氫嗎啡酮預(yù)處理在冠心病患者骨科手術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛效果及對患者心功能的影響

殷俊茹，喻倩，陶蕾，楊永慧，衛(wèi)白楊，牛江濤

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038

冠心病是臨床常見的心血管疾病。該病是由冠狀動脈粥樣硬化而引發(fā)的心臟缺血缺氧性疾病[1]。由于心功能受損，冠心病患者在行非心臟手術(shù)時，麻醉風(fēng)險極高，術(shù)中易出現(xiàn)心律失常、心肌梗死、心肌缺血等不良事件，威脅患者生命。相關(guān)研究顯示，正常人行非心臟手術(shù)時的心臟事件發(fā)生率為1%～2%，而冠心病患者術(shù)中出現(xiàn)心血管不良事件的概率為正常人的2～3 倍，尤其對于老年冠心病患者可高達(dá)9.33%[2]。因此，合理的麻醉干預(yù)可有效降低患者術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生情況，提高手術(shù)成功率。超前鎮(zhèn)痛是臨床常用的防止中樞系統(tǒng)敏感化，緩解患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的有效措施[3]。氫嗎啡酮是一種作用時間長，鎮(zhèn)痛效果明顯的純μ 阿片類受體激動劑，但其超前鎮(zhèn)痛效果還有待探究[4]。本研究將探究氫嗎啡酮預(yù)處理在冠心病患者骨科手術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛效果及對患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的150例全身麻醉下行骨折手術(shù)的冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為冠心病但無需心臟手術(shù)者[5]；②年齡20～70歲，需行全身麻醉下骨折手術(shù)者；③符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級者[6]；④對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前6 個月嚴(yán)重心絞痛發(fā)作者；②合并急性哮喘、呼吸道感染或肝、腎功能不全者；③精神異常、智力障礙或溝通表達(dá)能力障礙無法配合研究者；④對氫嗎啡酮過敏者；⑤長期抑郁、催眠、鎮(zhèn)痛類藥物及酒精依賴者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途自主退出者；②正在參加其他臨床試驗者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組75 例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合赫爾辛人體試驗準(zhǔn)則，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前8 h禁食，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，并檢測其血壓、心率、血氧飽和度等生命體征變化。①麻醉誘導(dǎo)前予以觀察組患者鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20120100，規(guī)格：2 mL：2 mg)肌內(nèi)注射2 mL；②麻醉誘導(dǎo)前予以對照組患者等容量的生理鹽水；③兩組患者全身麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；3 min后行氣管插管并連接機(jī)械通氣，潮氣量維持在7 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；術(shù)中吸入2%～4%的七氟烷復(fù)合麻醉，并根據(jù)患者的生命體征變化調(diào)節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼輸注量，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松；手術(shù)結(jié)束30 min前停用丙泊酚，術(shù)后拔管轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心率(HR)及平均動脈壓(MAP)：比較兩組患者麻醉前(T0)、切皮10 min 時(T1)、拔管前(T2)及拔管后(T3)的HR及MAP變化；(2)血液相關(guān)指標(biāo)：留取兩組患者術(shù)前1 h、術(shù)后2 h 及6 h 的外周靜脈血，采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及ELISA 試驗檢測其血清磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白、血漿皮質(zhì)醇(COR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；(3)麻醉蘇醒時間及躁動發(fā)生率：記錄兩組患者的麻醉蘇醒時間；采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)[7]評估兩組患者麻醉蘇醒期間的躁動表現(xiàn)，總分1～7分，1分為不能喚醒，2分為非常鎮(zhèn)靜，3 分為鎮(zhèn)靜，4 分為安靜合作，5 分為躁動，6分為非常躁動，7分為危險躁動，分值越高表明患者的躁動情況越嚴(yán)重；以SAS 評分≥5 分記為發(fā)生躁動，比較兩組患者麻醉蘇醒期間躁動發(fā)生率；(4)疼痛狀態(tài)：采用視覺模擬評分(VAS)評價兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 的疼痛狀態(tài)。VAS 采用0～10 分表示患者的疼痛程度，0分表示無，10分表示難以忍受的劇烈痛疼，分值越高說明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，所有數(shù)據(jù)行正態(tài)分布及方差齊性分析檢驗，不滿足正態(tài)分布者行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換；組間同時間點比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)不同時間點比較采用配對樣本t 檢驗或組間重復(fù)方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期不同時間的HR 及MAP 比較 兩組患者研究期間均無剔除病例。兩組患者T0時的HR及MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者T1、T2 及T3 時的HR、MAP 明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且兩組內(nèi)不同時間點的上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期不同時間的HR及MAP比較()

表2 兩組患者圍術(shù)期不同時間的HR及MAP比較()

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時間的血液相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前1 h的血液CK-MB、肌紅蛋白、COR 及CRP 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2 h、6 h，兩組患者的上述指標(biāo)較術(shù)前1 h 均明顯升高，且對照組明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時間的血液相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組手術(shù)前后不同時間的血液相關(guān)指標(biāo)比較()

