危機(jī)干預(yù)中如何使用替代性清單技術(shù)？

張燁

在危機(jī)干預(yù)中，我們需要對(duì)自殺進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，即了解痛苦的程度、自殺意愿和計(jì)劃等相關(guān)信息。在這之后，很重要的工作是需要詢問(wèn)來(lái)訪者尋求幫助的原因，因?yàn)閷で髱椭ǔＲ馕吨Ｍ?。借此幫助?lái)訪者意識(shí)到，他并不是那么想死，他的目的并不是自殺，他的最終目的是消除內(nèi)心的痛苦，渴望幸福和快樂(lè)。換句話說(shuō)，自殺并不是來(lái)訪者的最終目的，只是他想到的方式和手段而已。在幫助來(lái)訪者將自我與自殺意愿分離之后，由此便可以重構(gòu)咨詢的新重點(diǎn)——也就是如何來(lái)緩解痛苦。

此時(shí)，我們可以使用自殺的替代清單技術(shù)，幫助來(lái)訪者看到緩解痛苦的其他途徑。我是在2020年約翰·薩默斯·弗拉納根（John?sommers-Flanagan）博士的危機(jī)干預(yù)課程中首次接觸的替代清單技術(shù)，在咨詢實(shí)踐中多次使用并取得不錯(cuò)的效果。替代清單技術(shù)一方面可以幫助來(lái)訪者應(yīng)對(duì)在問(wèn)題解決上的不足，一旦他們?cè)诩埳夏軌蚩吹教娲x擇，他們通常會(huì)選擇自殺以外的事情去應(yīng)對(duì)困難;另一方面可以在首次咨詢中增加來(lái)訪者對(duì)自身情緒控制的掌控感。通過(guò)多次實(shí)踐，受敘事療法的啟發(fā)，我在約翰博士的基礎(chǔ)上添加了最后一步“賦予聯(lián)結(jié)”，即將清單與來(lái)訪者之間賦予聯(lián)結(jié)，為清單建構(gòu)獨(dú)特的意義。

自殺的替代清單技術(shù)應(yīng)用的具體方式如下：

介紹替代清單計(jì)劃

當(dāng)來(lái)訪者已經(jīng)意識(shí)到自殺不是自己的目的，只是自己想到的擺脫痛苦的手段，他的最終目的是獲得幸福之后，咨詢師可以這樣介紹自殺替代清單：

“那么接下來(lái)，我想和你共同完成一個(gè)清單，我聽你說(shuō)想要通過(guò)自殺來(lái)減輕痛苦，我也聽到你說(shuō)也許來(lái)咨詢可以減輕痛苦，那么我們可以共同來(lái)列一個(gè)清單，想一想在那個(gè)非常艱難的時(shí)刻，除了想到自殺外，還有沒(méi)有別的方式可以暫時(shí)地陪伴你度過(guò)痛苦的時(shí)刻?；蛟S它不能徹底地幫助你，但是在那個(gè)時(shí)刻我想它是可以陪伴你的，這是一個(gè)實(shí)驗(yàn)，清單上的內(nèi)容或許有效或許無(wú)效，你愿意和我共同嘗試一下嗎？”

對(duì)行為激活的心理教育

我們需要和來(lái)訪者解釋，清單上的行為為什么可以幫助他。即告知來(lái)訪者，在發(fā)生了一些事情后，人們不再做那些能夠自我賦能的、能自然強(qiáng)化或有自然回報(bào)的事情，然而當(dāng)這些行為減少時(shí)，易引起悲傷或抑郁。有時(shí)候，即使來(lái)訪者覺得這沒(méi)用，但當(dāng)他不斷地將這些事情重新注入生活時(shí)，這些活動(dòng)會(huì)在潛移默化中讓來(lái)訪者的情緒回升，甚至不需要涉及任何思考。

因此，在替代清單技術(shù)中有兩件很重要的事情：一是找出在艱難時(shí)刻能讓他們感覺更好的活動(dòng)，二是在這基礎(chǔ)上，找到在艱難時(shí)刻可以非常便捷實(shí)施的活動(dòng)。

啟發(fā)來(lái)訪者，共同創(chuàng)建清單

通過(guò)場(chǎng)景再現(xiàn)的方式，咨詢師和來(lái)訪者共同回到可能會(huì)導(dǎo)致危機(jī)的“艱難時(shí)刻”。看一看在那個(gè)時(shí)候做些什么可以使來(lái)訪者感覺好一些，可以通過(guò)以下問(wèn)句進(jìn)行啟發(fā)：

“在過(guò)去，你有過(guò)什么愛好嗎？”

“除了自殺，還有其他我們可以放在清單上的選擇嗎？”

“當(dāng)你心情非常非常低落的時(shí)候，做些什么會(huì)讓你感覺好一些？”

“如果現(xiàn)在生命只剩下幾周了，有什么你想做的嗎？如果把生命縮短，有什么是對(duì)你重要的？”

