瑞芬太尼 -?丙泊酚復合麻醉聯(lián)合手術室護理干預在甲狀腺癌根治術患者中的效果觀察

郝美紅，付 淼

（北京腫瘤醫(yī)院麻醉科，北京 100142）

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，臨床上多采取甲狀腺癌根治術治療，全身麻醉為術中常用麻醉方式，雖然可有效保證患者呼吸道通暢，但是麻醉藥物的不同，對于患者應激反應與血流動力學指標的影響均存在差異。芬太尼為合成的苯基哌啶類藥物，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效較快；丙泊酚是一種快速、短效靜脈麻醉藥，與芬太尼聯(lián)合應用安全有效，但易發(fā)生躁動不良反應，嚴重者可出現(xiàn)呼吸抑制[1]。相比于芬太尼，瑞芬太尼由體內非特異性酯酶代謝，起效更快，對μ受體親和力較高，可減少術中丙泊酚所致的呼吸抑制，鎮(zhèn)痛效果好，毒性較小[2]。由于患者缺乏對甲狀腺癌的認知，普遍存在焦慮和抑郁情緒，手術操作屬于一種刺激源，可能引發(fā)患者心理障礙，直接影響治療效果和預后，患者術后也易形成喉頭水腫，造成窒息，因此需聯(lián)合護理干預。手術室護理干預貫穿術前、術中、術后整個過程，通過了解患者臨床癥狀，關注患者心理狀況，予以干預措施，以降低患者焦慮、抑郁情緒，同時密切監(jiān)測患者的生命體征，降低不良反應發(fā)生率[3]。本研究旨在探討瑞芬太尼 -?丙泊酚復合麻醉聯(lián)合手術室護理干預對甲狀腺癌根治術患者血流動力學與應激反應的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月期間北京腫瘤醫(yī)院收治的114例行甲狀腺癌根治術的患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（57例）和觀察組（57例）。對照組中男、女患者分別為29、28例；年齡34～76歲，平均（50.41±8.26）歲；體質量42～79 kg，平均（53.52±3.63） kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級31例。觀察組中男、女患者分別為31、26例；年齡35～79歲，平均（50.52±8.24）歲；體質量44～78 kg，平均（53.58±3.65） kg；ASA 分級：Ⅰ級 24例，Ⅱ級33例。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中關于甲狀腺癌的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；超聲檢查有病灶顯示者；頸部有腫塊者；細針穿刺細胞學診斷結果陽性者等。排除標準：嚴重肝、腎功能不全者；神智不清者；對麻醉藥物過敏者等。本研究已經院內醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉與護理方法

1.2.1 麻醉方法 患者進入手術室前0.5 h，肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021427，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）+0.05 mg/kg體質量咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg），進入手術室后，兩組患者均進行麻醉誘導：靜脈滴注0.3 mg/kg體質量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg），1～2 mg/kg體質量氯化琥珀膽堿注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020599，規(guī)格：2 mL∶100 mg），0.2 mg/kg體質量注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格：2 mg）。麻醉維持：對照組患者給予0.25 mg/（kg·min）枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字 H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）和 4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143369，規(guī)格：50 mL∶1 g）持續(xù)靜脈泵入。觀察組患者給予 0.25 mg/（kg·min）鹽酸瑞芬太尼和 4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液持續(xù)靜脈泵入。手術操作完成后停止麻醉，術后均觀察24 h，若有相關不良反應發(fā)生，及時采取相應措施予以處理。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍術期均采取手術室護理干預：①術前了解患者相關疾病情況并進行評估，對患者詳細講解術前準備、手術方法相關內容及相關注意事項等，使患者對手術治療具有全面的了解，進而提高患者依從性；與患者溝通并解答疑問，安撫術前焦慮、緊張情緒并進行心理疏導，幫助患者樹立信心，積極配合治療和護理工作。②進入手術室給患者介紹器械用途，減輕患者恐懼感，同時調節(jié)手術室的燈光與溫度，術中密切監(jiān)測患者生命體征，并靈活調整患者的體位，避免由于頭低肩高的臥位保持時間過長導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭頸部疼痛等不良反應，進入關閉創(chuàng)口階段時，可調整為正常體位，并進行適當?shù)念^枕部按摩措施，緩解患者的疼痛程度。③術后以低枕平臥位送回病房，并及時監(jiān)測患者的血氧飽和度（SpO2）與生命體征，注意保持引流通暢，及時吸出氣道的痰液，保持呼吸道通暢；待患者生命體征穩(wěn)定后，可指導患者進行簡單的肌肉放松訓練，幫助身體快速恢復，并按時對傷口進行換藥，避免出現(xiàn)感染。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后恢復情況，包括反應恢復時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間。②比較兩組患者術后0.5、3、12 h的鎮(zhèn)痛效果。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估，VAS評分總分為10分，分數(shù)越高疼痛越劇烈。③比較兩組患者麻醉前、氣管插管時、切皮時血流動力學指標水平。采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平，采用血氣分析儀檢測SpO2水平。④比較兩組患者術前、術后24 h血清白細胞介素 -6（IL-6）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平。分別于術前、術后24 h采集兩組患者靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min轉速，10 min時間）取血清，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清IL-6水平，采用放射免疫法檢測血清NE、Cor水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況 與對照組比，觀察組患者反應恢復時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較( ±s?, min)

