三妙散外敷輔助泡沫硬化治療靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍療效及對炎性因子的影響

李 卓，劉曉鶇，徐兆東，黃何塵，王元成，周紹榮

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈突起、擴張、迂曲，呈蚯蚓狀走行，易引起腿部疲勞、疼痛、酸脹、沉重、腫脹等，長期發(fā)展可形成濕疹和皮膚潰瘍。該病多發(fā)生于長期從事體力勞動和站立工作人群，影響患者生活質(zhì)量。目前下肢靜脈曲張的治療方法較多，如大隱靜脈高位結(jié)扎、腔內(nèi)激光微創(chuàng)、硬化劑注射、靜脈旋切等，雖各具有優(yōu)點，但患者術(shù)后易發(fā)生潰瘍，且患者術(shù)后恢復慢、易遺留手術(shù)瘢痕，影響美觀[1]。術(shù)后復發(fā)后可引起下肢交通支瓣膜功能改變，發(fā)生局部靜脈高壓，局部血流反流導致潰瘍的發(fā)生，尤其出現(xiàn)于小腿小段踝部位置。近年來微創(chuàng)技術(shù)得到了長遠發(fā)展，硬化劑等被逐步用于靜脈曲張術(shù)后潰瘍的治療，其恢復快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的優(yōu)勢受到廣大醫(yī)師的認可，但術(shù)后復發(fā)潰瘍的發(fā)病率仍較高[2]。王國華等[3]研究發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張性潰瘍使用三妙散治療，有助于提高臨床治療效果，但未闡明其作用機制。本研究進一步觀察了三妙散外敷聯(lián)合泡沫硬化治療靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍的療效，并從炎癥角度探討了其可能作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①經(jīng)下肢深靜脈及踝交通支彩超等相關(guān)檢查，符合靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍診斷標準[4]；②無精神疾病患者；③知情并簽署同意書。

1.2排除標準 ①處于妊娠、哺乳期婦女；②重要器官嚴重病變者；③腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理委員會批準。選擇上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2019年2月—2021年2月收治的靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍患者96例，依隨機數(shù)字表法分為2組：對照組48例，男29例，女19例；年齡27～67(56.1±8.9)歲；病程2～10(4.76±1.05)年；潰瘍面積(4.76±1.05)cm2；病變部位：左下肢21例，右下肢27例。治療組48例，男26例，女22例；年齡24～70(56.7±8.6)歲；病程1～10(4.81±1.10)年；潰瘍面積(4.82±1.11)cm2；病變部位：左下肢19例，右下肢29例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.4治療方法 對照組給予外科無菌換藥。換藥時，將潰瘍面周圍皮膚以75%乙醇消毒，使用雙氧水沖洗創(chuàng)面，去除潰瘍面分泌物，再用生理鹽水輕拭，使用生理鹽水紗布濕敷；清潔創(chuàng)面后，選取配制好的泡沫硬化劑[1%聚多卡醇注射液(Hameln pharmaceuticals GmbH，2 mL/支，國藥準字H20160033)∶空氣=1∶2]，使用18 G針管將泡沫硬化劑注入血管腔，使用彈力繃帶包扎，自然行走30 min觀察有無異常，術(shù)后3 d改成白天穿彈力襪。治療組在對照組治療基礎上，將三妙散(用黃柏、蒼術(shù)、川牛膝各等分研成極細末，過120目篩，常規(guī)高溫高壓消毒)均勻撒在潰瘍上，覆蓋無菌紗布，膠布固定，每天換藥1次。2組均治療1個月后隨訪。

1.5觀察指標

1.5.1視覺疼痛量表(VAS)評分 治療前后采用VAS量表評估2組患者創(chuàng)面疼痛情況，0分為無痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。

1.5.2靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS) 治療前后運用VCSS評估病情，包括炎癥、水腫、疼痛等10項，各條目0～3分，分值越低則病情越輕[6]。

1.5.3炎癥因子水平 治療前后采集2組患者空腹靜脈血，離心后取清液，按照酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒說明書檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5.4治療療效 參考文獻[7]制定療效評定標準。治愈：癥狀體征均消失，潰瘍面積愈合95%以上；顯效：癥狀體征較前改善，潰瘍面積愈合75%～95%；有效：癥狀體征較前稍改善，潰瘍面積愈合50%～75%；無效：癥狀體征及潰瘍面積均無變化。

1.5.5愈合情況 記錄2組治療1個月后潰瘍面積(即治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)及創(chuàng)面愈合時間、肉芽組織形成時間、換藥次數(shù)。

1.5.6不良反應 觀察記錄2組患者在治療過程中的不良反應情況(包含穿刺點疼痛、色素沉著和潰瘍復發(fā)、切口感染)。

2 結(jié) 果

2.12組疼痛及病情比較 2組治療1個月后的VAS評分、VCSS評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍患者治療前后VAS與NRS評分比較分)

