對分課堂和案例教學在基于虛擬仿真技術的臨床血液學檢驗實驗課中的應用

趙曉艷

（許昌學院醫(yī)學院，河南許昌 461000）

臨床血液學檢驗是一門與臨床血液病診斷密切相關的核心檢驗課程，我校臨床血液學檢驗實驗課時占總課時的50%，其中細胞形態(tài)學的學習最為重要。細胞形態(tài)學不僅可以讓學生對細胞的認識從感性上升為理性，還可以從局部到整體，理解疾病狀態(tài)下患者的血象和骨髓象發(fā)生的變化。

為使實驗課堂多元化，提高學生的臨床血液學檢驗實踐能力。我校于2019年購入山東澤眾醫(yī)學檢驗虛擬仿真軟件，已開通校園網(wǎng)，并對我校教師和學生信息完成數(shù)據(jù)集成，教師和學生可以利用手機和電腦隨時進入軟件進行學習。該軟件中包含骨髓片數(shù)量300張，30多種疾病。學生和教師都可以隨時進行骨髓片的分類、計數(shù)和書寫骨髓報告。本文旨在討論對分課堂和案例教學的教學方法在基于虛擬仿真技術的臨床血液學檢驗實驗課中的應用優(yōu)勢。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019級四年全日制檢驗專業(yè)本科生。實驗組：1班，30人，在基于虛擬仿真技術的臨床血液學檢驗實驗課中采用對分課堂和案例教學的方式。對照組：2班，29人，采用傳統(tǒng)教學方式。

1.2 研究方法

在講授正常骨髓細胞形態(tài)時，根據(jù)對分課堂的形式把臨床血液學檢驗虛擬仿真實驗課課堂分為四步。第一步：講授。在對正常各個系統(tǒng)骨髓細胞的學習時，除了學習典型的骨髓細胞圖片，教師需要在電腦上打開正常的骨髓片，通過屏幕共享給每一位學生，進行細胞的查找練習，提高學生對細胞的認識，明白細胞形態(tài)的多樣化，掌握其特征是關鍵。第二步：獨立學習。由教師劃出一定視野的細胞讓學生獨自練習，鼓勵學生獨立思考、內(nèi)化、吸收和掌握知識。第三步：小組討論。3人一組，共10組，由于電腦視野寬闊，一方面利于學生找到典型細胞，相互交流，提高學習興趣，另一方面利于發(fā)現(xiàn)自己不懂的地方，相互答疑、相互啟發(fā)。第四步：全班交流與總結。疑問可以由學生回答，也可以由教師回答。同時教師可以總結發(fā)現(xiàn)的問題。再結合傳統(tǒng)的實驗課在顯微鏡下觀察各個系統(tǒng)骨髓細胞的正常形態(tài)。

在正常骨髓象觀察時，第一步：講授。先由教師帶領學生在電腦上進行骨髓象的分片，用低倍鏡弓字形瀏覽全片，觀察骨髓增生情況，尋找合適的視野，然后在放大1 000倍下進行200個骨髓有核細胞的分類，中間典型的細胞可以讓學生回答，不典型的細胞詳細分析講解，帶領學生完成分骨髓片的全過程，書寫骨髓報告。這樣可以使學生觀察到骨髓象細胞分類的全過程，對骨髓細胞分類有整體和真實的認識，把對單個細胞的學習提升到對整個骨髓象的分析上，進而認識到臨床血液學檢驗實驗課的重要性。第二步：獨立學習。由學生自己按照分片的流程進行骨髓象的觀察，細胞的分類計數(shù)，書寫骨髓報告。這中間教師需要注意學生分片的流程是否正確、視野是否恰當。第三步：小組討論。4-5人一組，共7組，討論骨髓報告的異同點，原因有哪些？視野對不對？細胞種類分得有沒有偏差？學生之間取長補短。第四步：全班交流與總結。每組派出一人展示自己的骨髓報告，全班討論異同，由學生向教師提問問題。教師對問題進行講解。再結合傳統(tǒng)的實驗課在顯微鏡下再次對正常骨髓片細胞分類和計數(shù)進行學習。

對各章疾病進行學習時，采用案例教學方式。第一步：導入案例。通過屏幕共享的方式展示臨床典型案例，包括臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、血象和骨髓象等。第二步：獨立學習。學生分析臨床特點，在電腦上觀察比較血象和骨髓象特點，由學生總結描述血象和骨髓象特點。第三步：小組討論。3人一組，共10組。每個小組討論總結某一疾病狀態(tài)下血象和骨髓象的特點，同時臨床診斷是什么，為了證實該診斷下一步該做哪些檢查。第四步：全班交流與總結。每個小組派出一人進行匯報。教師最后進行點評。學生不僅主動學習了細胞形態(tài)特點，還逐漸建立了臨床思維，為將來勝任工作崗位打下基礎。最后在顯微鏡下再次進行實戰(zhàn)，對疾病下的血象和骨髓象進行分類計數(shù)，進行骨髓報告的書寫。

2 結果

2.1 問卷調查結果

本研究在實驗組發(fā)放調查問卷30份，收回30份。有效問卷回收率100%。結果見表1，90%的實驗組學生認為基于虛擬仿真技術的臨床血液學檢驗實驗課中使用對分課堂和案例教學的教學方法是好的教學方式，有助于提高學生的學習興趣、實踐能力和臨床思維診斷能力。

表1 實驗組調查問卷[n(%)]

2.2 實驗成績對比

實驗考核選擇70張細胞形態(tài)圖片和一個病例分析，其中單個細胞形態(tài)占70%，病例分析占30%，總分100分。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對實驗成績進行統(tǒng)計學分析，以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。結果如表2所示，實驗組學生的成績?yōu)?9.37±4.69，對照組學生成績?yōu)?6.14±4.53，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表2 實驗組與對照組實驗成績比較

