微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用效果研究

郭興勇

（疏勒縣人民醫(yī)院骨一科，新疆 喀什 844200）

膝關(guān)節(jié)是人體最大、解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、對運(yùn)動功能要求最高的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性直接決定下肢負(fù)重與行走程度，一旦發(fā)生骨折，會使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，伸屈活動明顯受限，極大影響患者日常生活，導(dǎo)致全身功能的減退。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)骨折的一種常用手術(shù)方式，其主要通過實(shí)施切開復(fù)位與內(nèi)固定等實(shí)施治療，但該治療方法存在切口創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想等不足，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要是通過微創(chuàng)有限切開，可減少皮膚軟組織損傷，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，同時在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，對膝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位植骨與固定，具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于下肢骨折的治療中[2]。本研究旨在探討微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨折患者血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β1（TGF-β1）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年8月疏勒縣人民醫(yī)院收治的80例膝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，各40例。對照組中男、女患者分別為29、11例；年齡17～59歲，平均（38.42±8.35）歲；左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折18例。試驗(yàn)組中男、女患者分別為28、12例；年齡17～60歲，平均（39.10±7.97）歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床骨科診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床體征、影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨折，并有明確手術(shù)指征者；受傷前患者膝關(guān)節(jié)活動正常者；閉合性骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；曾行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；具有免疫系統(tǒng)疾病者；全身感染和嚴(yán)重心、腦血管疾病者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此研究，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者進(jìn)行常規(guī)切開復(fù)位手術(shù)，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，麻醉后根據(jù)局部軟組織與分型情況，于患者膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)作一8～10 cm切口，清理膝關(guān)節(jié)壞死組織，修復(fù)半月板和韌帶損傷，隨后在直視下進(jìn)行復(fù)位，螺釘或鎖定鋼板固定，放置引流管后，確認(rèn)復(fù)位是否良好，然后進(jìn)行縫合。試驗(yàn)組患者使用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)固定治療，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，麻醉后于患者膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)作一2 cm切口，并置入關(guān)節(jié)鏡，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎片等物質(zhì)進(jìn)行沖洗，對患者骨折情況（形狀、損傷范圍、位置等）進(jìn)行詳細(xì)觀察，并根據(jù)不同骨折部位、骨折類型、范圍程度等情況，制定合適的治療方案。在關(guān)節(jié)鏡直視下對膝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，于皮下位置放置合適的鋼板，同關(guān)節(jié)面保持平行后，放置克氏針，根據(jù)骨折程度進(jìn)行內(nèi)固定螺釘固定，使用C型臂X線機(jī)在術(shù)中對患者骨折處的復(fù)位與固定情況進(jìn)行觀察。術(shù)后兩組患者均予以常規(guī)止血、抗生素預(yù)防感染等措施，并將患者患肢進(jìn)行抬高，早期進(jìn)行功能鍛煉、實(shí)施加壓包扎等措施。兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果，根據(jù)《臨床骨科診斷與治療》[3]評估兩組患者術(shù)后3個月的治療效果?；颊咝g(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)區(qū)域活動正常，基本無疼痛，患者日常生活無影響，屈膝角度≥ 130°為優(yōu)；患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)部位活動范圍基本正常，偶有疼痛，對患者日常生活影響不大，屈膝角度90°～129°為良；術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)部位活動范圍有限，持續(xù)疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活，屈膝角度 ＜ 90°為差。治療總有效=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間）。③視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]、美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[5]評分，采用VAS評分評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d切口疼痛情況，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重；采用HSS評分對兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，總分為100分， ≥ 85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為中等， ≤ 59分為較差。④炎性因子指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月采集兩組患者外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清 IL-6、TNF-α、TGF-β1、IL-1β 水平。⑤并發(fā)癥，比較兩組患者術(shù)后切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)疼痛、下肢深靜脈血栓、灌注綜合征發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 (±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 對照組患者治療效果優(yōu)24例，良5例，差11例，總有效率為72.50%（29/40）；試驗(yàn)組患者治療效果優(yōu)33例，良6例，差1例，總有效率為97.50%（39/40），試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.804，P＜0.05）。