2.3 兩組患者的麻醉躁動情況比較 兩組患者的麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的麻醉蘇醒期間的躁動發(fā)生率及SAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的麻醉躁動情況比較[，例(%)]

表4 兩組患者的麻醉躁動情況比較[，例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分呈逐漸降低趨勢，組內(nèi)不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；組間同一時間點比較差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時間的疼痛情況比較(，分)

表5 兩組患者術(shù)后不同時間的疼痛情況比較(，分)

3 討論

冠心病患者在非心臟手術(shù)中因侵入性創(chuàng)傷、麻醉及機(jī)械通氣的刺激，會激發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子的釋放，造成全身血流動力學(xué)改變，從而引發(fā)術(shù)中心力衰竭、心源性死亡等不良事件。術(shù)中全身麻醉操作只可抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)及下丘腦的透射系統(tǒng)，而不能抑制傷害刺激向低級中樞的交感神經(jīng)傳導(dǎo)，故患者術(shù)中會出現(xiàn)血壓升高、心率加快的反應(yīng)[8]。此類應(yīng)激反應(yīng)可促進(jìn)機(jī)體茶酚胺的釋放，增加心臟負(fù)荷，提高心肌負(fù)荷，造成心肌損傷[9]。缺血性預(yù)處理在短暫非致命性缺血發(fā)作后對心臟有良好的保護(hù)作用，但具有一定的實施局限性，臨床推廣困難[10]。本研究基于嗎啡具有心肌保護(hù)作用的原理，給予冠心病骨科手術(shù)患者氫嗎啡酮麻醉前預(yù)處理干預(yù)，探究其對術(shù)后疼痛及圍術(shù)期心功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受麻醉前氫嗎啡酮預(yù)處理后，其圍術(shù)期心率、平均動脈壓顯著低于同時間點對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明氫嗎啡酮預(yù)處理在穩(wěn)定機(jī)體心率及血壓方面效果良好。楊天明等[11]證明，氫嗎啡酮用于氣管插管可有效穩(wěn)定老年患者的血流動力，安全可靠，這與本研究結(jié)論相符。CK-MB和肌紅蛋白是臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物。研究指出，CK-MB對老年急性心肌梗死有良好的診斷效能，其敏感度及特異度為75.00%和76.67%[12]。本研究中兩組患者術(shù)后2 h及術(shù)后6 h的血液CK-MB、肌紅蛋白、COR及CRP水平在手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的刺激下明顯高于術(shù)前，但觀察組患者的上述指標(biāo)明顯低于同時間點對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步證明了氫嗎啡酮預(yù)處理在保護(hù)心功能、降低手術(shù)應(yīng)激方面作用明顯。分析其原因可能為，心肌缺血再損傷時機(jī)體活性氧族(ROS)升高，引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致細(xì)胞水腫或Ca2+超載增加，進(jìn)一步加重病情進(jìn)展[13]。同時，術(shù)中的麻醉及創(chuàng)傷刺激還會打破機(jī)體免疫平衡，激活下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，刺激CRP、腫瘤壞死因子、COR、甲狀腺激素等相關(guān)炎性因子和激素的分泌，增加心臟負(fù)擔(dān)[14]。氫嗎啡酮預(yù)處理一方面可抑制ROS 的生成，提高心肌保護(hù)作用；另一方面可提前阻斷切皮刺激引發(fā)的中樞神經(jīng)敏感化，緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。張郃等[15]通過大鼠實驗證明，氫嗎啡酮預(yù)處理的減輕視網(wǎng)膜缺血-再灌注損傷作用，可能與該機(jī)制可改善視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡、炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。

此外，本研究還就兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒期間的躁動情況及48 h內(nèi)的疼痛狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的躁動發(fā)生率及SAS 評分明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且其同時間點的疼痛情況較對照組明顯改善。這得益于氫嗎啡酮良好的鎮(zhèn)痛作用。酸氫嗎啡酮注射液作為一種新型半合成阿片類藥物，皮下鎮(zhèn)痛起效時間約15 min，起效時間可維持4～5 h，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于嗎啡，且不良反應(yīng)相對較少，目前被廣泛應(yīng)用于腫瘤鎮(zhèn)痛、急慢性疼痛鎮(zhèn)痛等方面[16]。本研究于麻醉誘導(dǎo)前10 min，注射氫嗎啡酮2 mL，不僅有利于術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛，還可保證手術(shù)結(jié)束時藥效發(fā)揮最大作用，緩解患者蘇醒期間因疼痛而引發(fā)躁動。一項研究表明，氫嗎啡酮靜脈注射可有效降低行扁桃體切除術(shù)患兒全麻蘇醒期的譫妄發(fā)生率[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的麻醉蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明氫嗎啡酮預(yù)處理對患者的麻醉蘇醒時間無明顯延長，總體安全性良好。

綜上所述，冠心病患者行非心臟手術(shù)時，給予其術(shù)前氫嗎啡酮預(yù)處理可有效降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力，緩解術(shù)后疼痛，總體效果良好，安全可靠。