即使來(lái)訪者說(shuō)某種選擇對(duì)自己的幫助非常有限，我們還是要把它列在清單上，并且告訴來(lái)訪者這只是一個(gè)清單，我們要先把所有選擇都列在紙上，之后可以再把不好的選項(xiàng)劃掉。

在創(chuàng)建清單時(shí)，咨詢師也可以提供一些建議放到紙上供來(lái)訪者參考。但是在建議的過(guò)程中，一定要避免權(quán)威感過(guò)重，如果來(lái)訪者拒絕，則要尊重其想法。咨詢師可以通過(guò)這樣的方式來(lái)建議：

“我也想到了一個(gè)不怎么樣的小建議，曬太陽(yáng)你覺得怎么樣？可以先列在上面嗎？”

邀請(qǐng)合作

在盡可能多地羅列清單選項(xiàng)后，就可以邀請(qǐng)來(lái)訪者進(jìn)行排序。排序標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)方面：1.評(píng)定活動(dòng)后的愉悅感和成就感;2.評(píng)定進(jìn)行活動(dòng)的便捷性和可操作性。邀請(qǐng)來(lái)訪者考慮這兩個(gè)方面，從更可以幫助他的選項(xiàng)開始按序號(hào)排序。咨詢師可以通過(guò)以下方式來(lái)邀請(qǐng)合作：

“把它們從1開始排序?！?/p>

“你認(rèn)為它不該是最后一位，那你會(huì)把它排在第幾位？”

達(dá)成非正式協(xié)議

與來(lái)訪者達(dá)成一個(gè)非正式協(xié)議：嘗試心理治療而非自殺。

“我想與你達(dá)成一個(gè)協(xié)議，讓我們花一個(gè)月的時(shí)間全神貫注于此，然后再對(duì)狀況進(jìn)行重新評(píng)估。”

另外，反復(fù)閱讀清單非常重要，來(lái)訪者需要聽到這些選擇，有時(shí)要對(duì)這些選擇進(jìn)行思考，這都是有積極作用的。

賦予聯(lián)結(jié)

最后，邀請(qǐng)來(lái)訪者在紙的最上面寫下“自殺”，接著畫一條橫線，將其他選項(xiàng)按照序號(hào)重新謄抄在下面。在抄寫完成后，請(qǐng)來(lái)訪者給清單起一個(gè)他自己喜歡的名字，寫在旁邊。

如果來(lái)訪者不知道起什么名字，咨詢師可以進(jìn)行舉例。不同年齡階段的青少年起名具有不同的特點(diǎn)，可能是他喜歡的動(dòng)漫名稱、寵物名稱、喜歡的小說(shuō)等等。請(qǐng)記住，咨詢師需要尊重來(lái)訪者給這份清單起的名字，并適當(dāng)引導(dǎo)來(lái)訪者與清單產(chǎn)生聯(lián)結(jié)，賦予意義。咨詢師可以參考這種方式：

“做得很好，現(xiàn)在我想邀請(qǐng)你給這份清單起一個(gè)名字，可以是任何你喜歡的名字。”

“比如有人會(huì)叫它‘安全島，有人叫它‘拉卡把卡，有人叫它‘后宮，我想這些都可以，只要是你希望的?！?/p>

“很好，你想叫它‘后宮，那么我希望當(dāng)你再次經(jīng)歷很艱難的時(shí)刻，當(dāng)你想到自殺時(shí)，可以看看你的‘后宮里面的這些選項(xiàng)，它們都在舉著手和你說(shuō)‘選我選我，我可以陪著你?！?/p>

在使用替代性清單技術(shù)時(shí)，有一個(gè)非常重要的前提：區(qū)分想活下去的那部分自己和想死去的那部分自己，然后嘗試培養(yǎng)想活下去的那部分自己。這樣就構(gòu)成了咨詢的新重點(diǎn)，即我們?nèi)绾蝸?lái)緩解他的痛苦。

這項(xiàng)技術(shù)既是評(píng)估又是干預(yù)。盡管自殺的替代清單技術(shù)是需要和來(lái)訪者合作完成的，但有時(shí)對(duì)有嚴(yán)重自殺傾向的來(lái)訪者，治療師需要起引領(lǐng)作用。盡管咨詢師要鼓勵(lì)來(lái)訪者思考，但咨詢師也可以提出建議，也把自己的想法列在清單上面，這是“自殺的替代選擇”策略的關(guān)鍵部分，即使來(lái)訪者說(shuō)他做不了某件事，我們也會(huì)把選項(xiàng)放上清單，當(dāng)我們把所有的選擇都寫在紙上后，他可以把不好的選擇都劃掉。

反復(fù)閱讀清單是這項(xiàng)技術(shù)的基本組成部分，來(lái)訪者需要在未來(lái)的咨詢中聽到清單，并且來(lái)訪者可能會(huì)對(duì)這些選項(xiàng)發(fā)表新的意見，這完全沒(méi)關(guān)系，并且是一個(gè)積極的過(guò)程，清單在未來(lái)的咨詢中可以多次調(diào)整。