減/低壓松弛掛線引流術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺療效比較

張 健，劉越軍，王新策，孫英杰，陸慶革，曾 莉

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

肛瘺是一種常見的肛腸疾病，國(guó)內(nèi)肛瘺的患病率約為3.0%，其特征是周期性疼痛伴膿腫形成[1]。由于肛瘺患者往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的感染問(wèn)題，因此單純藥物治療效果不佳，手術(shù)是治療肛瘺的最佳手段。高位肛瘺指瘺管位于外括約肌深部以上，可分為高位單純性肛瘺(有1個(gè)瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(有多個(gè)瘺口和瘺管)，是目前肛腸科的難題之一[2]。傳統(tǒng)的低位切開高位掛線術(shù)會(huì)損傷括約肌，導(dǎo)致肛門畸形和大便失禁，復(fù)發(fā)率高，成為困擾患者及醫(yī)務(wù)人員的首要問(wèn)題[3]。本院肛腸科根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肛管直腸測(cè)壓理論及傳統(tǒng)掛線技術(shù)，提出減/低壓引流理念，本研究比較了減/低壓松弛掛線引流術(shù)與傳統(tǒng)掛線療法治療高位肛瘺的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中高位肛瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI及直腸腔內(nèi)超聲等檢查確診；②既往無(wú)肛門手術(shù)史；③無(wú)先天畸形；④無(wú)血液系統(tǒng)或消化系統(tǒng)等慢性疾病；⑤患者及其家屬簽署知情同意書并同意參與本研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①因患有潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核或克羅恩病等多種原因所致的特異性肛瘺者；②伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者；③伴有心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者；④孕婦、妊娠期或哺乳期婦女；⑤拒絕配合檢查、隨訪及簽署知情同意書的患者。

1.3一般資料 選取2019年1—12月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的高位肛瘺住院患者80例。采取隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡23～62(42.7±4.3)歲。觀察組40例，男22例，女18例；年齡20～64(43.7±5.1)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2019222)。

1.4手術(shù)方法 2組術(shù)前檢查(如直腸腔內(nèi)B超、肛管壓力測(cè)定等)、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前6 h禁食禁水，常規(guī)清潔灌腸)等均保持一致。對(duì)照組采用傳統(tǒng)中醫(yī)掛線療法治療：患者取截石位，在腰麻下切除內(nèi)口，切開內(nèi)口以下的瘺管，內(nèi)口以上部分瘺管掛皮筋，每周緊線1次，直至瘺管及所掛括約肌全部慢性切開。觀察組腰麻后取截石位，先找內(nèi)口，從肛內(nèi)潛行剝離切除內(nèi)口及其與原發(fā)膿腫間的瘺管，楔形切除內(nèi)口以下的黏膜和內(nèi)括約肌、部分外括約肌皮下部，做好直腸引流；從外口剝離瘺管直至肛提肌上、下原發(fā)膿腫處并切除，內(nèi)外口間松弛掛線。對(duì)于沒(méi)有外口的，做肛緣外的弧形或兩側(cè)支管末端橢圓形切口，探查打開原發(fā)膿腫灶，清除搔刮壞死組織，做好肛周引流，切口和內(nèi)口之間松弛掛線引流；修剪創(chuàng)緣并做袋狀縫合，查無(wú)活動(dòng)性出血后，以凡士林紗條填塞各引流切口。術(shù)后給予常規(guī)坐浴、換藥，直至創(chuàng)面愈合，根據(jù)傷口愈合情況，2～3周拆除松弛掛線。

1.5觀察指標(biāo) ①治療效果：參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，比較2組治療3周后的療效。治愈：創(chuàng)口愈合，相關(guān)癥狀及體征消失；顯效：相關(guān)癥狀及體征明顯改善，偶有墜脹、疼痛，創(chuàng)口未完全愈合；有效：癥狀改善，傷口縮??；無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②術(shù)后愈合時(shí)間：自術(shù)后第1天開始計(jì)算，統(tǒng)計(jì)比較2組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。③術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d肛門疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分[5]：VAS=0，無(wú)痛；VAS≤4分，輕度疼痛；VAS=5～6分，中度疼痛；VAS≥7分，重度疼痛；VAS=10分，劇痛。④術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月肛門功能Wexner評(píng)分[6]：該評(píng)分包括固體糞便、液體糞便和腸胃氣失禁、需要穿戴護(hù)墊、生活方式改變5項(xiàng)，需要持續(xù)4周以上，5個(gè)項(xiàng)目總和是總分，范圍0～20分，分?jǐn)?shù)越高肛門功能越差。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組高位肛瘺患者治療3周后療效比較

