急診內(nèi)科膿毒癥患者的炎癥因子表達(dá)、病原菌分布及其預(yù)后分析

萬印利，胡萍，趙立群

西安市第四醫(yī)院(西安市人民醫(yī)院)急診內(nèi)科，陜西 西安 710001

膿毒癥多集中出現(xiàn)于高危感染的患者中，當(dāng)患者機(jī)體出現(xiàn)局部嚴(yán)重感染后，其免疫系統(tǒng)的炎癥應(yīng)答會在短時間內(nèi)釋放大量炎性介質(zhì)。過度的免疫應(yīng)答免疫功能紊亂，加之感染的逐步擴(kuò)散會使得患者開始出現(xiàn)臟器功能衰竭及休克等癥狀[1-2]。由于膿毒癥發(fā)病急，且病情兇險，因此在對膿毒癥患者進(jìn)行接診時快速的血流感染檢測和判斷對于患者的治療和病死率的降低都有著極為重要的意義[3-4]。然而血樣病原菌培養(yǎng)和檢測在實際應(yīng)用中耗時較長，容易延誤膿毒癥患者的及時治療，臨床實踐中應(yīng)尋求更加快速的參考指標(biāo)檢測以在就診初期對感染患者是否出現(xiàn)膿毒癥作出判斷[5]。本研究結(jié)合膿毒癥患者的血樣病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、血液炎癥因子表達(dá)情況及患者的預(yù)后情況進(jìn)行綜合分析，以探究在患者患病就診初期更加高效更具應(yīng)用價值的膿毒癥參考指標(biāo)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月西安市第四醫(yī)院急診內(nèi)科收治的126例膿毒癥患者為研究對象(膿毒癥感染組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018 版)》[6]中對于膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時已出現(xiàn)相關(guān)序貫器官衰竭指征；③年齡≥18 歲且血樣培養(yǎng)結(jié)果證實細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1周內(nèi)接受過免疫抑制治療；②合并存在嚴(yán)重凝血功能障礙；③合并存在嚴(yán)重肝腎功能不足和嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④合并真菌、病毒或其他病原體感染；⑤體液復(fù)蘇結(jié)果證實為膿毒性休克。選擇同期于本院內(nèi)進(jìn)行體檢的健康志愿者90 例納入對照組，所有志愿者均無合并其他感染或器質(zhì)性病變。膿毒癥感染組患者中男性68 例，女性58 例；年齡19～65 歲，中位年齡38.5 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 18.4～26.8 kg/m2，平均(21.45±1.83)kg/m2。對照組中男性49例，女性41 例；年齡23～60 歲，中位年齡37 歲；BMI 17.45～26.10 kg/m2，平均(21.18±2.09) kg/m2。兩組受檢者的性別、年齡及BMI 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批注，所有研究對象對研究知情并簽署同意書。

