針刺腦戶、神堂穴治療腦卒中后抑郁療效評價(jià)

秦 娜,胡國強(qiáng),曹 榮,胡永紅,和學(xué)欣,李麗春

(石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

腦卒中是一種威脅國民生命健康的腦血液循環(huán)障礙性疾病，盡管經(jīng)積極治療可挽救患者生命，但常遺留多種后遺癥。其中腦卒中后抑郁是發(fā)病后常見情緒障礙后遺癥，影響腦卒中患者神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知功能的恢復(fù)，使患者缺乏康復(fù)鍛煉積極性，影響患者康復(fù)質(zhì)量，增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，或因過度抑郁，喪失社會能力[1]。對于腦卒中后抑郁目前西醫(yī)主要在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予抗抑郁藥物干預(yù)，但長期用藥毒副作用較大，臨床應(yīng)用具有較多禁忌證，限制臨床廣泛應(yīng)用。中醫(yī)針刺治療腦卒中后抑郁積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為該癥病機(jī)以情志失調(diào)、肝失調(diào)達(dá)、肝郁不解為主，臨床針刺多采用醒神、調(diào)神為治法[2]。腦戶穴、神堂穴分別是督脈、足太陽膀胱經(jīng)上的腧穴，其中腦戶穴能降濁升清、醒腦開竅；神堂穴能清頭散風(fēng)、明目通竅。本研究觀察了針刺腦戶、神堂穴治療腦卒中后抑郁的療效，旨在探討更為有效且患者依從性較好的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為腦卒中，診斷參照《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》[3]，并經(jīng) CT 或MRI檢查確診，且均為首次發(fā)作，經(jīng)積極治療后病情得以控制，生命體征穩(wěn)定；②確診為抑郁癥，診斷符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[4]中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③抑郁均發(fā)生在腦卒中之后，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分20～35分；④年齡35～70歲；⑤腦卒中后抑郁癥病程2周～6個(gè)月；⑥均意識清晰、溝通及理解能力正常，可以配合治療及各量表評定；⑦患者或其家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病者；②近期服用影響研究結(jié)果判斷藥物者；③既往有癡呆、精神病史或家族精神病史者；④既往存在心理疾病者；⑤針刺部位存在不宜針刺因素者；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2019年10月—2020年10月在石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科門診就診及住院治療的60例腦卒中后抑郁患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組30例，男17例，女13例；年齡35～69(53.6±10.1)歲；卒中類型：缺血性19例，出血性11例；HAMD-17評分21～35分(28.30±4.43)分。對照組30例，男18例，女12例；年齡37～70(55.1±9.9)歲；卒中類型：缺血性21例，出血性9例；HAMD-17評分20～35(27.10±4.29)分。2組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組患者給予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)[H.Lundbeck A/S，進(jìn)口藥物批準(zhǔn)文號H20171104，規(guī)格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片]口服， 1片/次，每日1次；對失眠或嚴(yán)重不安者，減少服藥量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑，共治療4周。觀察組采用華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格：0.30×40 mm)進(jìn)行針刺治療。主穴：腦戶穴、神堂穴；辨證配穴：兼痰郁者加豐隆穴，心神惑亂者加心俞，以上穴位定位參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴定位》。75%酒精消毒穴位皮膚，直刺0.5～1寸，采取提插、捻轉(zhuǎn)、重雀啄手法，使患者感受到局部酸脹感，待得氣后，留針30 min，針刺每日1次，每周針刺6 d后休息1 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程(4周)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1神經(jīng)功能缺損程度 治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估2組患者神經(jīng)功能，得分越低提示神經(jīng)功能缺損越輕。

1.5.2抑郁程度 治療前后均進(jìn)行HAMD-17量表評估，評分<7分為正常，7～16分為輕度抑郁癥，17～24分為中度抑郁癥，>24分為嚴(yán)重抑郁癥。