2.2 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(mL) 切口長度(cm) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周)對照組 40 114.42±23.56 136.84±10.85 9.02±1.45 15.36±2.28 12.46±2.84試驗(yàn)組 40 93.23±14.53 87.83±7.28 2.32±0.32 8.52±1.25 10.42±2.37 t值 4.842 23.723 28.537 16.637 3.488 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 疼痛與膝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者VAS評分均降低，且試驗(yàn)組低于對照組；術(shù)后3個月兩組患者HSS評分均升高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛與膝關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s?, 分)

表2 兩組患者疼痛與膝關(guān)節(jié)功能評分比較( ±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) V A S評分 H S S評分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 4 0 6.1 9±1.2 8 4.8 2±1.1 2* 4 1.8 2±4.7 5 7 7.8 2±4.7 9*試驗(yàn)組 4 0 6.1 8±1.2 5 2.3 3±1.1 3* 4 1.9 8±3.8 5 8 8.5 3±4.6 2*t值 0.0 3 5 9.8 9 8 0.1 6 6 1 0.1 7 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.4 炎性因子指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均降低，且試驗(yàn)組低于對照組；血清TGF-β1水平均升高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子 -β1；IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL) TGF-β1(ng/mL) IL-1β(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 40 214.42±64.54 152.71±26.57* 17.84±3.52 15.51±3.10* 20.60±7.32 38.54±13.11* 128.46±30.17 95.34±26.71*試驗(yàn)組 40 218.75±58.51 139.34±24.50* 18.02±2.87 13.90±3.25* 21.33±7.94 46.85±15.30* 130.44±28.66 80.15±22.34*t值 0.314 2.340 0.251 2.267 0.428 2.608 0.301 2.759 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大、功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍由強(qiáng)大的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉共同維持關(guān)節(jié)靜力與動力穩(wěn)定性的屈戌關(guān)節(jié)，該部位發(fā)生骨折后，患肢需長時間的固定、制動，若不及時進(jìn)行功能鍛煉，極易導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然能夠有效復(fù)位患者膝關(guān)節(jié)，但是由于該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，極易對膝關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織進(jìn)行破壞，使關(guān)節(jié)粘連、僵硬等癥狀進(jìn)一步加重，同時手術(shù)帶來痛苦也增加了患者心理、經(jīng)濟(jì)壓力[6-7]。

微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有手術(shù)切口小、疤痕小等特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)鏡注視下不僅能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)情況，還能夠評估和處理患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板、韌帶損傷情況，從而能更加清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，確保骨折處完整復(fù)位，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)，同時對軟組織的剝離較少，減少術(shù)中出血量，疼痛情況得以緩解，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[8]。本研究中，試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對照組，手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，術(shù)后7 d VAS評分均低于對照組，術(shù)后3個月HSS評分均高于對照組，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少、疼痛輕等優(yōu)勢，從而可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，且安全性較高。

相關(guān)研究顯示，IL-6、TNF-α均是創(chuàng)傷急性期的關(guān)鍵因子，當(dāng)創(chuàng)傷發(fā)生后會使IL-6、TNF-α水平出現(xiàn)升高情況，同時當(dāng)細(xì)胞因子失衡情況出現(xiàn)時，極易導(dǎo)致免疫失控，引起組織損傷，影響骨折愈合，甚至可引起多臟器功能損傷衰竭[9]；TGF-β1不僅能夠增加膠原合成，還能通過促進(jìn)膠狀蛋白、纖維連接蛋白、內(nèi)皮素等非膠原蛋白的合成達(dá)到調(diào)節(jié)整合素，增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成，促進(jìn)骨折愈合[10]；相關(guān)研究顯示，IL-1β作為一種在淋巴細(xì)胞、軟骨相關(guān)的靶細(xì)胞上都有存在的IL-1家族成員，在患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎過程中，主要通過不同路徑加快了軟骨的分解代謝，同時對軟骨的合成代謝具有顯著抑制作用[11]。本研究中，試驗(yàn)組患者血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均低于對照組，血清TGF-β1水平高于對照組，提示采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨折可有效調(diào)節(jié)患者炎性因子水平，抑制炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)關(guān)節(jié)切口較小，術(shù)中對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織的剝脫及損傷較小，同時在關(guān)節(jié)鏡的注視下，通過沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎片，減少了術(shù)后關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，抑制炎癥反應(yīng)，有效緩解了術(shù)后疼痛，使患者術(shù)后恢復(fù)更快[12]。

綜上，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少、疼痛輕等優(yōu)勢，能夠抑制炎癥反應(yīng)，有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，且安全性較高，值得在臨床中推廣與應(yīng)用。