腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)中的效果分析

陳 紅

（睢寧縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221200）

股骨頸骨折是指股骨頭下端到股骨頸基底部的骨折，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)的流失，患者多伴有骨質(zhì)疏松，外界輕微力量的碰撞就可導(dǎo)致骨折，因此股骨頸骨折是老年人群中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型?；颊吖钦酆篌y部會(huì)有明顯的疼痛感，會(huì)導(dǎo)致功能障礙，影響正常的生活，同時(shí)由于老年人多伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，如果不采取適宜的治療措施，會(huì)加重病情，嚴(yán)重者甚至造成股骨頭壞死，因此一般建議進(jìn)行手術(shù)治療[1]。股骨頸骨折手術(shù)過(guò)程中有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉等多種方式，全身麻醉起效速度快，患者的舒適度高，鎮(zhèn)痛效果好，有助于手術(shù)的操作，但全身麻醉期間使用的藥物過(guò)多，且需要?dú)夤懿骞埽瑢?duì)患者術(shù)中與術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，尤其是老年患者多數(shù)患有心血管疾病，對(duì)其影響更大[2]。腰硬聯(lián)合麻醉是將腰麻與硬膜外相互結(jié)合起來(lái)的一種麻醉方法，既具有全身麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也能調(diào)整麻醉平面，防止出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高的情況，在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中已體現(xiàn)出較好的應(yīng)用效果[3-4]。故而，本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、肌肉松弛情況、麻醉效果的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年4月至2021年4月睢寧縣中醫(yī)院收治的60例老年股骨頸骨折患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡60～80歲，平均（67.50±2.21）歲；體質(zhì)量43～88 kg，平均（67.64±6.67） kg；致傷原因：高處墜落7例，交通事故5例，跌倒摔傷8例，其他原因10例。觀察組中男性17例，女性13例；年齡61～78歲，平均（67.66±2.37）歲；體質(zhì)量 42～90 kg，平均（67.92±7.01） kg；致傷原因：高處墜落4例，交通事故8例，跌倒摔傷9例，其他原因9例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線(xiàn)中發(fā)現(xiàn)股骨頸處有骨折線(xiàn)者；行走障礙，髖部劇烈疼痛者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎畸形與插管困難者；嚴(yán)重腎功能不全者；心功能衰竭者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的心電圖、抽血化驗(yàn)、彩超等檢查，對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者，先控制患者的血糖、血壓等并使其穩(wěn)定在正常的范圍之內(nèi)，再進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05～0.10 mg/kg體質(zhì)量，枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3～4 μg/kg體質(zhì)量，注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）0.6 mg/kg體質(zhì)量，并對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，麻醉維持采用丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）50～60 μg/(kg·min)和注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵入。觀察組患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，從腰椎L3～4處進(jìn)行穿刺，使用25 G腰穿針進(jìn)行穿刺，從腰膜外至蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液自針內(nèi)流出后，注入1.0 mL 0.5%的鹽酸左布比卡因注射液（珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050403，規(guī)格：10 mL∶50 mg），將腰穿針退出，經(jīng)硬膜外穿刺針將硬膜外導(dǎo)管置入，保持腰麻平面，不夠時(shí)于硬膜外注入5 mL的2%鹽酸利多卡因注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 mL∶0.2 g），分次靜脈推注，維持麻醉，患者翻身仰臥后，測(cè)試麻醉平面，腰麻阻滯平面維持在T10以下。兩組患者均于術(shù)后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯等麻醉相關(guān)指標(biāo)。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使用血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定系統(tǒng)監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前及麻醉10、30 min后的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。③肌肉松弛情況與麻醉效果[6]。肌肉松弛情況分為非常滿(mǎn)意：肌肉松弛度好，對(duì)手術(shù)操作沒(méi)有影響；滿(mǎn)意：肌肉松弛度較好，對(duì)手術(shù)操作雖有影響，但影響程度較小；不滿(mǎn)意：肌肉松弛度較差，對(duì)手術(shù)操作造成影響。肌肉松弛滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。麻醉效果分為優(yōu)秀：患者在手術(shù)過(guò)程中四肢無(wú)反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果好，術(shù)后清醒無(wú)不適感；良好：患者在手術(shù)過(guò)程中雖有反應(yīng)，但不影響手術(shù)操作，術(shù)后清醒有輕微不適感；較差：鎮(zhèn)靜效果較差，術(shù)后清醒時(shí)身體疼痛明顯。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、缺氧、術(shù)后躁動(dòng)、肺部感染及其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉指標(biāo) 觀察組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)時(shí)間均短于對(duì)照組，最大感覺(jué)阻滯出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，最大感覺(jué)阻滯平面大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(min) 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)最大運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)時(shí)間(min)最大感覺(jué)阻滯出現(xiàn)時(shí)間(min)最大感覺(jué)阻滯平面(T)對(duì)照組 30 20.26±4.31 24.63±4.01 36.45±5.61 26.49±2.34 6.74±3.12觀察組 30 13.58±3.97 15.96±3.11 25.24±4.35 30.30±1.69 9.26±3.00 t值 6.244 9.358 8.649 7.230 3.189 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與麻醉前比較，麻醉10、30 min后兩組患者HR、SBP、DBP水平均呈降低趨勢(shì)，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05。與麻醉10 min后比，#P＜0.05；HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)麻醉前 麻醉10 min后 麻醉30 min后 麻醉前 麻醉10 min后麻醉30 min后 麻醉前 麻醉10 min后 麻醉30 min后對(duì)照組 30 89.76±6.24 84.53±2.63* 81.41±2.76*# 137.65±6.22 126.64±8.98*119.32±7.86*# 89.67±7.64 82.31±4.97* 75.97±8.21*#觀察組 30 90.56±6.11 86.31±2.06* 83.31±2.21*# 138.12±6.98 133.05±8.67*125.52±7.37*#89.52±7.21 85.34±4.84* 81.12±6.30*#t值 0.502 2.918 2.943 0.275 2.813 3.152 0.078 2.392 2.726 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 肌肉松弛情況和麻醉效果 觀察組患者的肌肉松弛滿(mǎn)意率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%；觀察組患者的麻醉優(yōu)良率為96.67%，高于對(duì)照組的70.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肌肉松弛情況和麻醉效果比較[例(%)]

