中藥外用治療小兒深Ⅱ度燒傷療效觀察

趙 喆，馬信龍

(1. 天津中醫(yī)藥大學,天津 301617；2. 天津醫(yī)院，天津 300211)

燒燙傷一般是指由熱力(包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、電能、化學物質(zhì)、放射線、灼熱金屬液體或固體等) 所引起的組織損害，而熱力所致的皮膚組織損傷可因熱力的溫度和接觸時間不同，引起皮膚不同層次或深度的變性壞死[1]。小面積燒傷會引起皮膚、黏膜組織或相應的深層組織的損傷，而較大面積的燒傷可以引起機體的各個系統(tǒng)出現(xiàn)不同程度的功能、代謝和形態(tài)變化，使傷員全身出現(xiàn)嚴重的反應和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，甚至死亡。兒童燒傷是一項重大的國際公共衛(wèi)生問題，在預防兒童燒傷方面，發(fā)達國家與發(fā)展中國家同樣面臨著挑戰(zhàn)。在美國和英國，每年分別約有10.5萬和5.2萬兒童發(fā)生燒傷。我國每年約有4 000萬中小學生遭受各種傷害，兒童燒傷占兒童意外傷害的21%[2]，占同期燒傷住院患者的1/3以上[3-4]，很多地區(qū)小兒燒傷有增多的趨勢。小兒由燒傷而引起的非致命損害在全球排在第五[5]，在國內(nèi)排在第三[6]。因此，深Ⅱ度創(chuàng)面如何有效減少感染，促進創(chuàng)面快速愈合，減少瘢痕增生，一直是燒傷研究的重點[7-8]。本研究探討運用中藥制劑外用治療兒童深Ⅱ度燒傷的臨床療效，為該疾病的治療提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①采用“三度四分法”為Ⅱ度燒傷；②總體表燒傷面積(TBSA)<5% 的非頭面部燒傷；③年齡4～13歲；④患兒家屬均簽署研究知情同意書。

1.2排除標準 ①患有先天性疾病及影響傷口愈合的疾病者；②有與治療使用藥物及材料明確過敏史者；③伴有吸入性損傷及嚴重合并傷者；④電燒傷、化學燒傷者。

1.3一般資料 根據(jù)醫(yī)學統(tǒng)計學臨床實驗病例例數(shù)的要求，以及前期預實驗部分數(shù)據(jù)和相應計算公式計算，治療組與對照組樣本各30例。為確保最終臨床研究病例數(shù)符合統(tǒng)計學要求，包括脫落、剔除病例，根據(jù)統(tǒng)計學原則，病例脫落率為15%，2組各需納入患者35例。經(jīng)天津醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，從2018年3月—2019年5月在天津醫(yī)院門診就診的深Ⅱ度燒傷患兒中納入70例進行研究。采用配對設計進行分組，將4～13歲按每1歲一個組別，創(chuàng)面評分按每2分一個組別，按年齡、創(chuàng)面評分配成35對，采用35個自然數(shù)隨機排列表將納入患兒分配到治療組和對照組。2組患兒家屬均簽署隨機對照治療知情同意書。治療組患兒年齡4～13(7.0±2.6)歲；就診時傷口評分23～34(29.25±2.42)分。對照組患兒年齡4～13(7.0±2.1)歲；就診時傷口評分22～34(28.98±2.14)分。2組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組均按照創(chuàng)床處理TIME原則[9]進行。

1.4.1治療組 選用天津醫(yī)院院內(nèi)制劑中藥地榆膏和祛腐散、生肌散、生肌膏外敷。對于水皰，未直接暴露真皮層的損傷采用無菌針頭刺破水皰形成引流(盡量保留水皰皮完整，使之有機會貼附回真皮層)，同時外敷地榆膏；已暴露真皮層損傷的根據(jù)情況應用祛腐散、生肌散、生肌膏治療。生肌膏及生肌散主要成分：當歸、血余、生地、龜板等；去腐散主要成分：乳香、沒藥、輕粉、血竭、冰片、麝香等；地榆膏主要成分：地榆、冰片等。