表1 兩組患者術后恢復情況比較( ±s?, min)

組別 例數(shù) 反應恢復時間 自主呼吸恢復時間 拔管時間 睜眼時間對照組 57 16.74±5.12 9.62±3.10 19.22±5.17 11.85±5.12觀察組 57 9.87±3.17 3.84±1.01 10.46±4.03 8.82±3.56 t值 8.613 12.536 10.089 3.668 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 鎮(zhèn)痛效果 術后0.5～12 h，兩組患者VAS評分均逐漸降低，且不同時間點觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較( ±s?, 分)

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較( ±s?, 分)

注：與術后0.5 h比，*P＜0.05；與術后3 h比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術后0.5 h 術后3 h 術后12 h對照組 57 3.69±0.21 2.85±0.54* 2.32±0.39*#觀察組 57 3.17±0.20 2.38±0.42* 1.96±0.28*#t值 13.538 5.187 5.661 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流動力學 與麻醉前比，氣管插管時、切皮時對照組患者HR、DBP、SBP水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而觀察組患者HR、DBP、SBP水平組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者SpO2水平不同時間點組內與組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標水平比較(±s)

表3 兩組患者血流動力學指標水平比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與氣管插管時比，#P＜0.05。HR：心率；SpO2：血氧飽和度；DBP：舒張壓； SBP：收縮壓。1 mmHg =0.133 kPa。

SpO2(%)麻醉前 氣管插管時 切皮時 麻醉前 氣管插管時 切皮時對照組 57 82.54±8.77 86.67±7.12* 94.23±7.78*# 96.24±2.79 96.41±2.63 96.52±2.57觀察組 57 82.55±8.79 82.70±8.73 82.92±8.74 96.31±2.77 96.56±2.64 96.64±2.52 t值 0.006 2.661 7.297 0.134 0.304 0.141 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR(次/min)組別 例數(shù)組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg)麻醉前 氣管插管時 切皮時 麻醉前 氣管插管時 切皮時對照組 57 73.56±9.55 78.21±12.41* 87.52±11.37*# 121.45±8.26 125.43±9.32* 134.12±9.17*#觀察組 57 73.59±9.58 73.60±9.52 73.86±9.57 121.48±8.22 121.54±8.27 121.69±8.25 t值 0.017 2.225 6.939 0.019 2.357 7.608 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清IL-6、NE、Cor水平 與術前相比，術后24 h兩組患者血清IL-6、NE、Cor水平均顯著升高，但觀察組與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清IL-6、NE、Cor水平比較(±s)

表4 兩組患者血清IL-6、NE、Cor水平比較(±s)

注：與術前比，△P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質醇。

IL-6(pg/mL) NE(μg/L) Cor(mmoL/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 57 91.28±20.52 188.17±31.59△ 243.11±37.85 342.23±48.06△ 234.28±20.52 411.17±51.59△觀察組 57 91.29±20.47 164.66±29.71△ 249.13±36.88 263.47±47.02△ 234.29±20.47 271.66±29.71△t值 0.003 4.093 0.860 8.844 0.003 17.692 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