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

老年患者隨著年齡的增加，身體各方面的協(xié)調(diào)性較差，容易發(fā)生碰撞、摔倒，且老年人骨骼的有機(jī)物含量較低，易引起股骨頸骨折[7]。老年患者的身體各項(xiàng)機(jī)能均有所衰退，并常伴有心、肺疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，因此麻醉的安全性需重點(diǎn)關(guān)注。全身麻醉時(shí)，因置換、操作聲音等造成的不良刺激可有效避免，使患者更好地配合手術(shù)的進(jìn)行，同時(shí)各種體位患者均可耐受，便于醫(yī)生監(jiān)測(cè)，但是全身麻醉氣管插管會(huì)破壞口、咽及氣管的黏膜，造成肺部感染，且對(duì)患者心血管系統(tǒng)影響較大，導(dǎo)致患者心率減慢和血壓下降過(guò)多，預(yù)后欠佳[8-9]。

腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)快速達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，阻滯效果與肌肉松弛情況較好，且手術(shù)視野更為清晰，感覺(jué)阻滯時(shí)間更長(zhǎng)，有助于手術(shù)操作，從而保障手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)蘇醒時(shí)間也較短[10]。本研究中，觀察組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯出現(xiàn)時(shí)間均短于對(duì)照組，最大感覺(jué)阻滯出現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，最大感覺(jué)阻滯平面大于對(duì)照組，肌肉松弛滿(mǎn)意率、麻醉優(yōu)良率均高于對(duì)照組，提示腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用可有效提高麻醉效果，提高肌肉松弛率，且安全性較高。

在手術(shù)過(guò)程中部分患者可因麻醉刺激等因素，出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，如果供氧不足會(huì)出現(xiàn)缺氧、呼吸不暢，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致室顫，影響手術(shù)的操作與術(shù)后的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前比，麻醉10、30 min后兩組患者HR、SBP、DBP水平均降低，但觀察組高于對(duì)照組，術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、缺氧發(fā)生率和術(shù)后肺部感染、躁動(dòng)及其他并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)患者可以有效減輕對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，且安全性較高。在腰硬聯(lián)合麻醉中，可以掌握麻醉平面或時(shí)間的不足，穩(wěn)定各項(xiàng)生命體征，椎管內(nèi)麻醉可減小對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)減輕患者的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉發(fā)揮最佳效用；另外，老年患者的肺功能退化，肺活量有所降低，易發(fā)生肺部并發(fā)癥，而腰硬聯(lián)合麻醉更易于調(diào)控患者的呼吸和循環(huán)，減輕對(duì)患者肺部的損傷，利于患者術(shù)后病情的恢復(fù)[12-13]。

綜上，腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用可有效提高麻醉效果，減小對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)可提高肌肉松弛率，且安全性較高，值得臨床推廣。