前鋸肌深平面阻滯對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

王志剛，苑進(jìn)革，侯俊德，白玉瑋，張 凱，陳永學(xué)

(1. 邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056008；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，其疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低,已成為胸腔疾病主要的手術(shù)治療方式[1]。盡管較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷減小，但其導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛仍明顯，患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率仍值得關(guān)注[2]。前鋸肌平面阻滯是一種較新的胸部手術(shù)區(qū)域阻滯技術(shù)，其已被證實(shí)與硬膜外阻滯、椎旁阻滯有同等鎮(zhèn)痛作用[3]。硬膜外阻滯對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，可能與其減輕應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛有關(guān)[4]。但超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響還未見(jiàn)報(bào)道。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全麻對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)老年患者POCD以及炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20191211)，所有患者同意并簽署知情同意書(shū)。選擇2020年1—12月在邯鄲市中心醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者90例，年齡60～80歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2,ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥26分。排除患有嚴(yán)重心腦疾病者，嚴(yán)重的肝腎功能障礙者，長(zhǎng)期失眠或服用鎮(zhèn)靜藥物者，精神障礙和已有認(rèn)知功能障礙者，凝血功能異常或穿刺部位感染者，病態(tài)肥胖者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：全身麻醉組45例，男23例，女22例；年齡(68.2±4.8)歲；BMI(22.8±0.4)kg/m2；ASA Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)5例；受教育年限(6.4±2.7)年。前鋸肌深平面阻滯組45例，男25例，女20例；年齡(67.3±5.1)歲；BMI(22.9±0.5)kg/m2；ASA Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)4例；受教育年限(6.2±2.5)年。2組一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食8 h，禁水2 h?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、ECG、氧分壓[p(O2)]。2組患者均在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺并置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)。在麻醉誘導(dǎo)前，前鋸肌深平面阻滯組實(shí)施超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上臂外展，肘部屈曲，手放于肩上，消毒鋪巾后，超聲探頭垂直于腋中線(xiàn)第5肋間，滑動(dòng)探頭待背闊肌(淺表)和前鋸肌(深部)顯示清楚，固定探頭，使用神經(jīng)刺激針(22G，50 mm)，運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌深面、肋骨表面，確定回抽無(wú)血、無(wú)氣后，緩慢注入鹽酸羅哌卡因(濃度為0.25%，30 mL)，并觀察局麻藥液擴(kuò)散情況。待確認(rèn)阻滯平面后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。全身麻醉組不進(jìn)行超聲引導(dǎo)下前鋸肌深平面阻滯，直接進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。待肌肉完全松弛后，選擇合適導(dǎo)管可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡定位。確定導(dǎo)管位置后連接呼吸管路，設(shè)置為容量模式，采用肺保護(hù)通氣策略，雙肺通氣時(shí)VT 8 mL/kg，單肺通氣時(shí)VT 6 mL/kg，吸呼比為1∶2，維持PET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，維持BIS 40～60之間，根據(jù)BIS值和血壓、心率情況調(diào)整維持劑量。間斷給予順式阿曲庫(kù)胺維持肌肉松弛，術(shù)中采取變溫毯維持患者鼻咽溫度在36～37 ℃。術(shù)中若收縮壓降低超過(guò)20%或小于90 mmHg時(shí)給予間羥胺0.5 mg或麻黃堿5 mg。當(dāng)收縮壓升高超過(guò)20%時(shí)，加深麻醉或給予降壓藥物。手術(shù)結(jié)束前30 min，所有患者均靜脈給予50 mg氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛。關(guān)胸前，吸痰膨脹肺，在胸腔鏡下觀察肺完全膨脹后結(jié)束。術(shù)畢，待患者呼吸恢復(fù)，潮氣量滿(mǎn)意，呼喚睜眼后拔出雙腔支氣管導(dǎo)管，觀察患者生命體征平穩(wěn)后送至恢復(fù)室。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者均行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。配方：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h。為了減少術(shù)后舒芬太尼對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響，不設(shè)置自控鎮(zhèn)痛劑量。當(dāng)靜息時(shí)VAS評(píng)分>3分或咳嗽時(shí)VAS評(píng)分≥6分時(shí)，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，每天不超過(guò)100 mg。

