特異性病變和無肉芽腫性炎癥的非特異性病變。皮膚結(jié)節(jié)病以結(jié)節(jié)性紅斑型最為多見，其次有斑塊型、瘢痕型、環(huán)狀型、凍瘡樣狼瘡型、丘疹型或小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、血管狼瘡樣型、皮下結(jié)節(jié)型、紅斑型或紅皮病型等。皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病屬于結(jié)節(jié)病的罕見類型[3]，曾經(jīng)認(rèn)為其發(fā)病率不超過所有結(jié)節(jié)病的6%，但也有學(xué)者研究表明其發(fā)病率可能高達(dá)16%[4]，表明其發(fā)病率可能被低估了，這可能與樣本量不夠大、不同人種發(fā)病率不同有關(guān)。

Darrier和Roussy于1904年首先描述皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病，其主要發(fā)生于中年女性，很少侵犯老年患者[5]。最常見的系統(tǒng)受累是雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大[1,6]。皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病臨床上需要與脂膜炎、鈣質(zhì)沉著、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、皮膚淋巴瘤等相鑒別，甚至曾有報道被誤診為蜂窩織炎[7]，組織病理上需要與其他肉芽腫性疾病鑒別。此病治療目前缺乏針對病因的治療方法，系統(tǒng)受累的嚴(yán)重程度決定了治療的方案，通常首選系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其次可選其他免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑等，皮下結(jié)節(jié)型對糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)良好[8]。

本例患者為中老年女性，皮損分布于四肢，以膝關(guān)節(jié)周圍為主，軀干無受累，組織病理表現(xiàn)典型，且未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)受累，糖皮質(zhì)激素及甲氨蝶呤口服治療效果好，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，可能與僅皮膚受累有關(guān)。

既往文獻(xiàn)報道皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病容易系統(tǒng)受累，其可能與疾病的活動性有關(guān)，但可能與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)[9]。由于報道的病例數(shù)有限，其對結(jié)節(jié)病整體的預(yù)后影響也存在爭議。所以實驗室檢查應(yīng)全面，至少包括血常規(guī)、血鈣、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平，胸部X線或CT檢查。后期隨訪也很重要，因為結(jié)節(jié)病的皮膚病變可能出現(xiàn)在全身表現(xiàn)之前或者之后[10]。

致謝：本文特別致謝蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科施辛教授！