1.5.3日常生活能力 治療前后采用改良Balthel指數(shù)(BI)評定2組患者日常生活能力，最高100分，得分越高表示日常生活能力越好。

1.5.4臨床療效 根據(jù)《抑郁障礙規(guī)范化診療及臨床路徑》[5]、NIHSS評分、HAMD-17量表評估結(jié)果評定臨床療效。痊愈：抑郁癥狀消失，能積極配合各項(xiàng)康復(fù)治療，生活能自理，NIHSS評分減少≥91%，HAMD減分率≥75%；顯效：抑郁癥狀明顯改善，在醫(yī)護(hù)督促下能配合各項(xiàng)康復(fù)治療，在肢體及功能許可下能自理生活，NIHSS減少46%～90%，HAMD減分率為50%～74%；有效：抑郁癥狀有所改善，不能主打進(jìn)行康復(fù)治療，需在醫(yī)護(hù)及家人的關(guān)心及督促下能配合治療，NIHSS減少18%～45%，HAMD減分率為25%～49%；無效：治療前后抑郁癥狀無明顯改善，甚至病情加重，即便在醫(yī)護(hù)及家人關(guān)心及督促下，也不能主動參與康復(fù)治療，生活自理能力受到嚴(yán)重影響，NIHSS減少<18%，HAMD減分率<25%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，組內(nèi)和組間比較分別采用配對t檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組神經(jīng)功能缺損程度、抑郁程度、生活能力比較 治療后2組NIHSS評分、HAMD-17評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，BI評分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組與同期對照組比較各評分改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后抑郁癥患者治療前后各量表評分比較分)

2.22組臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后抑郁癥患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中后抑郁是一種繼發(fā)于腦卒中后的情感功能障礙性疾病，其發(fā)生率可達(dá)5%～54%，該癥發(fā)病隱匿，且持續(xù)時(shí)間長、臨床及社會危害性較大，臨床表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、對康復(fù)治療缺乏主觀能動性，減緩患者各種功能的恢復(fù)，甚至產(chǎn)生厭世心理，增加患者的致死率，給家庭以及社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[6-7]。目前研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁不僅表示情感功能障礙，還會進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損程度，并會對認(rèn)知功能造成損害，不利于腦卒中遠(yuǎn)期康復(fù)[8]。引發(fā)腦卒中后抑郁的病機(jī)較為復(fù)雜，腦卒中發(fā)生時(shí)，腦組織因缺氧缺血及腦水腫壓迫，使腦組織變性壞死，并釋放大量血管活性物質(zhì)，對腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生進(jìn)行性損害，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)通路，使神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變，降低5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，導(dǎo)致神經(jīng)受體敏感性增加，影響學(xué)習(xí)和記憶能力；且5-羥色胺能神經(jīng)元會上行投射至海馬，腦卒中屬于一種應(yīng)激狀態(tài)，在應(yīng)激狀態(tài)影響下，海馬體會萎縮變小，影響海馬體功能而發(fā)生抑郁[9-10]；同時(shí)，腦卒中發(fā)病后常遺留肢體偏癱等癥狀，患者肢體運(yùn)動功能受限，嚴(yán)重影響生活能力，增加心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)較大的情緒波動，導(dǎo)致卒中后抑郁[11]；此外，炎性損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、高血清同型半胱氨酸等因素也參與腦卒中后抑郁形成和發(fā)展[12]。以往臨床針對腦卒中后抑郁多采用抗抑郁藥物治療，盡管可取得短期效果，但長期用藥會出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)。如三環(huán)類抗抑郁藥可阻滯膽堿能受體，損傷認(rèn)知功能，影響神經(jīng)可塑性，不利于腦神經(jīng)缺損修復(fù)；黛力新可抑制膽堿能神經(jīng)元，有引起錐體外系癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此，如何安全有效治療腦卒中后抑郁是臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題。

中醫(yī)根據(jù)腦卒中后抑郁病情及臨床表現(xiàn)，將其歸為“中風(fēng)”與“郁病”之合病，其病機(jī)較為復(fù)雜。中風(fēng)病理狀態(tài)是腦卒中后抑郁發(fā)病基礎(chǔ)，中風(fēng)后臟腑虧虛，痰瘀之邪未除，阻于經(jīng)絡(luò)，使氣機(jī)不暢，心神被擾失養(yǎng)，肝失疏泄條達(dá)。腦與臟腑之間相輔相成，病理上相互影響，臟腑病理改變，均可累及于腦，最終導(dǎo)致人體氣機(jī)升降逆亂，清竅不通，而引發(fā)抑郁癥；加之，中風(fēng)后腦神受損，干擾腦神的神機(jī)氣化功能，從而引起神明異常，且腦神渙散，致五臟之神均受影響，進(jìn)一步加重臟腑功能衰敗和氣血虧損程度，引發(fā)風(fēng)火痰氣瘀之標(biāo)實(shí)，使機(jī)體經(jīng)絡(luò)阻塞逆亂，挾邪上擾神竅，使竅閉神匿而導(dǎo)致郁證；此外，中風(fēng)后情志不遂，志慮不伸，長期憂思，氣郁傷神，加重心神失養(yǎng)而致病[15-16]。針對上述病機(jī)，臨床治療應(yīng)以醒神、調(diào)神為治療原則。