1.4觀察指標(biāo) ①比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量、肺切除術(shù)式、胸腔鏡和麻醉藥使用情況、氟比洛芬酯補(bǔ)救情況。②于術(shù)后1 d、3 d、7 d上午8:00—10:00, 由一名專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師使用蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MoCA)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，該量表包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目，總分30分，≥26分正常，<26分被定義為POCD，教育年限<12年的加1分。計(jì)算POCD發(fā)生率。③分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h和72 h時(shí)采集靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清S100β蛋白和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。④分別在單肺通氣即刻、單肺通氣30 min、拔管前、入麻醉恢復(fù)室(PACU)30min抽取橈動(dòng)脈血做血?dú)夥治觯涗沺(O2)并計(jì)算氧合指數(shù)(OI)。⑤記錄術(shù)后30 min、6 h、24 h、72 h的靜息和咳嗽狀態(tài)下疼痛VAS評(píng)分(0分，無(wú)痛；10分，無(wú)法忍受)。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)一般情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、補(bǔ)液量、失血量、肺切除術(shù)式、胸腔鏡孔情況、胸腔鏡進(jìn)胸側(cè)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。前鋸肌深平面阻滯組丙泊酚、瑞芬太尼用量、術(shù)后需要氟比洛芬酯補(bǔ)救人數(shù)均明顯少于全身麻醉組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組擇期行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者一般情況比較

2.22組患者術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率比較 全身麻醉組有11 例發(fā)生了術(shù)后POCD，發(fā)生率為28.9%；前鋸肌深平面阻滯組有5例發(fā)生了術(shù)后POCD，發(fā)生率為11.1%。前鋸肌深平面阻滯組POCD發(fā)生率明顯低于全身麻醉組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組擇期行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況 例(%)

2.32組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6、S100β蛋白水平比較 與麻醉誘導(dǎo)前比較，2組術(shù)畢、術(shù)后24 h及72 h血清IL-6和S100β水平都明顯升高(P均<0.05);前鋸肌深平面阻滯組術(shù)畢、術(shù)后24 h時(shí)血清IL-6水平及術(shù)畢、術(shù)后24 h及72 h血清S100β蛋白水平均明顯低于全身麻醉組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組擇期行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6和S100β蛋白水平比較

2.42組患者不同時(shí)間點(diǎn)OI比較 2組單肺通氣30 min、拔管前、入PACU 30 min時(shí)OI均明顯低于單肺通氣即刻(P均<0.05)，2組各時(shí)點(diǎn)OI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組擇期行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)氧合指數(shù)比較

2.52組患者不同狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 靜息狀態(tài)下，前鋸肌深平面阻滯組術(shù)后30 min、6 h、24 h VAS評(píng)分均明顯低于全身麻醉組(P均<0.05),2組術(shù)后72 h VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);咳嗽狀態(tài)下，前鋸肌深平面阻滯組術(shù)后30 min、6 h、24 h、72 h VAS評(píng)分均明顯低于全身麻醉組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組擇期行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