1.4.2對照組 采用泡沫敷料、水凝膠敷料和無菌油紗等結(jié)合銀離子制劑治療。同樣刺破水皰形成引流，根據(jù)創(chuàng)面滲出液的量、暴露皮層的深淺，適度清創(chuàng)后銀離子制劑外敷，并采用泡沫敷料、水凝膠敷料或無菌油紗換藥。

1.5觀察指標 ①創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率：記錄2組愈合創(chuàng)面時間及治療5 d、10 d、15 d時創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。本研究每一個治療節(jié)點創(chuàng)面愈合率均以上一個時間節(jié)點的創(chuàng)面面積為原始面積。②根據(jù)美國Bates-Jensen[10]傷口評估與效果評價量表進行傷口評估，記錄就診時及治療5 d、10 d、15 d后的傷口評分，分數(shù)越高病情越嚴重。③傷口面積：就診時及治療5 d、10 d、15 d時測量傷口面積，測量采用“稱重法”計算，以一個標準面積的紙重量作為標準，采用透明薄膜描計傷口輪廓大小，將該輪廓繪制在與作為標準的紙張相同材質(zhì)的紙張上，將繪制輪廓紙張的重量與標準紙張的重量比較，根據(jù)比例關系算出傷口面積。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗Wilcox秩和檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組傷口愈合時間比較 治療組傷口平均愈合時間為(18.4±4.2)d，對照組傷口平均愈合時間為(24.4±5.5)d，治療組傷口平均愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。

2.22組傷口愈合情況比較 2組患兒傷口均愈合，治療組于急性創(chuàng)面期內(nèi)全部愈合，對照組有8例在急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合進展緩慢，改用其他方式治療。治療組急性創(chuàng)面期內(nèi)愈合率為100%，對照組為77.1%。治療組治療5 d、10 d、15 d時傷口愈合率均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組深Ⅱ度燒傷患兒不同治療時間點傷口愈合情況比較 例(%)

2.32組不同治療節(jié)點傷口評分比較 2組患兒治療5 d、10 d、15 d后傷口評分均明顯降低(P均<0.05)，治療組治療10 d、15 d傷口評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組深Ⅱ度燒傷患兒不同治療時間點傷口評分比較分)

2.42組不同治療節(jié)點傷口面積比較 2組患兒的傷口面積隨著治療的進行均逐步縮小，治療10 d、15 d時治療組患兒傷口面積均明顯小于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組深Ⅱ度燒傷患兒不同治療時間點傷口面積比較

3 討 論

現(xiàn)有研究表明門診患者損傷較輕，燒傷多由燙傷引起,TBSA為3%。兒童也是門診處理的較佳對象。ISBI的指南也指出絕大多數(shù)燒傷患者都可以在門診處理[11]，并且治療效果良好。在世界發(fā)達地區(qū)至少90%的患者在社區(qū)進行治療。Matthew等[12]的一組兒童病例顯示，953例患兒中門診收治830例，占所有患兒的87.1%；其中門診病歷中超過95%者為深Ⅱ度以下，超過90%的患兒TBSA<5%。以上這些報道充分說深Ⅱ度以下的燒傷占主要比例，并且這部分患者均可以在門診處理。同時燒傷的TBSA多不超過5%，這也是本研究納入標準的參考來源。本研究2組均按照TIME原則處理，是因為TIME原則是國際通行的創(chuàng)床處理原則[13]，其與中藥外用基本理論原則也是異曲同工。中藥外用的“祛腐生肌、偎膿長肉”完全對應TIME原則的4個階段，祛腐即是清創(chuàng)，要求將壞死腐敗組織去除，暴露出新鮮健康組織。偎膿與保濕原則一致，都是為了保證傷口有良好的濕潤度，而且偎膿的膿液中含有大量蛋白和膠原成分及豐富的生長因子[14]，不僅能促傷口生長，還能抑制細菌繁殖，控制感染，同樣符合I(infection/inflammation)的要求。

