緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)治療晚期宮頸管擴(kuò)張伴羊膜囊脫垂患者的臨床療效分析

陳彩霞,范長(zhǎng)友,高鳳春*

早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，其確切病因尚不明確[1]。研究發(fā)現(xiàn)孕激素、子宮托、宮頸環(huán)扎術(shù)及宮縮抑制劑的合理使用在早產(chǎn)的綜合防治中起到了一定作用，但均未被證實(shí)可以預(yù)防早產(chǎn)[2-4]。在未來(lái)的很長(zhǎng)一段時(shí)間,早產(chǎn)防治仍然是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

宮頸機(jī)能不全是引起復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的原因之一[5]，Meta分析和對(duì)照試驗(yàn)均表明子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前臨床上治療宮頸機(jī)能不全及預(yù)防早產(chǎn)的有效方法[6-8]。2019年指南[5]明確指出當(dāng)宮頸管擴(kuò)張>1 cm時(shí)，無(wú)論多胎還是單胎妊娠，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)患者均有潛在獲益價(jià)值，即使當(dāng)宮頸管擴(kuò)張達(dá)4 cm時(shí)也應(yīng)考慮實(shí)施緊急環(huán)扎術(shù)。但對(duì)于宮頸擴(kuò)張≥4 cm,甚至羊膜囊脫垂至陰道內(nèi)的患者少有研究。本研究主要探討緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)在晚期宮頸擴(kuò)張(≥4 cm)伴羊膜囊脫垂至陰道內(nèi)的宮頸機(jī)能不全患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為回顧性隊(duì)列研究。選取2014年1月至2019年10月于山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和濟(jì)南市婦幼保健院產(chǎn)科因查體發(fā)現(xiàn)妊娠中期宮頸管擴(kuò)張明確診斷為宮頸機(jī)能不全并住院治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有產(chǎn)科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張≥4 cm伴羊膜囊脫垂的患者均被納入此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 宮頸口擴(kuò)張<4 cm或無(wú)羊膜囊脫出者;② 規(guī)律宮縮;③ 術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎膜破裂;④ 存在臨床絨毛膜羊膜炎感染征象：體溫≥38.0℃;心率≥100次/min，胎心率≥160次/min，宮底壓痛，陰道分泌物有異味，外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(WBC≥15×109/L或核左移);⑤ 陰道流血等胎盤(pán)早剝征象;⑥ 胎兒發(fā)育異?；蛟袐D患有重大內(nèi)外科合并癥需終止妊娠者。無(wú)痛性輕微宮縮或者陰道分泌物較多不作為排除標(biāo)準(zhǔn)。

最終共有48例患者納入本次研究，其中32例入院后行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)為緊急環(huán)扎組，16例拒絕手術(shù)而采取保守期待治療為期待治療組。通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)仔細(xì)閱讀相關(guān)臨床病歷并進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，收集孕婦的年齡、不良孕產(chǎn)史等一般資料、產(chǎn)婦和新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局的相關(guān)資料，包括分娩孕周、延長(zhǎng)妊娠天數(shù)、環(huán)扎相關(guān)并發(fā)癥、新生兒分娩方式、新生兒出生體重、新生兒死亡率和新生兒發(fā)病率等。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均采取Trendelenbur姿勢(shì)臥床休息，靜滴硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮，使子宮處于松弛狀態(tài)。環(huán)扎術(shù)前常規(guī)行尿液分析、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及血常規(guī)檢查，排除羊膜腔感染和有無(wú)胎膜早破，對(duì)任何提示泌尿生殖系感染的患者，應(yīng)先予抗感染治療，以確保在宮頸環(huán)扎術(shù)前已治療了所有可能感染。術(shù)前0.5～1 h預(yù)防性輸注廣譜抗生素。詳盡告知患者及家屬病情、可能出現(xiàn)的病情轉(zhuǎn)歸、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可采取的治療方法，簽署知情同意書(shū)。對(duì)于宮口開(kāi)大羊膜囊脫垂至陰道內(nèi)者需要強(qiáng)化溝通，獲得知情同意后進(jìn)行心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)保胎信心，減緩緊張情緒，并掌握術(shù)后的注意事項(xiàng)和自我監(jiān)測(cè)觀(guān)察。

