夜間急診剖宮產(chǎn)的安全問題及應對策略

楊怡珂，趙揚玉

剖宮產(chǎn)(cesarean section)始于古老的歐洲，在古代中國也有壁畫記載，最初僅用于瀕死或已經(jīng)死亡的產(chǎn)婦，為搶救胎兒或出于宗教目的將母子分別埋葬。到18世紀后才有關(guān)于通過剖宮產(chǎn)挽救母子生命的報道[1]。隨著麻醉、抗生素及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，到20世紀40年代，剖宮產(chǎn)在美國逐漸成為正規(guī)化的操作，并逐漸在全世界普及，近30年來，剖宮產(chǎn)率以迅猛的速度在全球范圍內(nèi)上升[2]。WHO提示，1990年全球剖宮產(chǎn)率為7%，至2021年這一數(shù)據(jù)上升至21%，其中，東亞地區(qū)的剖宮產(chǎn)率為33.7%。目前為止，對于具有前置胎盤、骨盆異常、胎位異常、瘢痕子宮等問題的孕婦，剖宮產(chǎn)是挽救胎兒及母親生命最安全有效的方法，而對于產(chǎn)前出血、臍帶脫垂、胎盤早剝等急癥來說，急診剖宮產(chǎn)更是目前國際通行的救治方法。

保障母兒安全、提高剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性一直是產(chǎn)科醫(yī)生不懈奮斗的目標。對于擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)前有完善的準備及討論機制，整個手術(shù)團隊、各科室支持到位，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對較??；對于急診剖宮產(chǎn)，尤其是夜間急診剖宮產(chǎn)，可能存在手術(shù)緊急、術(shù)前準備不到位、手術(shù)困難等一系列問題，常常伴有手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。在此，我們就夜間急診剖宮產(chǎn)的安全問題展開討論，商討應對策略。

1 夜間急診剖宮產(chǎn)的常見指征

2011年，英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE) 發(fā)布的指南[3]指出可根據(jù)患者病情緊急程度將剖宮產(chǎn)分為四類，詳見表1。夜間急診剖宮產(chǎn)多為第一類和第二類情況。

表1 英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的指南中剖宮產(chǎn)分類

Kitaw TM等[4]在2020年2～5月期間收集了埃塞俄比亞3家醫(yī)院325例急診剖宮產(chǎn)的數(shù)據(jù)，其中占比最高的剖宮產(chǎn)指征為胎心監(jiān)護異常(24%)，其次是頭盆不稱(19.7%)和瘢痕子宮(12%)。在巴基斯坦，Shahwar DE等[5]收集了375例急診剖宮產(chǎn)病例，其主要指征分別為產(chǎn)程異常(45.1%)和胎兒窘迫(15.7%)。

2 DDI對夜間急診剖宮產(chǎn)的影響

一旦在夜間決定剖宮產(chǎn)，將啟動術(shù)前準備流程。根據(jù)手術(shù)的急迫程度，結(jié)合NICE的分類，急診剖宮產(chǎn)可分緊急(emergency，第一類)及急癥手術(shù)(urgent，第二類)。事實上，針對產(chǎn)科疾病的特殊性，尤其是近些年剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)的開展，世界各國都提出5 min剖宮產(chǎn)這一概念[6-7]，對于臍帶脫垂、子宮破裂、胎盤早剝等嚴重危及母兒生命安全的疾病，盡可能縮短從決定手術(shù)到胎兒娩出的時限(decision to delivery interval，DDI)。