小兒燒傷在燒傷中是常見且多發(fā)的，由于小兒表皮層、真皮層發(fā)育不成熟，使得輕微的熱力有可能就會導致小兒深Ⅱ度燒傷。另外因兒童皮膚具有薄嫩、附件少等特點，抵抗力較差，使得創(chuàng)面更易于感染，創(chuàng)面感染率有時高達92.98%[15]。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面由于真皮深層已受損，治療過程中處理不當很容易發(fā)生創(chuàng)面感染加深，常常會出現(xiàn)殘余創(chuàng)面。目前常規(guī)的燒傷治療方法多采用磨痂、清創(chuàng)結(jié)合銀離子制劑外用覆蓋創(chuàng)面，如磺胺嘧啶銀等。但是ISBI的指南中所介紹的外用藥物包括銀離子制劑、含銀敷料、醋酸馬芬奈德、Da-kin溶液等都是以抗菌抗感染為目的，主要作用并不是促進創(chuàng)面愈合。同時，無菌換藥也是造成燒傷操作性疼痛的原因之一，換藥時去除創(chuàng)面內(nèi)層輔料的疼痛最為劇烈，要求在去除敷料時盡量將全層敷料浸濕，尤其是與創(chuàng)面直接接觸的內(nèi)層輔料。

中藥外用治療各類傷口我院有豐富的經(jīng)驗。地榆入肝和大腸經(jīng)，可涼血止血、解毒斂瘡。地榆膏具有收濕斂瘡生肌之功效，對于深Ⅱ度燒傷中水泡起到收斂生肌的作用。本研究在處理的過程中保留水泡皮，也是最大限度保證損傷處的組織覆蓋。完整的水泡皮會形成自己的敷料作用，可以保持傷口清潔、濕潤，避免接觸傷口，減輕疼痛；保持灼燒的水泡完好無損，還可以減少細菌在傷口上的定植。祛腐散、生肌散、生肌膏外用具有“祛腐生肌、偎膿長肉”的作用。腐肉不去新肉不長，腐肉去則新肉生。去腐散有祛腐提膿的作用，而生肌膏、生肌散則有活血解毒、生肌長肉的功效。外用中藥創(chuàng)面膿汁雖多，但為創(chuàng)面提供了濕潤的環(huán)境，加速壞死腐敗組織的液化分離，防止健康組織繼續(xù)壞死；同時使創(chuàng)面肉芽組織具有良好的血運，既有效抑制細菌生長，控制感染，又促進創(chuàng)面神經(jīng)血管再生，使上皮組織快速生長，加速傷口的愈合。這種滲出物不但能稀釋毒素，促進白細胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面生長。

本研究中治療組傷口愈合時間明顯短于對照組，相同時間節(jié)點愈合率明顯高于對照組，傷口評分和傷口面積均低于對照組。地榆膏結(jié)合祛腐散、生肌散、生肌膏治療深Ⅱ度燒傷，既能處理水泡避免病情發(fā)展，又能治療已經(jīng)損傷到的真皮層，雙管齊下，不僅創(chuàng)面愈合更快，而且中藥換藥治愈的傷口瘢痕薄，粘連少，彈性好，皮膚軟組織顏色接近正常。另外重要的一點，由于常規(guī)無菌換藥需要消毒、清理創(chuàng)面，處理過程中不可避免地會刺激的患兒創(chuàng)面，增加患兒的痛苦，降低患兒治療的順應性。而中藥外用不要求無菌操作，并且傷口始終處于濕性環(huán)境，大大降低了患兒的痛苦。且中藥外用具有操作便利、價格低廉、適用范圍廣的特點。因此筆者認為中藥外用可以作為小兒深Ⅱ度燒傷的優(yōu)良治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。