負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合游離植皮修復(fù)下肢大面積皮膚缺損

孫斌鴻 戚建武 陳邵

隨著國(guó)內(nèi)交通運(yùn)輸業(yè)及各項(xiàng)工業(yè)的飛速發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷造成的下肢大面積皮膚軟組織缺損傷患者明顯增多[1]。該類(lèi)損傷是較嚴(yán)重的開(kāi)放性創(chuàng)傷，常伴有不同程度的肌腱、骨質(zhì)外露，后期并發(fā)創(chuàng)面感染，其治療也十分困難。本次研究探討應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)結(jié)合游離自體薄層皮片打孔移植修復(fù)下肢大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10 月至2020年6 月期間在寧波市第六醫(yī)院住院診治的下肢大面積皮膚軟組織缺損患者21 例，其中男性13 例、女性8 例；年齡33～75 歲，平均（50.00±2.38）歲。致傷原因：車(chē)禍傷12 例、碾壓傷6 例、慢性潰瘍傷3 例。單下肢11 例、雙下肢10 例。皮膚缺損面積約為20 cm×10 cm～35 cm×25 cm，合并部分肌腱外露4 例、骨質(zhì)外露3 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，大腿扎氣囊止血帶。清除下肢大面積皮膚缺損創(chuàng)面的壞死組織及污染、感染組織，敞開(kāi)所有死腔，保留外露肌腱的腱膜層，外露骨質(zhì)適當(dāng)鉆孔，徹底清創(chuàng)直至正常組織邊界。創(chuàng)面用雙氧水和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗2 遍，然后用稀釋后的聚維酮液浸泡10 min，松開(kāi)止血帶徹底止血。根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小及形狀裁剪帶有引流管的一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（由中國(guó)武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)），將修剪后的材料縫合成一整體，嚴(yán)密覆蓋缺損創(chuàng)面，用專(zhuān)用半透明粘貼膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力控制在40～60 KPa。VSD負(fù)壓吸引1 周后拆除，可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)良好，對(duì)于仍有肌腱、骨質(zhì)外露創(chuàng)面，再次行VSD 治療。觀察肉芽組織生長(zhǎng)覆蓋肌腱和骨質(zhì)后，即可進(jìn)行自體薄層皮片植皮術(shù)。確保下肢大面積皮膚缺損創(chuàng)面清潔，無(wú)明顯滲出物，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好后，用電動(dòng)推進(jìn)式取皮刀在存留完好的大腿前、外側(cè)切取有限的5 cm 寬長(zhǎng)條薄層皮片，用打孔機(jī)按1∶3～1∶4的比例均勻打孔成魚(yú)網(wǎng)狀，游離移植于缺損創(chuàng)面，周緣用縫線(xiàn)固定，用醫(yī)用酒精濕潤(rùn)過(guò)的凡士林紗布覆蓋加蓬松棉花均勻地加壓包扎，供區(qū)用泡沫輔料外貼。7 d后拆開(kāi)敷料觀察植皮狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 本組21 例患者中，16 例經(jīng)1 次VSD 治療后，即刻行植皮手術(shù)，5 例肌腱、骨質(zhì)外露創(chuàng)面患者經(jīng)2 次VSD 治療后，采用植皮修復(fù)。術(shù)后創(chuàng)面均無(wú)感染，植皮無(wú)壞死，愈合良好。術(shù)后均隨訪(fǎng)3～12 個(gè)月，平均（6.00±2.00）個(gè)月。住院時(shí)間15～35 d，中位住院時(shí)間為20 d。

2.2 典型病例治療過(guò)程圖見(jiàn)圖3

圖3 VSD技術(shù)結(jié)合游離植皮修復(fù)下肢大面積皮膚缺損病例治療過(guò)程圖

由圖3 可見(jiàn)，下肢皮膚缺損創(chuàng)面經(jīng)VSD 治療后肉芽生長(zhǎng)紅潤(rùn)，薄層皮片按1∶3 比例均勻打孔成魚(yú)網(wǎng)狀，用最小的供區(qū)獲取最大的實(shí)用面積修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面植皮成活良好。

3 討論

下肢大面積皮膚缺損是一種嚴(yán)重的開(kāi)放性軟組織損傷，常伴有不同程度的肌腱、骨質(zhì)外露，若不及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，增大創(chuàng)面的護(hù)理難度，加重患者換藥的痛苦，導(dǎo)致后續(xù)治療困難，患者身心創(chuàng)傷大。

VSD技術(shù)通過(guò)可控制的負(fù)壓及持續(xù)或間斷的創(chuàng)面清潔沖洗，幫助創(chuàng)面愈合[2]，是一種成熟的創(chuàng)面輔助治療技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的輔助治療[3,4]。其主要作用如下：①改善皮膚缺損創(chuàng)面的局部微循環(huán)；②減輕炎癥介質(zhì)的損害，從而改善創(chuàng)面愈合環(huán)境；③加速創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，為植皮創(chuàng)造良好的創(chuàng)面條件[5,6]。游離植皮修復(fù)是皮膚缺損創(chuàng)面最常用的修補(bǔ)術(shù)，結(jié)合下肢大面積皮膚缺損的特點(diǎn)，將自體薄層皮片切取后進(jìn)行等比例的打孔處理手段，用最小的供區(qū)獲取最大的實(shí)用面積，事半功倍。游離植皮修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)有：①薄層皮片按1∶3～1∶4的比例均勻打孔成魚(yú)網(wǎng)狀，打孔后皮片有效增大面積，對(duì)于雙下肢均有損傷的患者，可減少供區(qū)的取皮面積，盡量多地保留下肢存留的完好皮膚。②術(shù)后移植修復(fù)創(chuàng)面局部加壓包扎固定7 d，無(wú)需換藥，極大地減輕了患者的痛苦，并減少交叉感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生。③薄層皮片經(jīng)打孔后可有效促進(jìn)創(chuàng)面的引流，增加植皮的成活率。在臨床治療中，VSD 結(jié)合薄層皮片打孔移植技術(shù)的注意事項(xiàng)：①缺損創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底；②術(shù)后維持VSD 負(fù)壓引流管的通暢，定時(shí)沖管，防止凝血阻塞，保證使用效果；③斷層皮片切取時(shí)要完整，厚薄一致；④皮片打孔按缺損面積選擇合適比例，均勻打孔，打孔后防止撕拉造成破損。⑤棉花加壓受力要均勻，彈力繃帶妥善進(jìn)行加壓包扎，防止松動(dòng)。本組中無(wú)1 例患者出現(xiàn)植皮壞死，尤其在后期隨訪(fǎng)中，患者的色素沉著輕，瘢痕無(wú)明顯攣縮，早期的康復(fù)介入使下肢的功能得到及時(shí)鍛煉，術(shù)后效果滿(mǎn)意。

綜上所述，VSD 技術(shù)結(jié)合自體薄層皮片打孔移植治療下肢大面積皮膚軟組織缺損能有效吸收創(chuàng)面的壞死物和炎癥分泌物，改善創(chuàng)面的局部微循環(huán)，消除創(chuàng)面的水腫，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，控制感染，縮短病程，減少患者的痛苦，提高植皮的成活率[7,8]。但是本次研究還有一些局限性，臨床樣本少，且為回顧性研究，缺乏對(duì)照，因此更精確的結(jié)論有待于進(jìn)一步研究論證。