麻醉方法采用椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)方式均采用McDonald法：患者排空膀胱后取頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，鋪無(wú)菌巾單，陰道窺器直視下反復(fù)消毒陰道、宮頸及各穹隆，甲硝唑沖洗陰道，用單葉陰道拉鉤盡量顯露子宮頸，無(wú)齒卵圓鉗夾提宮頸前后唇。選用一次性球囊宮頸擴(kuò)張器(愛(ài)嬰，蘇械注準(zhǔn)20172661101)，囊內(nèi)注入適量0.9%無(wú)菌氯化鈉注射液，輕推還納羊膜囊至宮頸管內(nèi)。待羊膜囊還納至宮頸內(nèi)口水平后，以中圓針連接Mersilene環(huán)扎帶在宮頸陰道交界處水平進(jìn)針，逆時(shí)針連續(xù)環(huán)繞宮頸縫3～4 針，深度至少應(yīng)進(jìn)入2/3宮頸肌層，不穿透黏膜，避開(kāi)3 點(diǎn)、9 點(diǎn)血管豐富處，也要避免進(jìn)針過(guò)深刺穿羊膜囊，之后暫時(shí)打結(jié)扎緊宮頸，防止球囊脫出,放出生理鹽水，抽出球囊，再次拉緊環(huán)扎線(xiàn)，留線(xiàn)尾 2～3 cm。在環(huán)扎后探查宮頸外口不應(yīng)完全關(guān)閉，應(yīng)能經(jīng)過(guò)4號(hào)Hegar擴(kuò)張器。

術(shù)后采取早產(chǎn)保胎的綜合管理：嚴(yán)格Trendelenbur姿勢(shì)臥床休息，留置尿管48 h，常規(guī)會(huì)陰擦洗，保持外陰清潔,防止便秘及腹瀉，給予抑制宮縮藥物， 圍手術(shù)期使用抗生素 48～72 h預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)陰道局部應(yīng)用孕激素直至分娩，密切監(jiān)測(cè)體溫、腹痛及陰道流血流液狀況。每周由專(zhuān)人經(jīng)會(huì)陰行B超檢查宮頸管狀況，記錄宮頸形態(tài)、宮頸內(nèi)口開(kāi)大情況及剩余宮頸管的長(zhǎng)度，同時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行陰道沖洗并行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)，了解有無(wú)感染征象，若有明確感染、宮縮難以抑制或胎膜早破等異常情況及時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線(xiàn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

主要觀(guān)察指標(biāo)是延長(zhǎng)妊娠天數(shù)、分娩孕周及環(huán)扎相關(guān)并發(fā)癥(絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、產(chǎn)褥感染、胎膜早破等)等妊娠結(jié)局，其次是分娩方式、新生兒出生體重、Apgar評(píng)分、胎兒或新生兒死亡和新生兒發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、既往妊娠情況、術(shù)前陰道炎發(fā)生率、WBC、N%、PCT、宮口擴(kuò)張程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，期待治療組CRP高于緊急環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較例(%)]

2.2 兩組妊娠結(jié)局和母體并發(fā)癥比較

兩組患者平均分娩孕周及延長(zhǎng)妊娠天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)能降低<28周分娩率。兩組患者分娩方式及在28～33+6周、34～36+6周及≥37周分娩率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。緊急環(huán)扎組在宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染及胎膜早破發(fā)生率與期待治療組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局和母體并發(fā)癥比較例(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

兩組共分娩獲得32名新生兒，其中30名新生兒入住NICU治療，有5名新生兒在住院期間死亡。緊急性宮頸環(huán)扎組明顯降低了超低出生體重新生兒的發(fā)生率，提高了新生兒5 min和10 min的Apgar評(píng)分，并且顯著降低了新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、視網(wǎng)膜病變和肺出血等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組新生兒在總體活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