DDI大概在20年前被提出[8]，是指在非計劃剖宮產(chǎn)時，從高級別產(chǎn)科醫(yī)生決定手術(shù)到胎兒娩出的時間。為進一步細化DDI，一般將DDI分為轉(zhuǎn)運時間(從決定手術(shù)到手術(shù)室的時間)、麻醉時間(從到達手術(shù)室至麻醉成功的時間)、切皮時間、娩出時間(切皮至胎兒分娩的時間)[9]。 美國及其他發(fā)達國家對急診剖宮產(chǎn)DDI的建議均為30 min[3,7]，但對于欠發(fā)達地區(qū)和產(chǎn)科繁忙的醫(yī)院，這一要求很難實現(xiàn)。Mishra N等[10]收集480例符合第一類(66例)和第二類(414例)急診剖宮產(chǎn)的病例，只有16%的患者可以在30 min內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩，其中第一類緊急剖宮產(chǎn)DDI小于30 min的病例也僅為30%，11例臍帶脫垂病例中只有7例(63%)在30 min內(nèi)分娩。從不良結(jié)局來看，在第一類急診情況下，DDI小于30 min較DDI小于60 min的不良結(jié)局比例略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義；在第二類急診情況下，DDI在0～30 min、30～60 min、60～90 min及90～120 min內(nèi)各組間的不良結(jié)局差異均無統(tǒng)計學意義。Dunn CN等[11]收集390例第一類急診剖宮產(chǎn)的病例，這些患者均在30 min內(nèi)經(jīng)手術(shù)分娩胎兒，其平均DDI為9.4 min，但DDI小于10 min和大于10 min的新生兒預后差異并無統(tǒng)計學意義。因此，DDI對急診剖宮產(chǎn)預后是有影響的，但一味縮短DDI并不是保證手術(shù)安全的良方，對于有時間進行術(shù)前準備的急診情況，尤其是在人員緊張的夜間，對患者充分評估、與患者及家屬充分溝通、積極完成術(shù)前準備和討論，更是保證夜間手術(shù)平穩(wěn)的重要因素。

當然，Mishra N等[10]也分析了導致DDI上升的原因，其中手術(shù)室占用(39%)和工作人員繁忙或人手不足(31%)是主要因素，還有5%左右的因素與麻醉相關(guān)。在新冠疫情管控情況下，導致DDI上升的原因可能還有等待新冠核酸報告時間過長以及需要三級防控實施緊急手術(shù)有關(guān)[12]。管理人員需梳理流程以縮短DDI時間，針對各單位自身的情況制定解決方案，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

3 產(chǎn)科應急反應團隊的建立

針對危急重癥情況，快速反應團隊(rapid response team，RRT)的建立至關(guān)重要。有研究顯示，產(chǎn)科RRT的建立，使得急診剖宮產(chǎn)DDI從 2009 年的22 min降至2010年的12 min，并有效提高了救治成功率[13]。由于夜間急診剖宮產(chǎn)多發(fā)生在產(chǎn)房，因此在產(chǎn)房建立RRT尤為關(guān)鍵。產(chǎn)房RRT應由受過專業(yè)訓練的、能夠在產(chǎn)房及時識別產(chǎn)婦及胎兒病情惡化征兆并迅速做出反應的醫(yī)務人員所組成[14]，ACOG將RRT分為四個部分：① 發(fā)起者(activator)；② 反應者(responders)；③ 質(zhì)量改進(quality improvement)；④ 管理(administration)[7]。例如，當臍帶脫垂發(fā)生時，發(fā)現(xiàn)情況的助產(chǎn)士或一線醫(yī)師即為發(fā)起者，他們需要迅速呼叫反應者，包括其他助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、兒科醫(yī)生、手術(shù)室護士等，由二線或三線產(chǎn)科醫(yī)師作為管理者進行人員調(diào)度，同時進行術(shù)前準備、家屬簽字、轉(zhuǎn)運車到位，手術(shù)室護士和麻醉師均做好手術(shù)器械及全麻藥物準備，兒科醫(yī)師做好新生兒窒息復蘇準備。整個流程結(jié)束后進行記錄、總結(jié)，反饋給科室管理者，從而提高整個應急團隊的水平。

同時，對于危急重癥的識別和預警格外重要，RRT往往不應在已經(jīng)出現(xiàn)不良結(jié)局的時候才啟動，而是能對異常征象作出及時反應。國內(nèi)多個產(chǎn)科團隊針對不同疾病建立預警方案，均可提高救治率[15-18]。除了建立預警制度，RRT的模擬演練同樣是提高救治成功率的關(guān)鍵，70%的產(chǎn)科不良事件的發(fā)生是由于無效的團隊合作及溝通，影響因素包括醫(yī)院等級制度、團隊人員教育背景和臨床認知不同、領(lǐng)導能力不足、堅持傳統(tǒng)模式、害怕受批評以及對有關(guān)工作人員缺乏教育和指導[7,19-20]。ACOG指南和陳敦金教授團隊建議[7,15]，可以針對不同的急診搶救預案、RRT 啟動標準和處理措施制成海報張貼于墻上或制成手冊發(fā)放，通過這種方式來提高RRT成員對應急預案的熟知度及執(zhí)行力；其次模擬演練可進行全程錄像，然后通過錄像回放，來發(fā)現(xiàn)并糾正緊急情況下常見的臨床錯誤，這樣可以使問題更加清晰。