1.2 檢測方法 膿毒癥感染組患者在入住重癥監(jiān)護(hù)病房后24 h內(nèi)采集血液5 mL，對照組受檢者在體檢當(dāng)天采集5 mL 血液。所有血液樣本經(jīng)檢測醫(yī)師將其制備為三等份以備檢測。將其中一份血樣以離心機(jī)2 000 r/min的速度對血樣進(jìn)行10 min血清分離，收集上層血清。降鈣素原(PCT)檢測采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的PCT試劑盒，C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測采用上海凱創(chuàng)生物科技有限公司生產(chǎn)的CRP試劑盒，白介素-6(IL-6)檢測采用杭州康知生物科技有限公司的人IL-6試劑盒，內(nèi)毒素水平檢測采用武漢默沙克生物科技有限公司生產(chǎn)的Kit 試劑盒，所有檢測均按照試劑盒說明書嚴(yán)格進(jìn)行，所有操作均在專業(yè)檢驗醫(yī)師嚴(yán)格按照實驗室操作規(guī)程進(jìn)行。將患者的一份待檢血樣進(jìn)行實驗室送檢培養(yǎng)，按照實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，以德國EPPENDORF公司生產(chǎn)的BioFlo 320全自動微生物培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行對血樣進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，同時以法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對病原菌分布情況進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1.3 觀察指標(biāo) (1)病原菌分布情況。收集膿毒癥患者血樣進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，觀察膿毒癥患者感染革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的分布情況及各類病原菌的分布情況。(2)炎癥因子表達(dá)情況。比較膿毒癥患者和健康志愿者的PCT、CRP、IL-6 和內(nèi)毒素水平。(3)不同預(yù)后患者炎癥因子表達(dá)水平。以患者治療后6個月的最終預(yù)后情況為依據(jù)將患者分為生存組和死亡組，比較生存患者與死亡患者的各炎癥因子表達(dá)情況。(4)各炎癥因子對患者預(yù)后的預(yù)測價值。以不同預(yù)后情況患者作為對照，建立各炎癥因子預(yù)測膿毒癥感染死亡的受試者工作曲線(ROC)，比較PCT、CRP、IL-6和內(nèi)毒素指標(biāo)對于預(yù)測膿毒癥感染死亡的效用價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用ROC評價各指標(biāo)對膿毒癥感染死亡的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥患者病原菌分布情況 126例患者中30 例為革蘭陽性菌感染(23.81%)，96 例為革蘭陰性菌感染(76.19%)。病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，126 例患者的血樣培養(yǎng)中共分離出148 株菌株，其中革蘭陽性菌35 株(23.65%)，前三種革蘭陽性菌株為葡萄球菌屬16 株(10.81%)、鏈球菌屬9 株(6.08%)、腸球菌屬8 株(5.41%)；革蘭陰性菌113株(76.35%)，前三種革蘭陰性菌株為鮑曼不動桿菌25 株(16.89%)、肺炎克雷伯菌22 株(14.86%)、大腸埃希菌18株(12.16%)，見表1。

表1 膿毒癥患者病原菌分布情況

2.2 兩組受檢者的炎癥因子表達(dá)水平比較 膿毒癥感染組患者的PCT、CRP、IL-6和內(nèi)毒素表達(dá)水平明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的炎癥因子表達(dá)水平比較()

表2 兩組受檢者的炎癥因子表達(dá)水平比較()

2.3 不同預(yù)后患者炎癥因子表達(dá)水平比較 預(yù)后統(tǒng)計結(jié)果顯示，膿毒癥組患者中34例死亡，92例生存。死亡組患者的PCT、CRP、IL-6和內(nèi)毒素表達(dá)水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者的炎癥因子表達(dá)水平比較()

表3 不同預(yù)后患者的炎癥因子表達(dá)水平比較()

2.4 炎癥因子表達(dá)對膿毒癥感染死亡的預(yù)測價值 以死亡組患者為參照，膿毒癥感染患者PCT、CRP、IL-6、內(nèi)毒素預(yù)測膿毒癥感染死亡的最佳截斷值 為1.435 ng/mL、90.625 mg/mL、20.585 pg/mL、0.995 0 ng/mL，見表4、圖1。

表4 炎癥因子表達(dá)預(yù)測膿毒癥感染死亡的評價指標(biāo)

圖1 炎癥因子表達(dá)預(yù)測膿毒癥感染死亡的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是急診內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科中最為常見的病癥之一，多數(shù)患者因嚴(yán)重外傷感染或血流感染而引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)在病情的進(jìn)一步推進(jìn)下可引發(fā)炎癥因子風(fēng)暴，從而給患者的生命健康帶來嚴(yán)重威脅[8-9]。從膿毒癥患者的救治實踐中來看，病原學(xué)檢查速度慢、耗時長且短時間內(nèi)檢測數(shù)量有限，部分危重患者往往需要在短時間內(nèi)完成復(fù)蘇治療，血培養(yǎng)的臨床價值較為有限[10]；快速序貫器官衰竭評價機(jī)制是目前評價膿毒癥的常用手段，雖能較好地評價患者是否出現(xiàn)膿毒癥感染，但需要較多的檢測項目及體液復(fù)蘇結(jié)果作為判斷依據(jù)[11-12]，檢測項目和檢測速度在一定程度上限制了治療效率。因此，在臨床實踐中還需要更高效和檢測價值的膿毒癥評價指標(biāo)來作為參考，從而為膿毒癥的早期診斷和預(yù)后評估提供重要依據(jù)。