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學教育存在教學內(nèi)容抽象難懂、臨床實踐機會有限、實驗教學資源短缺等問題。在臨床血液學檢驗實驗課教學中，骨髓細胞形態(tài)學是重點。傳統(tǒng)的實驗教學方法存在以下問題：（1）教師指導不足。由于課時有限，顯微鏡的視野較小，每位學生的片子不同，教師需要一個一個到顯微鏡前去解答疑問，每次課照顧到的學生有限。（2）學生學習主動性不高。由于學生對細胞形態(tài)認識有限，對骨髓片進行分類計數(shù)困難較大，教師又無法進行完整的示范和帶領，加上學生面對顯微鏡的時間長，容易產(chǎn)生視覺疲勞，學習主動性不高，細胞分類的正確率低。（3）疾病種類有限。制作和購買的玻片疾病的種類有限，多數(shù)中小型醫(yī)學院校急性早幼粒細胞白血病和淋巴瘤等玻片較少，而形態(tài)學診斷是急性早幼粒細胞白血病的重要診斷標準之一；淋巴瘤種類繁多，是目前臨床研究的熱點和難點，玻片的短缺會降低學生的學習興趣和學習效果。以上原因均限制了學生骨髓細胞形態(tài)學實踐能力的提升。

虛擬仿真技術是依托計算機網(wǎng)絡、多媒體技術和仿真技術發(fā)展而來的。虛擬仿真技術不僅直觀性強、可重復性好，還克服了傳統(tǒng)醫(yī)學教育高風險、高成本以及高能耗的“三高”弊端，可以輔助教師更好地完成課堂教學任務，幫助學生理解基礎理論知識，掌握臨床實踐技能，是傳統(tǒng)醫(yī)學教育的有效補充與拓展。在我國，從20世紀90年代開始探索虛擬仿真技術在外科手術訓練、內(nèi)窺鏡手術訓練、急救醫(yī)學中的應用，從2000年開始虛擬仿真技術陸續(xù)應用于醫(yī)學教育，包括醫(yī)學微生物、人體解剖學、臨床醫(yī)學等學科。南開大學醫(yī)學院王艷鳳[1]等認為虛擬仿真技術可以極大豐富醫(yī)學微生物學的教學內(nèi)容，能夠更好地培養(yǎng)學生的綜合實驗能力和職業(yè)責任感，切實提高實驗教學質量。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學李琨[2]等認為虛擬仿真技術是人體解剖學教學改革的有益探索，有利于培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才。長治醫(yī)學院吳飛飛[3]等通過采用虛擬仿真技術對臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行臨床技能培訓，提高客觀結構化臨床考核和床旁考核成績，培養(yǎng)學生的臨床動手能力和臨床思維能力。

臨床血液學檢驗虛擬仿真技術充分利用國內(nèi)行業(yè)專家的資源，極大豐富血液學疾病骨髓片種類，彌補血液學檢驗實驗教學中的疾病病例種類較少、玻片數(shù)量有限等不足，有效解決理論教學與實踐教學相脫節(jié)的問題，且不受學生數(shù)量限制，同時打破時間和空間的限制，把學生的學和教師的教從實驗室中解脫出來，最大限度發(fā)揮電子血片和骨髓切片的功能。學生可以利用手機和電腦學習，隨時咨詢教師和學生進行討論，充分發(fā)揮學生的主體作用，提高學生學習興趣及學習效率，同時培養(yǎng)自主學習能力、分析解決問題的能力、提升學生綜合素質及職業(yè)能力、從而達到夯實學生理論基礎，增強學生實踐能力，提升臨床血液學檢驗實驗教學水平的目的。隨著虛擬仿真技術的發(fā)展，流式細胞儀、PCR儀等虛擬仿真技術可以滿足中小型醫(yī)學院醫(yī)學檢驗專業(yè)的臨床血液學檢驗實驗教學需求，使教學與臨床密切結合，跟上現(xiàn)代血液學疾病診斷的步伐，為學生順利走向工作崗位打下良好基礎。

對分課堂是由復旦大學張學新教師在2014年提出的，它重新分配了教學中的權利與責任，賦予學生應有的權利，讓學生承擔應盡的責任，體現(xiàn)了對學生最大的尊重，為課堂營造了一種民主、對話、開放、自由的氛圍，也使課堂變得和諧、舒暢、充滿樂趣、生氣勃勃[4]。

案例教學是把臨床病例作為課堂討論的基礎，模擬臨床血液學檢驗工作全過程。這種教學方法是以學生為中心，以教師為導向，將課堂還給學生。教師由傳統(tǒng)教學模式中教學的主導者、知識的傳授者轉變?yōu)榻虒W過程的推進者、學生學習的指導者[5-6]，教師要有豐富的臨床知識，對知識進行縱向和橫向的再加工，引導學生從被動學習到主動學習、積極思考的轉變。學生需要具備自學能力和一定的邏輯思維能力，在實驗過程中不斷鞏固理論知識、鍛煉實踐能力，具有一定的挑戰(zhàn)性。本實驗說明，案例教學可以很好地發(fā)揮虛擬仿真技術在臨床血液學檢驗實驗中的優(yōu)勢，提高學生的學習興趣、邏輯思維能力和分工合作能力。

實驗證明，使用虛擬仿真技術與傳統(tǒng)實驗室教學相結合的方式，在正常骨髓細胞形態(tài)觀察時由教師引導和示范，在學習疾病時，觀察血象和骨髓象結合案例教學的方法可以活躍課堂氣氛，提高本門課程的學習興趣，有助于理論與實踐相結合，提升學生思維能力，提高學生細胞形態(tài)的辨別能力，有助于提高臨床診斷能力。