胸痛中心模式下重組人尿激酶原聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效觀察

李 潔，堅 貞，蘇 靖，張漢平

（廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州 510730）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的突發(fā)性心血管疾病，由冠狀動脈狹窄誘發(fā)的心肌細(xì)胞突發(fā)性、持續(xù)性的缺血缺氧導(dǎo)致，高脂血癥、高血壓等均是導(dǎo)致STEMI的常見危險因素。而STEMI具有發(fā)病急、進(jìn)展速度快的特點(diǎn)，會使患者出現(xiàn)心力衰竭、休克等癥狀，因此需進(jìn)行及時有效的治療。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療STEMI最有效的手段，可改善梗死相關(guān)動脈（IRA）相應(yīng)心肌灌注與前向血流，也可挽救瀕死心肌，但術(shù)后易出現(xiàn)“無復(fù)流”“慢血流”的現(xiàn)象，故需增加藥物治療[1]。替羅非班能夠?qū)ρ“迮c血管性血友病因子的結(jié)合進(jìn)行阻滯，從而控制微循環(huán)血栓的形成，但該藥物服用后不良反應(yīng)較多，預(yù)后效果不理想[2]。重組人尿激酶原是一種新型高度特異性的纖溶酶原激活劑，具有無抗原性、穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，能夠有效激活血栓纖維表面纖溶酶原，清除血栓，提高PCI治療效果[3]。研究顯示，根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證體系建立院內(nèi)胸痛中心急救團(tuán)隊為急性心肌梗死患者提供了快速診療通道，可通過確診后快速啟動導(dǎo)管室，并結(jié)合PCI要求實施術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分階段護(hù)理，有助于提高急救效率，且護(hù)理人員參與患者的整個救治過程，最大程度避免了患者信息傳輸錯誤的風(fēng)險，進(jìn)而提高患者的急救效果[4]。基于此，本研究旨在探討胸痛中心模式下重組人尿激酶原聯(lián)合PCI對STEMI患者的臨床療效、心功能指標(biāo)的影響及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年9月廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院收治的74例STEMI患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各37例。對照組中男、女患者分別為21、16例；年齡47～71歲，平均（64.51±3.28）歲；發(fā)病至入胸痛中心時間25～71 min，平均（45.83±9.78） min；心肌梗死類型：前壁梗死21例，前壁+高側(cè)壁梗死10例，前壁+下壁梗死6例。研究組中男、女患者分別為20、17例；年齡45～72歲，平均（64.28±3.49）歲；發(fā)病至入胸痛中心時間20～74 min，平均（44.27±10.39） min；心肌梗死類型：前壁梗死20例，前壁+高側(cè)壁梗死10例，前壁+下壁梗死7例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診斷指南》[5]中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)由心肌損傷標(biāo)志物、心電圖等檢查確診為STEMI者；符合PCI適應(yīng)證者；首次發(fā)生心血管急性病變者；既往病史明確者；認(rèn)知功能、精神狀態(tài)等正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者；既往存在心臟手術(shù)史者；合并心源性休克者；合并除心臟以外的其他重要臟器如肝、腎等器質(zhì)性疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 所有患者到達(dá)胸痛中心后立即開放綠色通道優(yōu)先接受心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查，符合急診PCI指征后則立即送入導(dǎo)管室行PCI治療。術(shù)前給予患者300 mg阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號JJ20171021，規(guī)格：100 mg/片），替格瑞洛片180 mg（AstraZeneca AB，注冊證號J20171077，規(guī)格：90 mg/片），瑞舒伐他汀鈣片20 mg（IPR Pharmaceuticals, INCORPORATED，注冊證號J20170008，規(guī)格：10 mg/片）。在此基礎(chǔ)上開展PCI治療，通過Seldinger法選擇右側(cè)橈動脈進(jìn)行穿刺置管，導(dǎo)管為6F動脈鞘管，通過6F多功能管開展冠脈造影術(shù)，對患者心肌梗死情況、部位及嚴(yán)重程度等進(jìn)行評估，在造影引導(dǎo)下將導(dǎo)管接近目標(biāo)血管，置入軟導(dǎo)絲后，直接穿過閉塞部位，并置入球囊，進(jìn)行血管擴(kuò)張?zhí)幚怼＝Y(jié)合患者血栓情況選擇予以血栓抽吸，抽吸過程中牽引導(dǎo)管緩慢后退，直至血栓影減少或消失，停止抽吸，并利用肝素鹽水沖洗抽吸導(dǎo)管。