據(jù)報道，膿毒癥患者在發(fā)生全身炎癥反應(yīng)后，患者機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)制會在短時間內(nèi)處于高表達(dá)狀態(tài)，許多由炎癥介導(dǎo)的炎癥因子也會在免疫細(xì)胞應(yīng)答下呈現(xiàn)高度激活狀態(tài)，尤其在因血流感染而引起的膿毒癥患者中，其炎癥因子表達(dá)更加顯著，預(yù)期病死率更高[13-15]。因此，以人體細(xì)胞炎性因子表達(dá)情況作為參考判斷感染患者的病情狀況和血流感染是急診中診治膿毒癥的可行手段，相較于血培養(yǎng)分析，血清炎性因子檢測的效率更高，且穩(wěn)定性較好[16]。PCT是甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞下控制的一類炎性因子蛋白，在人體環(huán)境處于正常情況下時，PCT的血清含量極低難以被檢測到，當(dāng)人體出現(xiàn)感染或是內(nèi)臟組織損傷時，PCT在免疫系統(tǒng)應(yīng)答下短時間大量釋放入血。多數(shù)研究表明，PCT與重癥感染及嚴(yán)重的心肺功能損傷存在高度相關(guān)，與普通對照志愿者相比，膿毒癥患者的PCT 檢查結(jié)果往往更高[17-18]，因此PCT作為典型炎性指標(biāo)對于細(xì)菌感染的存在具有較好的判斷價值。CRP 則是臨床實踐中較多應(yīng)用的炎性因子檢測指標(biāo)，能夠較好地反映患者全身性的炎癥反應(yīng)情況，但由于一些心肌炎癥或是機(jī)體損傷也會引起CRP的增高，因此CRP的應(yīng)用也具有一定的局限性，需要結(jié)合其他炎性指標(biāo)以綜合判斷。IL-6是典型的炎癥因子遞質(zhì)，能夠最直觀地表現(xiàn)患者目前的炎癥表達(dá)狀況和病情發(fā)展程度，這也是目前學(xué)界將IL-6作為感染患者重要預(yù)后評價指標(biāo)的原因。內(nèi)毒素作為革蘭陰性菌的感染產(chǎn)物，在膿毒癥的判斷中充當(dāng)著重要角色，相較于白細(xì)胞的常規(guī)指標(biāo)，內(nèi)毒素與IL-6具有較好的一致性，能夠?qū)颊叩牟∏楹皖A(yù)后作出較好的預(yù)測和判斷。從本研究的分析結(jié)果來看，膿毒癥患者中感染革蘭陰性菌的比例更高，從患者的炎性指標(biāo)表達(dá)情況來看，感染革蘭陰性菌的膿毒癥患者，無論是膿毒癥組還是嚴(yán)重膿毒癥組，其PCT、CRP、IL-6和內(nèi)毒素表達(dá)水平均顯著高于同組的革蘭陽性菌患者，提示在無法初步判斷患者的細(xì)菌感染類型時，可以借助炎性表達(dá)的高低來進(jìn)行初步判別。PCT、CRP、IL-6和內(nèi)毒素表達(dá)水平則能從另一方面觀察膿毒癥患者是否存在休克的可能，從而減少對體液復(fù)蘇結(jié)果判斷的依賴，以有效減少過度體液復(fù)蘇治療所帶來的不利影響。綜合對各炎癥因子進(jìn)行ROC 曲線分析后，PCT、CRP、IL-6 和內(nèi)毒素水平均有著較好的診斷敏感性，能夠在一定程度上區(qū)分和判斷患者是否存在膿毒癥血流感染，在入院初期可借助該類指標(biāo)進(jìn)行快速的判斷以及時分流治療。

綜上，PCT、CRP、IL-6 和內(nèi)毒素水平均可在一定程度上反映和預(yù)測患者的病情和預(yù)后情況，在膿毒癥的臨床治療實踐中應(yīng)及時對膿毒癥患者展開炎癥因子監(jiān)測，以針對病情發(fā)展變化做出正確可靠的干預(yù)和治療。