4 有效降低夜間急診剖宮產(chǎn)率

1985年以來，國際醫(yī)療衛(wèi)生界認為剖宮產(chǎn)率保持在10%～15%之間是最為理想的。此后，在發(fā)展中國家及發(fā)達國家，剖宮產(chǎn)變得越來越普遍[21]。2018年，柳葉刀雜志指出，全球剖宮產(chǎn)率自2000年的12.1%上升至2015年的21.1%，增長近1倍[22]。在我國，各地剖宮產(chǎn)率均大于30%。如何安全預防初次剖宮產(chǎn)是全球產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的問題。在美國，各州間初次剖宮產(chǎn)率波動在23%～40%，各醫(yī)院間的初次剖宮產(chǎn)率更是差異巨大，從7.1%到69.9%[23]。

如何減少夜間不必要剖宮產(chǎn)的數(shù)量也就是減少手術(shù)并發(fā)癥的核心問題。隨著新產(chǎn)程的推廣以及分娩鎮(zhèn)痛的應用，因產(chǎn)程異常所需的剖宮產(chǎn)較以往已明顯下降，但仍存在患者堅決拒絕試產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛不到位、產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)程判斷經(jīng)驗不足、助產(chǎn)技術(shù)不熟練等問題，導致產(chǎn)程中的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率居高不下。2007～2008年WHO的分析結(jié)果顯示,中國的自然分娩率為52.6%，日本為74.1%，而中國陰道器械助產(chǎn)率僅為1.2%，日本為6.1%[24]。另外，胎心監(jiān)護是產(chǎn)程過程中監(jiān)測胎兒狀態(tài)的重要手段，而產(chǎn)程中的II類圖形往往是醫(yī)師因為“不放心”而進行剖宮產(chǎn)的主要原因[25]，事實上，除了胎兒本身存在窘迫情況外，藥物、麻醉、產(chǎn)程進展快、宮頸檢查、感染、產(chǎn)婦低血壓和發(fā)熱均可影響胎心變化[26-27]。在產(chǎn)前保健過程中指導正確飲食，減少巨大兒的發(fā)生，產(chǎn)程過程中減少不必要的干預、大力開展分娩鎮(zhèn)痛、提高助產(chǎn)技術(shù)、正確解讀胎心監(jiān)護，均是減少急診剖宮產(chǎn)的有效方法。

5 小結(jié)

剖宮產(chǎn)可有效挽救孕婦和胎兒的生命，是每一位產(chǎn)科醫(yī)生必備的技能。然而，剖宮產(chǎn)可產(chǎn)生嚴重的，甚至是永久性的并發(fā)癥、殘疾或死亡，特別是在缺乏實施安全手術(shù)和治療手術(shù)并發(fā)癥所需設施和/或能力的醫(yī)療機構(gòu)[28-31]。夜間急診剖宮產(chǎn)相較于擇期剖宮產(chǎn)，更是存在醫(yī)患糾紛隱患、術(shù)前準備不充足、產(chǎn)科人員力量不足、新生兒窒息復蘇不到位、手術(shù)并發(fā)癥救治能力有限等一系列問題。各醫(yī)療機構(gòu)應定期分析夜間急診手術(shù)情況，提高產(chǎn)程管理水平及助產(chǎn)技術(shù)，減少不必要的剖宮產(chǎn)，同時需建立RRT，定期培訓、模擬演練，提高團隊合作和救治水平，最終降低手術(shù)并發(fā)癥及母兒不良結(jié)局的發(fā)生率。見圖1。

圖1 提高夜間剖宮產(chǎn)安全性的策略