POCD表現(xiàn)為記憶、注意力和信息處理速度的輕微損害，是老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。誘發(fā)因素包括手術(shù)導(dǎo)致炎癥因子的不平衡和麻醉藥物和方式[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，全身麻醉有神經(jīng)毒性，全麻藥物可能是導(dǎo)致老年患者POCD的原因之一[6]。然而，Bryson等[7]報(bào)道區(qū)域阻滯麻醉和全身麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功影響并無(wú)顯著差異。在臨床中，隨著超聲可視技術(shù)發(fā)展，區(qū)域阻滯聯(lián)合全麻越來(lái)越成為主要的選擇方式。本研究發(fā)現(xiàn)前鋸肌深平面阻滯聯(lián)合全身麻醉可降低POCD的發(fā)生率，表明超聲引導(dǎo)下前鋸肌深平面阻滯聯(lián)合全麻有利于術(shù)后認(rèn)知功能的改善。MMSE和MoCA是臨床常用的認(rèn)知評(píng)估工具，它們都是診斷認(rèn)知功能障礙的評(píng)分系統(tǒng)。MMSE具有較高的臨床診斷特異性，常用于術(shù)前認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，MoCA具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，近年來(lái)研究多用于術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)[8]。因此本研究在術(shù)前運(yùn)用MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，以排除術(shù)前患有認(rèn)知功能障礙的患者，在術(shù)后采用MoCA評(píng)價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能情況。

術(shù)后炎癥因子失衡也是POCD的重要因素，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中，遭遇創(chuàng)傷和手術(shù)后，在周?chē)汉椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中IL-6均上調(diào)[9]。有研究表明，術(shù)后IL-6水平升高與術(shù)后認(rèn)知功能損害相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，前鋸肌平面阻滯能顯著抑制術(shù)后IL-6水平的升高。近年來(lái)，S100β蛋白在中樞系統(tǒng)損傷中的臨床價(jià)值逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，其主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形膠質(zhì)細(xì)胞、成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞以及特定神經(jīng)元簇中[11]。正常成年人外周血中S100β蛋白含量極低，只有當(dāng)血腦屏障打開(kāi)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)外周血中S100β蛋白升高的現(xiàn)象[12]。本研究結(jié)果顯示，前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉顯著降低了術(shù)后直至72 h的S100β蛋白含量，表明前鋸肌平面阻滯保護(hù)了胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血腦屏障。術(shù)后疼痛是POCD的一項(xiàng)重要影響因素[13]。本研究中前鋸肌深平面阻滯聯(lián)合全麻明顯改善了術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分，減輕了患者疼痛，有助于術(shù)后恢復(fù)。阿片類(lèi)藥物是POCD的危險(xiǎn)因素[14]，本研究中前鋸肌平面阻滯組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量和術(shù)后需要氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的人數(shù)明顯減少，這可能與術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛有關(guān)。

在實(shí)行單肺通氣期間，高達(dá)25%左右的患者會(huì)發(fā)生低氧血癥。POCD與術(shù)中低氧血癥、腦氧代謝有直接的關(guān)系，腦氧降低程度和持續(xù)時(shí)間與POCD密切相關(guān)[15]。術(shù)中低氧血癥發(fā)生勢(shì)必會(huì)影響腦氧代謝，影響術(shù)后認(rèn)知功能。氧合指數(shù)是肺換氣功能的重要指標(biāo)，單肺通氣期間動(dòng)脈血?dú)饽芊从撤螕Q氣功能和血液低氧程度。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)行單肺通氣后，氧合指數(shù)明顯下降，表明單肺通氣影響了患者的肺換氣，導(dǎo)致低氧的發(fā)生。但是2組間比較，氧合指數(shù)沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明術(shù)前超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯對(duì)患者單肺通氣的氧合指數(shù)并無(wú)益處。

綜上所述，對(duì)于行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的老年患者，超聲引導(dǎo)下的前鋸肌深平面阻滯有助于減少POCD的發(fā)生，同時(shí)能夠減輕炎癥反應(yīng)及疼痛程度，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)術(shù)中氧合指數(shù)的益處。但本研究只觀察了術(shù)后7 d的認(rèn)知功能評(píng)分，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期的影響有待進(jìn)一步研究；本研究也沒(méi)有對(duì)術(shù)中腦氧代謝進(jìn)行監(jiān)測(cè)，只是用氧合指數(shù)間接反映患者的腦氧狀態(tài)，需要進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。