2.22組血清IL-6、CRP和TNF-α水平比較 2組治療1個后血清IL-6、CRP和TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組。見表2。

表2 2組靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.32組治療療效比較 治療1個月后，治療組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍患者治療1個月后療效比較 例(%)

2.42組治療后創(chuàng)面愈合指標比較 治療組治療1個月后潰瘍面積明顯小于對照組，創(chuàng)面愈合時間、肉芽組織形成時間及住院時間均明顯短于對照組，換藥次數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍患者治療后創(chuàng)面愈合指標比較

2.52組并發(fā)癥情況比較 對照組有穿刺點疼痛3例，色素沉著和潰瘍復發(fā)各1例，發(fā)生率為10.42%；治療組有穿刺點疼痛、色素沉著各2例，發(fā)生率為8.33%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

下肢靜脈曲張患者多因下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉異常，造成血液反流，增加下肢靜脈壓力，或先天性靜脈壁薄弱，或合并局限性靜脈壁缺陷，導致靜脈壓力增加，進而造成靜脈擴張或屈曲。該病早期無特異性癥狀，多于行走、久立后出現(xiàn)下肢酸痛，隨著病情進展，可因靜脈淤血而導致皮膚營養(yǎng)不良，色素沉著。臨床治療該病多采取泡沫硬化劑注射等擴張靜脈主干靜脈團，但忽視交通支靜脈的疏通，造成長期治療效果不佳，易造成內(nèi)踝后上方附近皮膚營養(yǎng)障礙，導致潰瘍的發(fā)生[8]。下肢靜脈曲張性潰瘍患者的下肢肌膚功能下降，或繼發(fā)濕疹、皮炎等引起肌膚瘙癢、破損，造成破損面積加大、加深，增加臨床治療難度。下肢靜脈曲張性潰瘍的病變部位皮下組織呈彌漫性纖維性改變，導致周圍纖維組織增生，靜脈淋巴管回流受阻，淋巴液中的蛋白質(zhì)加重纖維化，由此形成惡性循環(huán)，加重局部缺血缺氧，發(fā)生潰瘍[9]。

目前研究認為，下肢靜脈曲張的發(fā)病與重力因素、炎癥反應及血管重塑有關(guān)，其中炎癥因子TNF-α和IL-6在炎癥反應過程中發(fā)揮著重要作用[10]。TNF-α在潰瘍組織中呈高表達，能促進IL-6、CRP等炎癥因子的分泌，炎癥因子過度表達可造成血管損傷加重，引起微循環(huán)障礙，不利于創(chuàng)面愈合，引起靜脈曲張術(shù)后潰瘍復發(fā)[11-12]，故干預炎癥反應有利于防治下肢靜脈曲張。 宋于生[13]報道， 聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的效果優(yōu)于常規(guī)剝脫術(shù),可明顯降低血清TNF-α、IL-6水平。徐國營等[14]報道，微小切口腔內(nèi)激光灼閉術(shù)及泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張能夠明顯降低血清hs-CRP及IL-6水平，減輕炎性反應。本研究中對照組采用硬化劑治療后血清IL-6、CRP、TNF-α水平均明顯降低，與上述研究結(jié)果一致。

中醫(yī)認為靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍的特點為本虛標實證，患者長期靜脈瘀血，郁久化熱，灼傷脈絡，濕性下注或濕邪入侵，濕邪與熱毒互結(jié)，浸潤皮膚，形成腐肉潰瘍。中醫(yī)治療當以清熱祛風燥濕、疏通脈絡、活血祛瘀、祛腐生肌為治療原則，祛邪以治標，扶正以治本[15-16]。本研究采用中藥外用治療，局部用藥能促使藥力直達病灶處。三妙散中黃柏善祛下焦之濕熱，能燥濕斂肌、瀉火解毒，可改善局部微血管通透性，具有消炎、消腫、促進潰瘍愈合作用[17]；蒼術(shù)屬于燥濕健脾要藥，合黃柏用于濕熱瘡疹，能抗?jié)?、抑菌、抑制免疫應激反應[18]；川牛膝能活血祛瘀、舒經(jīng)通絡，能抗氧化應激反應，改善肢體循環(huán)[19]。三藥合用，發(fā)揮清熱燥濕、活血祛瘀、解毒斂瘡的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，治療組治療1個月后VAS評分、VCSS評分及血清IL-6、CRP、TNF-α水平均更低，總有效率更高，潰瘍面積更?。粍?chuàng)面愈合時間、肉芽組織形成時間、住院時間更短，換藥次數(shù)更少，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異。提示三妙散外敷聯(lián)合泡沫硬化治療靜脈曲張術(shù)后復發(fā)潰瘍能明顯減輕患者疼痛程度，改善臨床癥狀，促進創(chuàng)面愈合，縮短住院時間，且并發(fā)癥少，其機制可能與明顯降低炎性因子水平有關(guān)，具有良好的臨床應用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。