血栓抽吸后對照組患者給予注射用鹽酸替羅非班（沈陽新馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153204，規(guī)格：5 mg/支）靜脈注射給藥，將其注射至冠狀動脈內(nèi)，初始劑量為10 mg/kg體質(zhì)量，于3 min內(nèi)注射完畢，后給予0.1 mg/kg體質(zhì)量持續(xù)靜脈泵入，直至PCI術(shù)后48 h。研究組患者血栓抽吸后予以注射用重組人尿激酶原[天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg(50萬IU)/支]，給藥劑量結(jié)合患者動脈造影血流情況進(jìn)行個體化調(diào)整，一般為5～10萬IU/次，總劑量控制在50萬IU以內(nèi)，持續(xù)泵入藥物至術(shù)后48 h。再灌注初期須加強(qiáng)監(jiān)測工作，同時每日給予3 000～4 000 U低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 AXa U）皮下注射治療，用藥7 d，一旦出現(xiàn)異常情況或再灌注并發(fā)癥須立即處理。同時給予300 mg/d阿司匹林腸溶片口服，用藥1個月后調(diào)整為100 mg/d，給予氯吡格雷給藥，75 mg/d，連續(xù)用藥2個月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均在胸痛中心模式下開展護(hù)理干預(yù)，①導(dǎo)管室快速啟動：加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，日常結(jié)合胸痛中心護(hù)理強(qiáng)度進(jìn)行科學(xué)合理排班，確保導(dǎo)管室值班護(hù)士數(shù)量合理。同時加強(qiáng)PCI中所需藥物、急救物品及器械的檢查工作，確保各類物品位置適宜、準(zhǔn)備充足，提升PCI的效率。構(gòu)建線上信息化平臺，與120車載系統(tǒng)、急診科急救系統(tǒng)聯(lián)通，做好手術(shù)預(yù)警，確保第一時間掌握患者信息，同時快速做好PCI準(zhǔn)備工作。②術(shù)前護(hù)理：完善交接工作，詳細(xì)了解患者信息與病情，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，完善給藥工作。做好心電監(jiān)護(hù)的同時完善各類不良事件如心律失常、休克等的監(jiān)測工作。情緒不穩(wěn)定者須做好情緒安撫工作，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)，提升患者配合度。③術(shù)中護(hù)理：檢查并保證各類手術(shù)儀器設(shè)備處于工作狀態(tài)，急救物品準(zhǔn)備充足。配合醫(yī)生完成手術(shù)，做好患者生命體征、冠脈壓力、心電圖的監(jiān)測，異常情況立即反饋醫(yī)生。④術(shù)后護(hù)理：完善手術(shù)交接工作，將患者送入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，在完善用藥、病情監(jiān)護(hù)的同時，警惕胸悶、胸痛等不良反應(yīng)情況。無異常情況下，遵醫(yī)囑于PCI術(shù)后4 h內(nèi)移除動脈鞘管。術(shù)后結(jié)合患者康復(fù)情況開展康復(fù)指導(dǎo)工作，同時完善飲食、用藥指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后2個月治療效果評定。顯效：心功能Killip分級改善2級以上，STEMI相關(guān)癥狀體征基本控制；有效：心功能Killip分級改善1～2級，癥狀體征好轉(zhuǎn)；無效：心功能Killip分級、相關(guān)癥狀均未改善[6]。總有效率=顯效率+有效率。②術(shù)后2個月心肌灌注評價。術(shù)后2個月采用心肌梗死溶栓實驗（TIMI）血流分級[7]評分對患者心肌灌注進(jìn)行評價，分為0 ～ Ⅲ級，0級為無超過梗阻區(qū)域前向血流，Ⅰ級為存在微弱前向血流，Ⅱ級存在緩慢或延遲前向血流，Ⅲ級為正常。③心功能評定。于術(shù)前、術(shù)后2個月采用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行兩組患者心功能指標(biāo)的評定，包括左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等。④不良事件。統(tǒng)計術(shù)后2個月靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 術(shù)后2個月研究組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 心肌灌注情況 術(shù)后2個月研究組TIMI評分中Ⅲ級的患者占比顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組0、Ⅰ、Ⅱ級的患者占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者心肌灌注情況比較[ 例(%)]

2.3 心功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后2個月兩組患者LVESV、LVESD、LVEDD水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。LVESV：左室收縮末期容積；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑。

LVESV(mL) LVESD(mm) LVEDD(mm)術(shù)前 術(shù)后2個月 術(shù)前 術(shù)后2個月 術(shù)前 術(shù)后2個月對照組 37 100.73±12.84 82.37±7.93* 55.41±6.80 40.24±4.37* 61.03±4.94 47.53±3.20*研究組 37 101.28±13.26 77.43±4.73* 55.27±6.73 29.71±2.36* 61.37±5.36 40.64±2.13*t值 0.181 3.254 0.089 12.897 0.284 10.903 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 不良事件 研究組患者不良事件總發(fā)生率為8.11%，低于對照組的16.22%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