2.22組患者術(shù)后愈合時(shí)間比較 觀察組術(shù)后愈合時(shí)間為26～37(31±1)d，對(duì)照組為31～52(46±1)d，觀察組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.32組患者術(shù)后肛門疼痛VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組高位肛瘺患者術(shù)后肛門疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.42組患者術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分比較分)

3 討 論

肛瘺是發(fā)生在肛門和直腸周圍因膿腫潰瘍或切口引流引發(fā)的后遺癥，具體表現(xiàn)為肛門管、直腸與肛門周圍皮膚連接的異常通道的形成。相關(guān)研究表明肛瘺患者多見于30～40歲的成年人，且男性發(fā)生率高于女性[1]。肛瘺除了會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量外，還會(huì)對(duì)一些特定人群如經(jīng)常伴有抑郁、緊張或焦慮狀態(tài)的患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。肛瘺需手術(shù)治療干預(yù)才能治愈。手術(shù)治療的有效目標(biāo)是根除感染性病灶，確保瘺管充分引流，促進(jìn)瘺管閉合，同時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)肛門括約肌的損傷。內(nèi)肛門括約肌和外肛門括約肌的完整性是保持患者正常肛門功能的最重要保證。常規(guī)治療肛瘺的方法主要有瘺管切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)、黏膜皮瓣推進(jìn)術(shù)等，治療成功率高達(dá)90%[7-11]。但是，由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)期間肛門括約肌很容易受傷，術(shù)后患者容易出現(xiàn)肛門功能障礙[12-13]。

高位肛瘺存在千差萬(wàn)別的瘺管走形，治療難度大。低位直接切開，靠橡皮筋緩慢勒割瘺管及肛門括約肌是臨床上治療高位肛瘺常用的方法，但臨床實(shí)踐證實(shí)這種方法患者術(shù)后痛苦大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高[14-15]，還會(huì)造成括約肌損傷，影響患者預(yù)后。因此盡可能避免術(shù)后肛門畸形、保留括約肌、維持肛門正常功能、減輕患者痛苦、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，日益成為手術(shù)治療高位肛瘺所追求的目標(biāo)[16]。 現(xiàn)代肛管直腸測(cè)壓理論研究結(jié)果表明，肛周膿腫和肛瘺不愈的一個(gè)根本原因是由于肛管高壓區(qū)的存在，而通過(guò)減/低壓引流則可以有效治療各種復(fù)雜膿腫和肛瘺[17]?；诖?，本課題組在減/低壓引流基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)松弛掛線療法，提出減/低壓松弛掛線引流根治術(shù)。前期研究發(fā)現(xiàn)，此方法通過(guò)切除內(nèi)口和內(nèi)口以下的低位瘺管，盡可能切除肛管外的高位瘺管，可最大程度地保留外括約肌，降低內(nèi)口以下肛管高壓區(qū)的壓力，使引流保持通暢[18]。

VAS疼痛評(píng)分即視覺模擬評(píng)分法，是臨床上簡(jiǎn)單有效、認(rèn)可度高的疼痛評(píng)估工具，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越劇烈。Wexner評(píng)分表是應(yīng)用最廣泛的排便失禁嚴(yán)重程度評(píng)估工具。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為顯著；觀察組患者術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明減/低壓松弛掛線引流根治術(shù)能更好地提高患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)質(zhì)量。此外，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示減/低壓松弛掛線引流根治術(shù)效果更好。

綜上所述，減/低壓松弛掛線引流術(shù)相較于傳統(tǒng)掛線療法術(shù)后愈合更快，術(shù)后疼痛更輕，同時(shí)可更好地保護(hù)肛門括約肌功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。