乙酰半胱氨酸霧化聯(lián)合振動(dòng)機(jī)械排痰治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎的臨床研究

鄭濤，黃元志，呂文海

1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000；2.西安鳳城醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710000

墜積性肺炎是重型顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，主要為患者意識(shí)障礙、咳嗽反射減退或消失、呼吸抑制等原因?qū)е绿狄吼こ矶逊e于肺內(nèi)所致，對(duì)墜積性肺炎進(jìn)行積極有效防治是提高重型顱腦損傷搶救成功率的重要環(huán)節(jié)[1]。乙酰半胱氨酸是一種祛痰劑，對(duì)纖毛上皮再生與恢復(fù)具有促進(jìn)作用，臨床上常以霧化吸入方式使藥物直達(dá)病所，從而發(fā)揮濕化氣道、稀釋并促進(jìn)痰液排出的作用[2]。振動(dòng)排痰儀是一種物理治療儀，其原理是利用儀器產(chǎn)生的高頻振動(dòng)波促使黏稠的痰液松動(dòng)、排出，進(jìn)而改善肺通氣功能[3]?；趦煞N治療方法的特點(diǎn)，李文琪等[4]的研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純應(yīng)用乙酰半胱氨酸比較，能明顯提高臨床療效，進(jìn)一步改善血?dú)庵笜?biāo)，同時(shí)增加排痰總量，縮短咳嗽、呼吸困難等癥狀的緩解時(shí)間。而劉英彥等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可通過促進(jìn)排痰改善重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者的臨床癥狀，提高治療效果，但目前相關(guān)研究甚少。因此，本研究采用乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合振動(dòng)機(jī)械排痰治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎，旨在探討兩者聯(lián)合治療是否能顯著提高臨床治療效果，并進(jìn)一步分析其對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)、感染指標(biāo)變化及預(yù)后的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年12月西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的105例重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《神經(jīng)外科學(xué)》[6]中重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有明確的頭部外傷史，且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8 分；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[7]中墜積性肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸部CT 確診；(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)合并原發(fā)性肺部疾病者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全及其他系統(tǒng)感染性疾病者；(4)合并惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組、對(duì)照1 組和對(duì)照2 組各35 例。對(duì)照1 組中男性18 例，女性17 例；年齡22～65 歲，平均(43.63±9.14)歲；平均體溫(38.54±0.57)℃。對(duì)照2組中男性20例，女性15例；年齡21～65歲，平均(42.96±9.22)歲；平均體溫(38.58±0.60)℃。研究組中男 性19 例，女性16 例；年齡20～65 歲，平均(43.11±9.02)歲；平均體溫(38.55±0.62)℃。三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬已簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 三組患者均常規(guī)采取敏感抗生素抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行扣背排痰、吸痰等對(duì)癥處理。對(duì)照1組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予乙酰半胱氨酸溶液3 mL加入無(wú)菌生理鹽水2 mL，霧化吸入，15 min/次，3次/d。對(duì)照2組給予單純振動(dòng)機(jī)械排痰治療，振動(dòng)排痰機(jī)設(shè)置為自動(dòng)模式，將叩擊頭貼緊背部皮膚，由外向內(nèi)、由下到上、先右肺后左肺緩慢移動(dòng)，通過振動(dòng)使痰液從毛細(xì)支氣管振落，15 min/次，3次/d。移動(dòng)叩擊頭時(shí)宜緩慢，并注意詢問患者的主觀感受，意識(shí)障礙者注意觀察其表情、呼吸頻率的變化，如有異常時(shí)暫停治療，并給予吸痰、休息等對(duì)癥處理。研究組采用上述兩種方法聯(lián)合治療，方法同上。三組均連續(xù)治療10 d。

1.3 檢測(cè)方法 分別于治療前、治療10 d 后采集所有患者清晨空腹靜脈血6 mL，分為兩份。一份血標(biāo)本置于含枸緣酸鈉抗凝管中，于室溫下離心處理，轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑3 cm、離心時(shí)間10 min，取上層血清，待檢。應(yīng)用680 型酶標(biāo)儀(美國(guó)BIO-RAD公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，相關(guān)試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。另一份血標(biāo)本則應(yīng)用BC5300全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。此外，分別于治療前、治療10 d后采集橈動(dòng)脈血，應(yīng)用ABL80 型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司)進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平。均嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和)30 d死亡情況；(2)比較三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平；(3)比較三組患者治療前后的PaO2、SaO2、PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)水平。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7](1)顯效：臨床癥狀體征(發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等)消失或基本消失，且肺部陰影吸收＞70%；(2)有效：臨床癥狀體征較治療前改善，且肺部陰影吸收30%～70%；(3)無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的治療效果比較 三組患者的總有效率經(jīng)Fisher精確概率法分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014＜0.05)。研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照2 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.714，P=0.017＜0.05)；研究組總有效率略高于對(duì)照1組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.386，P=0.122＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的治療效果比較(例)