如何管理妊娠晚期宮頸管擴(kuò)張伴羊膜囊脫垂患者是一個(gè)產(chǎn)科難題。無(wú)論采取手術(shù)治療還是期待保守治療，目的均為盡可能延長(zhǎng)妊娠周數(shù)，避免無(wú)生機(jī)兒的出生。

緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)可能是這些患者最后的希望，雖然目前缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性。但過(guò)去相關(guān)研究已經(jīng)表明無(wú)論多胎還是單胎妊娠，行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)均可延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，改善圍產(chǎn)期結(jié)局[5,8-10]，即使當(dāng)宮頸管擴(kuò)張達(dá) 4 cm時(shí)也應(yīng)考慮實(shí)施緊急環(huán)扎術(shù)[5]。但對(duì)于宮頸擴(kuò)張≥4cm,甚至羊膜囊脫垂至陰道內(nèi)的患者少有研究。

當(dāng)羊膜囊脫出暴露于陰道內(nèi)，失去宮頸管閉塞的保護(hù)作用，微生物可能穿過(guò)完整的胎膜進(jìn)入羊膜腔，導(dǎo)致感染和早產(chǎn)的發(fā)生[11-14]。在這種情況下，緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)際上是一種搶救手術(shù)。理論上宮頸環(huán)扎術(shù)的實(shí)施可以防止胎膜暴露于陰道菌群中，并可形成宮頸粘液栓來(lái)對(duì)抗微生物以降低早產(chǎn)率，而不僅僅是恢復(fù)解剖屏障。

Uzun等[15]一項(xiàng)小樣本回顧性分析認(rèn)為由于延長(zhǎng)妊娠時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)于晚期宮頸擴(kuò)張(≥4 cm)伴胎膜脫出的患者行緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)似乎不是一個(gè)合理的選擇。因?yàn)榇祟?lèi)患者手術(shù)的難點(diǎn)是在反復(fù)上推還納脫出的羊膜囊時(shí)，很容易導(dǎo)致胎膜破裂及感染，這被認(rèn)為是造成醫(yī)源性早產(chǎn)流產(chǎn)的主要原因[16-17]。Ehsanipoor等[18]的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析，共有10項(xiàng)研究納入，系統(tǒng)評(píng)估了在孕中期宮頸功能不全伴羊膜囊脫出的情況下，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)降低了早產(chǎn)<34周的風(fēng)險(xiǎn)，并顯著增加了從入院到分娩的間隔時(shí)間、分娩時(shí)的胎齡和新生兒的總體生存率。另一項(xiàng)土耳其橫斷面研究也顯示：對(duì)于宮頸管擴(kuò)張≥3 cm并接受了緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，其中位妊娠延長(zhǎng)時(shí)間為64 d[19]，考慮較長(zhǎng)的妊娠延長(zhǎng)是由于排除了多胎妊娠、亞臨床感染和任何早產(chǎn)跡象的患者。Lee等[20]發(fā)現(xiàn)80%的急性宮頸機(jī)能不全病例可能與羊膜腔內(nèi)感染有關(guān)，基于此項(xiàng)研究一些作者建議在緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)前可考慮行羊膜腔穿刺術(shù)，以排除羊膜腔內(nèi)感染和幫助降低宮內(nèi)壓力，但沒(méi)有高質(zhì)量的研究證實(shí)這種方法的效果[21]。