針刺是中醫(yī)治療腦卒中后抑郁的特色手法，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用針刺穴位之法達(dá)到治療目的。督脈與腦關(guān)系密切，腦戶穴為脈氣入于腦之門戶，督脈足太陽經(jīng)之會，開闔之要，其穴名意指督脈氣血在此變?yōu)樘熘虏康乃疂裨茪?，此氣能隨人體所受風(fēng)寒而冷降歸地并入于腦，針刺腦戶穴可祛邪風(fēng)，升清陽，邪祛正安。神堂穴為心神留住之處，主心疾，該穴名意指足太陽膀胱經(jīng)氣血在此吸熱后緩慢上蒸升，針刺該腧穴能降濁升清，督促全身陽氣，增強(qiáng)陽氣。兩穴相配，共達(dá)調(diào)神安神、行氣解郁之效。在針刺腦戶穴、神堂穴治療中，通過提插、捻轉(zhuǎn)、重雀啄手法以疏通三陰，瀉浮越之陽，用針時(shí)針感宜強(qiáng)，以達(dá)醒神、調(diào)神之目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺兩處腧穴，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制作用，調(diào)整自主神經(jīng)功能，增強(qiáng)大腦反應(yīng)點(diǎn)，影響腦部額葉功能[17-18]；可增強(qiáng)腦血管局部血流量，改善腦組織供血，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)，提高大腦半球代償功能，改善腦血管反應(yīng)狀態(tài)[19]；改變體內(nèi)單胺類遞質(zhì)代謝，提高腦組織中前額皮質(zhì)區(qū)、海馬及下丘腦區(qū)的多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素水平，緩解HPA軸亢進(jìn)狀態(tài)，以達(dá)到抗抑郁的治療作用，改善患者抑郁程度[20]。

臨床研究證實(shí)，神經(jīng)功能缺損與抑郁癥呈互為因果關(guān)系，在腦卒中發(fā)生后，神經(jīng)功能缺損程度與腦卒中后抑郁癥發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且腦卒中后抑郁癥對神經(jīng)功能恢復(fù)起反作用[21]。NIHSS量表主要用于腦卒中患者神經(jīng)功能狀態(tài)的評估，對病情合理評估，個(gè)體化治療及預(yù)估評估提供理論依據(jù)。該量表簡潔、可信度高、準(zhǔn)確性高，且具有共通性和低敏感度。HAMD-17量表是一種臨床常用于抑郁程度測評的量表，能直接反映患者抑郁情感狀態(tài)，且適用于評價(jià)系統(tǒng)治療后的整體功能狀態(tài)。該量表是一種客觀性較高的癥狀標(biāo)準(zhǔn)化量表，具有較好的內(nèi)部一致性，且具有較高的時(shí)間跨越性，其測評結(jié)果較為客觀、可信。BI量表是目前用于測評患者日常生活活動能力最為廣泛的評價(jià)量表，其主體和結(jié)構(gòu)一致性較好，使用便捷，檢測范圍廣，具有良好的可信度、評定間信度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的NIHSS評分、HAMD-17評分均低于對照組，BI評分高于對照組，治療總有效率高于對照組。結(jié)果提示，相較于傳統(tǒng)西醫(yī)抗抑郁治療，結(jié)合中醫(yī)針刺腦戶、神堂穴治療有助于減輕腦神經(jīng)缺損程度，降低抑郁程度評分，且可提高日常生活能力，并有助于提高臨床治療效果。

綜上所述，針刺腦戶、神堂穴治療腦卒中后抑郁的治療效果確切，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解抑郁癥狀，提高患者的生活能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。