甲狀腺癌患者早期一般無明顯癥狀，隨著甲狀腺組織內腫塊不斷增大，會壓迫喉返神經。甲狀腺癌根治術可以將癌變甲狀腺組織進行清除，但是由于病變部位特殊，手術過程中會對甲狀腺進行擠壓，導致甲狀腺激素分泌過旺，隨著血液循環(huán)，可能導致患者心血管系統(tǒng)出現(xiàn)應激反應，因此對麻醉的要求也會更高。芬太尼是一種化學合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速；丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身，40 s內可產生睡眠狀態(tài)，進入麻醉迅速、平穩(wěn)，與芬太尼聯(lián)合應用對患者術后可控性更強，但芬太尼持續(xù)麻醉的時間較短，同時容易造成患者嗜睡、惡心等不良反應[7-8]。

甲狀腺癌因其特殊的解剖位置，需要在手術過程中操作精細，減少對周圍組織、血管的損傷，術中容易引發(fā)患者血壓與HR的波動，同時頸部的過度拉伸易對血流動力學造成影響。瑞芬太尼是全身麻醉常用的阿片類藥物，注射后能快速被組織和血液水解，起效速度比較快，鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強，在手術操作過程中患者不容易發(fā)生躁動，血壓、HR的波動范圍小，患者無明顯應激反應[9-10]。甲狀腺癌患者，由于缺乏對手術的了解和認知，容易產生恐懼心理，以及對手術室環(huán)境的陌生，可能導致患者生理和心理的應激反應，對神經系統(tǒng)產生影響，進而對手術形成干擾。手術室護理干預于圍術期給予細致完善的護理，術前給予患者疾病和手術的相關知識講解，術中密切監(jiān)測患者生命體征，術后給予針對性護理干預，于護理過程中注意患者的舒適感受，減少患者負面情緒，提高患者的依從性和配合度，利于手術順利進行[11]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者反應恢復時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間均顯著縮短，術后0.5～12 h觀察組患者的VAS評分均顯著降低，氣管插管時、切皮時觀察組患者的SBP、HR、DBP水平顯著降低，說明瑞芬太尼 -?丙泊酚復合麻醉聯(lián)合手術室護理干預應用于甲狀腺癌根治術可有效縮短患者反應恢復時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間，鎮(zhèn)痛效果好，同時可有效穩(wěn)定患者血流動力學指標水平。

甲狀腺癌根治術通過氣管插管進行麻醉，容易對患者的喉腔造成刺激，進而出現(xiàn)應激反應，同時誘發(fā)IL-6、NE、Cor等因子的釋放，對患者術后恢復造成影響[12]。瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，其具有較高的脂溶性，極易被體內酯酶迅速水解，起效快，對心肌收縮與血壓等造成的影響較小[13]。丙泊酚是一種應用非常廣泛的靜脈全麻藥，通過抑制神經遞質發(fā)揮麻醉效果；瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚短期內即可起到麻醉效果，加深患者麻醉的深度，維持鎮(zhèn)痛效果，減輕術中應激反應，抑制血清IL-6、NE、Cor的產生，減輕炎性損傷，促進術后恢復[14-15]。手術室護理干預根據患者的個體差異和需求，在術前、術中、術后給予患者針對性干預，提高其自信心，從而促使手術順利進行，避免手術過程中發(fā)生感染的風險[16]。本研究結果中，與對照組相比，術后24 h觀察組患者血清IL-6、NE、Cor水平均顯著降低，說明瑞芬太尼 -?丙泊酚復合麻醉聯(lián)合手術室護理干預應用于甲狀腺癌根治術可以有效減輕患者術后應激反應，抑制術后炎性損傷，促進患者病情恢復。

綜上，丙泊酚 -?瑞芬太尼復合麻醉聯(lián)合手術室護理干預應用于甲狀腺癌根治術中效果顯著，可有效維持患者圍術期生命體征，減輕術中炎性應激反應，同時鎮(zhèn)痛效果較好，促進患者恢復，值得臨床推廣。