利妥昔單抗聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療硬皮病樣慢性移植物抗宿主病一例

李小燕，李轉(zhuǎn)麗，劉恒，葸瑞，白海

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730030

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是某些惡性血液系統(tǒng)疾病唯一的治愈手段，但其在臨床應(yīng)用中會(huì)引發(fā)移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)的并發(fā)癥。硬皮病樣慢性移植物抗宿主病(sclerodermatous chronic graft-versus-host disease，ScGVHD)是皮膚GVHD 中預(yù)后較差的一種類型。本文報(bào)道一例經(jīng)間充質(zhì)干細(xì)胞、利妥昔單抗聯(lián)合激素治療后預(yù)后較好的ScGVHD，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討該疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和治療。

1 病例簡介

患者女性，21歲，因“間斷發(fā)熱、惡心、腹痛半個(gè)月”于2017 年3 月2 日就診于外院，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病B細(xì)胞型(ALL-B)。于2017年10月24日、25日在我院血液科行弟供姐HLA 全相合異基因造血干細(xì)胞移植(B 供B)。術(shù)前給予BuCy 方案預(yù)處理，術(shù)后予嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等預(yù)防移植物抗宿主病，移植后骨髓完全緩解，處于完全嵌合狀態(tài)。

移植9個(gè)月后，查胸部CT提示雙肺下葉新發(fā)斑片影，降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、真菌葡聚糖和內(nèi)毒素均正常。予靜脈滴注左氧氟沙星(1 g/d)、更昔洛韋(0.5 g/d)聯(lián)合治療，10 d后復(fù)查CT較前無明顯改善。結(jié)合肺部CT影像學(xué)改變，考慮機(jī)化性肺炎，給予強(qiáng)的松20 mg/d(每周減1片，逐漸減停)治療，觀察患者病情平穩(wěn)。

2020年1月(移植27個(gè)月后)腹部皮膚出現(xiàn)多發(fā)片狀黑色素沉著，局部逐漸增厚硬化，呈蠟樣改變。復(fù)查胸部CT 提示左肺上葉及雙肺下葉散在斑片影，較前略增加，考慮機(jī)化性肺炎(圖1)。自身抗體(抗ANA、抗RNA 聚合酶Ⅲ、抗ScL-70、抗dsDNA 抗體等)及類風(fēng)濕抗體陰性。此后三個(gè)月來患者四肢逐漸出現(xiàn)硬化，指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2020 年6 月16 日(移植32個(gè)月后)行皮膚病理活檢，結(jié)果顯示：表皮角化過度，角質(zhì)栓形成，顆粒層存在，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層疏松、水腫，散在或灶性的嗜色素細(xì)胞，小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤，真皮中、下層纖維組織增生并膠原化(圖2)。

圖1 治療前胸部CT

圖2 皮膚組織病理(HE染色×400)

臨床診斷：(1)急性淋巴細(xì)胞白血病B 細(xì)胞型；(2)HLA 全相合異基因外周血干細(xì)胞移植術(shù)后；(3)硬皮病樣慢性移植物抗宿主??；(4)機(jī)化性肺炎。

治療及輔助檢查：于2020年7月24日、8月11日、9月1日分別予靜脈滴注利妥昔單抗100 mg和臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞2×106/kg治療，并予口服強(qiáng)的松30 mg/d治療。其中，9月1日患者腹部及四肢皮膚硬化較前略好轉(zhuǎn)，胸部CT示左肺上葉及雙肺下葉機(jī)化性肺炎，較前有所吸收(圖3)。血、尿、便常規(guī)、生化及心電圖檢查均未見異常；骨髓完全緩解；MRD 陰性，后繼續(xù)激素治療。4個(gè)月后電話隨診，院外病情平穩(wěn)，腹部及四肢皮膚硬化樣表現(xiàn)消失，無色素沉著，指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)，無其他皮膚及關(guān)節(jié)受累。

圖3 治療后胸部CT

2 討論

GVHD是由于供體T淋巴細(xì)胞攻擊宿主組織產(chǎn)生的一系列免疫反應(yīng)，是allo-HSCT 后的主要并發(fā)癥之一，可分為急性GVHD和慢性GVHD?？捎晒┱吡馨图?xì)胞輸注、較高程度的HLA不匹配和受者年齡較大等多種因素引起[1]。常累及皮膚、肝臟、胃腸和肺等多種器官，其中皮膚最易受累。

皮膚慢性GVHD可表現(xiàn)為皮膚異色病、扁平苔蘚樣變、硬皮病、色素脫失、紅斑、斑丘疹等[2]。近年來，ScGVHD 患者逐漸增多，其在接受allo-HSCT 患者中患病率為3%～10.5%[3-4]。ScGVHD 的臨床表現(xiàn)主要為：皮膚改變(如苔蘚樣皮疹、潰瘍樣斑塊、色素沉著、色素減退的皺紋斑塊、皮膚萎縮、鈣質(zhì)沉著和嗜酸性筋膜炎等)，關(guān)節(jié)攣縮(手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限)，指甲改變(呈苔蘚樣、垂直隆起、不規(guī)則增厚伴線狀甲裂，最終發(fā)展為翼狀胬肉)，并常伴有肺間質(zhì)改變等[5-6]。皮膚組織病理可表現(xiàn)為基底細(xì)胞層水腫、表皮細(xì)胞浸潤和真皮及皮下組織網(wǎng)狀纖維化，其纖維化主要由增厚的膠原束和附屬器周圍脂肪丟失組成。常需與系統(tǒng)性硬化癥(又稱硬皮病)相鑒別。后者是一種與皮膚、血管、腎臟、肺和其他內(nèi)臟器官的細(xì)胞外基質(zhì)(主要為膠原蛋白)沉積有關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。其抗ANA、抗RNA聚合酶Ⅲ(RNAPⅢ)、抗SCL-70抗體等自身抗體為陽性，同時(shí)伴有雷諾現(xiàn)象。