STEMI的發(fā)病機(jī)制主要在于患者機(jī)體內(nèi)冠狀動脈粥樣斑塊的破裂，使血栓形成，從而引發(fā)冠脈血管急性閉塞，其死因多為惡性致命性的心律失常，故治療原則應(yīng)為解除梗死相關(guān)血管、恢復(fù)冠脈血流[8]。PCI是挽救STEMI患者生命的有效手段，PCI能夠有效恢復(fù)血流供應(yīng)，且STEMI患者接受PCI時機(jī)與預(yù)后效果息息相關(guān)，盡早開展PCI有利于改善預(yù)后效果，降低死亡風(fēng)險[9]。但在術(shù)中支架置入、球囊擴(kuò)張等操作會對血管造成一定的刺激，導(dǎo)致原發(fā)血栓破裂，微血栓入血會增加微血管阻塞風(fēng)險，因而需要通過藥物輔助干預(yù)清除微血栓，改善PCI治療效果[10]。其中在血栓抽吸后予以替羅非班注射治療，該藥物可通過選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲα受體相結(jié)合，競爭性阻礙GPⅡb/Ⅲα受體與凝血因子相結(jié)合，抑制血小板黏附、聚集，從而減輕血管活性物的釋放，控制血栓形成，但由于替羅非班只可針對性阻斷白色血栓，對紅色血栓影響不大，故治療效果具有局限性[11-12]。

重組人尿激酶原是一種溶栓劑，通過對纖維蛋白的高度選擇性發(fā)揮較好的溶栓效果，具有溶栓作用強(qiáng)、血栓栓塞再通率高等優(yōu)勢。重組人尿激酶原進(jìn)入機(jī)體后，因其具有較好的酶活力，能夠通過激活纖溶蛋白酶原促進(jìn)其向纖溶蛋白酶的轉(zhuǎn)變，而纖溶蛋白酶能夠有效進(jìn)行血栓中纖維蛋白原的選擇性降解，從而有效改善冠脈內(nèi)微循環(huán)，提升血管再通率[13]。同時相關(guān)研究報道顯示，在血栓抽吸后給予重組人尿激酶原，能夠與血栓抽吸發(fā)揮協(xié)同作用，提升治療效果[14]。胸痛中心急救護(hù)理干預(yù)可通過線上平臺的建立實現(xiàn)信息共享，讓急診科、導(dǎo)管室等科室的信息同步，避免了轉(zhuǎn)診造成的延遲情況，提高了檢查、診斷、急診PCI治療等流程的效率，也提高了救治率[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個月研究組患者臨床總有效率、TIMI評分中Ⅲ級的患者占比均顯著高于對照組，提示胸痛中心模式下應(yīng)用重組人尿激酶原聯(lián)合PCT治療STEMI患者，可有效提升臨床療效，提高心肌灌注水平。

LVESD、LVEDD作為心功能指標(biāo)，可客觀反映患者心室內(nèi)徑情況，其水平與患者心室肌收縮能力呈負(fù)相關(guān)。重組人尿激酶原主要是通過特異性結(jié)合血管內(nèi)血栓，激活尿激酶原活性，溶解部分血栓纖維蛋白，使溶解產(chǎn)物與藥物發(fā)生級聯(lián)放大反應(yīng)，進(jìn)而提高治療效果，促進(jìn)心功能的改善；同時在用藥后重組人尿激酶原通過早期血管再通恢復(fù)心肌細(xì)胞血液氧氣的供給，也可為心功能的改善奠定基礎(chǔ)。而重組人尿激酶原的高選擇性，使得用藥后于血栓部位發(fā)揮作用，不會對機(jī)體凝血系統(tǒng)、機(jī)體纖維蛋白分解液化過程造成影響，提高了用藥安全性，也減少了無復(fù)流的發(fā)生[16-17]。聯(lián)合應(yīng)用胸痛中心模式在STEMI患者PCI救治中，可加快首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間與進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時間，同時縮短住院時間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，保障了患者的生命安全[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月研究組患者LVESV、LVESD、LVEDD水平均顯著低于對照組；不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在胸痛中心模式下，實施重組人尿激酶原聯(lián)合PCT治療STEMI患者，可促進(jìn)患者心肌灌注的恢復(fù)，改善心室重構(gòu)，保護(hù)心功能，且用藥安全性良好。

綜上，在胸痛中心模式下，實施重組人尿激酶原聯(lián)合PCI治療STEMI患者，能夠有效提高手術(shù)療效，提升心肌灌注水平，改善心功能，且用藥安全性良好，值得臨床進(jìn)一步研究。