2.2 三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及死亡情況比較 研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但三組患者30 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及死亡情況比較(，例,%)

表2 三組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及死亡情況比較(，例,%)

注：與對(duì)照1 組比較，aP＜0.05；與對(duì)照2 組比較，bP＜0.05；b采用Fisher 精確概率法。

2.3 三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平比較 治療前，三組患者的PCT、WBC、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，三組患者的PCT、WBC、TNF-α水平較治療前明顯降低，且研究組患者的PCT、WBC、TNF-α水平明顯低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平比較()

表3 三組患者治療前后的PCT、WBC、TNF-α水平比較()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照1組比較，bP＜0.05；與對(duì)照2組比較，cP＜0.05。

2.4 三組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，三組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，研究組患者的PaO2、SaO2水平明顯高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，PaCO2水平明顯低于對(duì)照1 組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較()

表4 三組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照1組比較，bP＜0.05；與對(duì)照2組比較，cP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

重型顱腦損傷后并發(fā)感染是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[8]。重型顱腦損傷患者由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能低下，加之患者存在意識(shí)障礙且咳嗽反射、吞咽反射下降，易導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血，呼吸道分泌物難以排出而在重力作用下流向肺底部，最終誘發(fā)墜積性肺炎[9]，如不及時(shí)處理，可能會(huì)繼發(fā)膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。

乙酰半胱氨酸是一種祛痰劑，其分子結(jié)構(gòu)內(nèi)的活性巰基基團(tuán)可促進(jìn)痰液中黏蛋白分子復(fù)合物二硫鍵斷裂，從而降低痰液黏稠度；同時(shí)還可通過促進(jìn)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，增加纖毛清除能力而促進(jìn)痰液排出。臨床上常將其應(yīng)用于間質(zhì)性肺炎、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性肺損傷等疾病的治療[11]。霧化吸入是乙酰半胱氨酸的主要給藥方式，可使其直接經(jīng)口鼻進(jìn)入呼吸道并作用于病灶部位，從而增強(qiáng)其濕化氣道、稀釋痰液的效果[12]。振動(dòng)機(jī)械排痰法能通過儀器產(chǎn)生的高頻振動(dòng)波使痰液液化、松動(dòng)，同時(shí)振動(dòng)波還可通過快速振動(dòng)胸壁，改善纖毛活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)痰液的排出。另外，高頻振動(dòng)波還可緩解支氣管痙攣，減輕肺水腫，從而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。

基于乙酰半胱氨酸霧化吸入和振動(dòng)機(jī)械排痰法防治肺部感染作用機(jī)制的不同，聯(lián)合應(yīng)用可能在一定程度上提高療效，但目前相關(guān)研究甚少，僅有李文琪等[4]將兩者聯(lián)合應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療研究，以及丁薇等[14]有關(guān)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥治療的研究，雖然均得到較好的臨床效果，但尚不能說(shuō)明其能顯著提高重型顱腦損傷后墜積性肺炎的臨床療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者總有效率均高于單一方法治療者，這與劉英彥等[5]的研究結(jié)果一致。提示兩種方法能通過不同的治療途徑發(fā)揮協(xié)同增效作用，進(jìn)一步改善發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等臨床癥狀，促進(jìn)肺部的自我修復(fù)。機(jī)械通氣是墜積性肺炎所致肺通換氣功能下降的主要治療手段，但同時(shí)也可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并對(duì)臨床預(yù)后造成不利影響[15]。本研究中，聯(lián)合治療患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間得到進(jìn)一步縮短，治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、PaO2、SaO2水平均得到進(jìn)一步改善，但并不能顯著降低患者30 d 死亡率，提示乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合振動(dòng)機(jī)械排痰治療能更好的糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，更有利于病情轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥的預(yù)防。

PCT 是一種常用的細(xì)菌感染標(biāo)志物，正常情況下血清水平較低，而血清PCT 水平顯著升高，常提示機(jī)體存在全身細(xì)菌感染，且其水平與感染嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。另外，細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)物和感染組織釋放的化學(xué)物質(zhì)會(huì)吸引WBC 在感染部位聚集，從而誘發(fā)組織損傷[17]。而TNF-α是炎癥反應(yīng)的起始因子，可引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[18]。PCT、WBC、TNF-α均是感染及炎癥反應(yīng)評(píng)估最為常用的指標(biāo)。本研究對(duì)治療前后患者以上感染指標(biāo)變化進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療患者治療后PCT、WBC、TNF-α水平明顯低于單一方法治療者，提示乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合振動(dòng)機(jī)械排痰能進(jìn)一步減輕重型顱腦損傷后墜積性肺炎患者的炎癥反應(yīng)，從而在一定程度上促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合振動(dòng)機(jī)械排痰治療重型顱腦損傷后墜積性肺炎療效顯著，且可有效減輕炎癥反應(yīng)，改善缺氧狀態(tài)，縮短病程，臨床療效顯著，但并不能明顯降低患者死亡率。