本例患者有allo-HSCT 病史，移植27 個(gè)月后出現(xiàn)皮膚增厚硬化伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。皮膚組織病理提示真皮中、下層纖維組織增生并膠原化。胸部CT 提示左肺上葉及雙肺下葉機(jī)化性肺炎，符合ScGVHD臨床特征。并且患者無雷諾現(xiàn)象、自身抗體和類風(fēng)濕相關(guān)抗體均陰性，可與系統(tǒng)性硬化癥相鑒別。此外，該患者與以往所報(bào)道的ScGVHD不同的是：該患者肺部表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎，其雖為肺間質(zhì)性疾病的一種，但與ScGVHD 一起發(fā)病者較少見；其次，該患者最早出現(xiàn)肺部間質(zhì)性改變，20 個(gè)月后才表現(xiàn)為皮膚硬化樣改變，這與以往報(bào)道的先出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)不同。胡宇晴曾報(bào)道一例ScGVHD，移植1 個(gè)月后表現(xiàn)為皮膚暗紅色斑片伴脫屑，兩年后出現(xiàn)皮膚色素沉著、皮膚硬化、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肺間質(zhì)改變[5]。

ScGVHD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。國外文獻(xiàn)報(bào)道，GVHD靶器官中的免疫效應(yīng)細(xì)胞(T細(xì)胞和B細(xì)胞等)、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞釋放的炎性細(xì)胞因子和趨化因子參與了皮膚纖維化的發(fā)生和發(fā)展[7]。病情輕者早期可治愈，但容易復(fù)發(fā)；重者一般治療效果差，容易產(chǎn)生耐藥。常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和他克莫司等。此外利妥昔單抗(rituximab，RTX)、體外光分離、伊馬替尼、間充質(zhì)干細(xì)胞(marrow mesenchymal stem cells，MSCs)等也可治療部分難治性ScGVHD[8-11]。大量文獻(xiàn)表明，單純使用激素治療GVHD 療效欠佳[12-13]，且需要的激素劑量較大，療程較長，可產(chǎn)生一系列藥物副作用，如骨質(zhì)疏松、肥胖、高血壓、水腫、糖尿病等疾病[14-15]。因此臨床中當(dāng)激素療效不佳時(shí)，常使用其他藥物或與激素聯(lián)合治療，但RTX 與MSCs 聯(lián)合治療者較為少見。

本例患者移植9 個(gè)月后出現(xiàn)機(jī)化性肺炎，經(jīng)抗感染、抗病毒和激素治療后，病情平穩(wěn)。但于移植27 個(gè)后月復(fù)查胸部CT 提示病灶較前增多，并出現(xiàn)皮膚硬化樣表現(xiàn)，考慮病情進(jìn)展，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果，診斷為ScGVHD。該患者初期出現(xiàn)機(jī)化性肺炎時(shí)已使用激素治療，早期病情穩(wěn)定，停藥后病情進(jìn)展，考慮激素對(duì)移植后機(jī)化性肺炎有一定療效，但容易復(fù)發(fā)。有關(guān)報(bào)道稱RTX 和MSCs 對(duì)ScGVHD 有一定療效[9，16]。RTX 是一種針對(duì)并清除B 淋巴細(xì)胞的嵌合型單克隆抗體。ANTONOPOULOS 等[17]發(fā)現(xiàn)在施行清除B淋巴細(xì)胞治療的硬皮病患者的外周血和皮膚中CD4+IL4+T細(xì)胞、外周血CD4+CD40L+T細(xì)胞均顯著降低。骨髓MSCs也可通過多種機(jī)制表現(xiàn)出免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制T淋巴細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞，以及通過旁分泌機(jī)制調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境等[11，18-19]。LIM 等[16]發(fā)現(xiàn)MSCs 可通過選擇性地阻斷免疫細(xì)胞遷移、下調(diào)趨化因子和趨化因子受體來治療ScGVHD。WEHBE等[11]曾報(bào)道2例侵襲性和難治性硬皮病的患者，經(jīng)給予血漿置換、RTX和臍帶MSCs治療后，患者皮膚硬化、關(guān)節(jié)攣縮、肺動(dòng)脈高壓、心包積液等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但也有報(bào)道稱，MSCs雖然對(duì)移植后皮膚GVHD有較好的療效，但對(duì)移植后肺部病變療效可能有限[16，20]。因此對(duì)該患者診斷明確后予以MSCs、RTX聯(lián)合激素治療。經(jīng)上述治療3次后，患者腹部、四肢皮膚及關(guān)節(jié)活動(dòng)較前略好轉(zhuǎn)，胸部病灶較前減少。4個(gè)月后再次電話隨訪病情已好轉(zhuǎn)。目前仍在進(jìn)一步隨訪中。

綜上所述，ScGVHD 的診斷需要結(jié)合其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理、影像學(xué)等檢查，并需要排除其他類型的皮膚GVHD 和自身免疫性疾病等。其治療方法多樣，MSC和RTX對(duì)一部分皮膚癥狀嚴(yán)重的ScGVHD患者可能具有較好的療效，但并不是所有患者都適用，如肺部纖維化明顯者，可能需要聯(lián)合其他藥物治療。具體治療仍需要根據(jù)患者本身病情、治療耐受程度和療效等進(jìn)行個(gè)體化。