考慮羊膜腔穿刺術(shù)是一種侵入性操作，在本研究中未常規(guī)采用，而是采用了更容易為患者接受的宮頸和陰道拭子檢查來(lái)評(píng)估亞臨床感染。并且為了彌補(bǔ)檢測(cè)不足，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用了廣譜抗生素。術(shù)中在還納外凸的羊膜囊時(shí)采用頭低臀高膀胱截石體位，創(chuàng)造性地使用了一次性球囊宮頸擴(kuò)張器，起到了很好的效果。所有患者均成功還納羊膜囊，無(wú)一例術(shù)中發(fā)生胎膜早破。術(shù)后采取與保守治療患者同樣的早產(chǎn)綜合管理，諸如臥床休息、抬高床尾、抑制宮縮、抗生素等。最終研究結(jié)果顯示：對(duì)于宮頸口擴(kuò)張≥4 cm伴羊膜囊脫出至陰道內(nèi)的患者采取緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)雖然能顯著延長(zhǎng)妊娠天數(shù)及分娩孕周，并且降低了28周前的分娩率，但是并沒(méi)有明顯改變患者的最終抱嬰回家率。

宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，其發(fā)生在很大程度上取決于施行宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)間、指征等因素[5]。 目前研究報(bào)道的并發(fā)癥主要包括膿毒癥、胎膜早破、早產(chǎn)、宮頸難產(chǎn)、宮頸裂傷和出血等[18，22-25]。在本研究中，我們重點(diǎn)關(guān)注了產(chǎn)褥期感染、宮頸裂傷等常見(jiàn)并發(fā)癥，結(jié)果顯示：與期待治療組相比較，實(shí)施緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的產(chǎn)褥期發(fā)熱、宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎和未足月胎膜早破的發(fā)生率均明顯升高。由此可見(jiàn)緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種醫(yī)療干預(yù)措施明顯增加了母體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

但目前存在的一個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題仍然是，延長(zhǎng)妊娠是否彌補(bǔ)了環(huán)扎的不利影響，并最終導(dǎo)致新生兒結(jié)局的改善。 在一項(xiàng)Cochrane評(píng)論中，雖然宮頸環(huán)扎術(shù)降低了早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但與新生兒發(fā)病率和死亡率的顯著降低無(wú)關(guān)[26]。 研究顯示行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者，無(wú)論環(huán)扎的適應(yīng)證如何，術(shù)后未足月胎膜早破的發(fā)生率估計(jì)高達(dá)30%。宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生未足月胎膜早破，特別是28周前的胎膜早破，增加了子宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，并影響了新生兒的預(yù)后[15-16]。研究顯示子宮內(nèi)感染也可以發(fā)生在沒(méi)有胎膜破裂和羊水培養(yǎng)陰性情況下[27]。因此，需要仔細(xì)權(quán)衡宮頸環(huán)扎術(shù)的潛在不利影響，特別是新生兒的結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后。

目前尚無(wú)大樣本數(shù)據(jù)介紹宮頸環(huán)扎術(shù)后分娩新生兒的結(jié)局，大部分是個(gè)案報(bào)道。我們將新生兒結(jié)局的評(píng)估期擴(kuò)大到了新生兒入住NICU的總時(shí)間，并查閱了相關(guān)新生兒在NICU住院期間的病歷等醫(yī)療文書(shū)，回顧性地分析了兩組患者在分娩后新生兒發(fā)病率和死亡率之間的差異。結(jié)果顯示緊急環(huán)扎組明顯降低了超低出生體重新生兒的發(fā)生率，提高了新生兒5 min和10 min的Apgar評(píng)分，并且顯著降低了新生兒RDS、BPD、視網(wǎng)膜病變和肺出血等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鑒于回顧性研究的局限性，我們可以得出如下結(jié)論：妊娠晚期宮頸擴(kuò)張(≥4 cm)伴羊膜囊脫出的宮頸機(jī)能不全患者，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)顯著延長(zhǎng)了妊娠天數(shù)，降低了早產(chǎn)<28周的風(fēng)險(xiǎn)，降低了超低出生體重新生兒的發(fā)生率，提高了新生兒5 min和10 min的Apgar評(píng)分，并且顯著降低了新生兒RDS、BPD、視網(wǎng)膜病變和肺出血等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，因此仍然推薦此類(lèi)患者可積極采取緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)，以期獲得更好的妊娠及新生兒結(jié)局。